經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用

陳惠康

【摘要】 目的 探討經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的安全性和可行性。方法 回顧分析30例行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料， 觀察手術效果。結果 30例患者中， 28例順利完成單孔手術， 2例因膽囊周圍炎癥、膽囊三角解剖困難改為兩孔法膽囊切除術。全組患者術后3～5 d出院， 無術后出血、膽漏、膽管損傷、切口感染、臍疝等并發癥， 患者臍部手術瘢痕隱蔽， 不易察覺。結論 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術可安全進行， 切口美容效果滿意。

【關鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術；經臍；單孔

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.30.007

Clnical application of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy CHEN Hui-kang. Department of General Surgery， Jiangsu Province Changshu City Second Peoples Hospital， Changshu 215500， China

【Abstract】 Objective To investigate the safety and feasibility of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy. Methods The clinical data of 30 patients undergoing transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy was retrospectively analyzed， and the surgical effect was observed. Results Among 30 patients， 28 cases successfully completed single-port surgery， and 2 cases were changed to two-port cholecystectomy because of the inflammation around the gallbladder and difficult dissection of gallbladder triangle. All patients were discharged in postoperative 3～5 d， no postoperative bleeding， bile leakage， bile duct injury， incision infection， umbilical hernia and other complications occurred. The umbilical surgical scar in was hidden and difficult to find. Conclusion Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy is safe with satisfactory incision cosmetic effect.

【Key words】 Laparoscope； Cholecystectomy； Transumbilical； Single-port

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy， LC）目前已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”， 外科醫生為更好地提高美容效果， 在腹腔鏡膽囊切除術的基礎上出現了經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術， 國內張忠濤等[1]2008年報告了此術式。但其操作難度較大， 術者需有豐富的腹腔鏡膽囊切除術經驗[2]。本科在熟練掌握三孔法腹腔鏡膽囊切除手術的基礎上， 于2011年5月～2012年5月對30例膽囊結石或膽囊息肉的患者施行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術， 療效滿意， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組30例行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術患者均為2011年5月～2012年5月收治， 男7例， 女23例， 年齡18～71歲， 平均年齡43歲， 病史1個月～15年。慢性膽囊炎膽囊結石27例， 膽囊息肉3例。

1. 2 手術方法 均采用全身麻醉， 臍部采用臍下緣橫弧型切口， 一口多孔法：先在臍下緣作一約1.5 cm切口， 常規建立二氧化碳氣腹， 置入10 mm trocar， 放入10 mm 30°腹腔鏡， 大致觀察膽囊底部及周圍情況， 估計能行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術后， 將切口向兩邊弧形延長， 左右兩邊延長后使切口呈“U”形， 長度在3.0 cm左右， 在切口兩端分別置入5 mm trocar， 各trocar間有2～5 mm左右的深筋膜間隔， 具有封閉作用防止漏氣。置入腹腔鏡器械， 術者左手將膽囊壺腹部抓起并稍向患者的頭側牽拉， 暴露出膽囊三角， 看見膽總管走向后， 近膽囊頸管處用電鉤鉤開膽囊頸管處漿膜， 后用分離鉗分離將膽囊管及膽囊動脈分離暴露， 看清膽囊管、膽總管、肝總管走向后， 切口右側5 mm trocar換成10 mm trocar， 用Hem-O-lock夾閉膽囊管并剪斷， 再夾閉膽囊動脈遠端電凝鉤處理， 然后將膽囊從膽囊床剝離， 將膽囊裝入膽囊袋， 從切口右側trocar中取出， 必要時切口向中間擴大取出膽囊， 逐層縫合局部切口， 皮膚皮內可吸收線縫合， 并重建臍部形態。

2 結果

30例患者中， 28例順利完成經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術， 手術時間30～180 min， 平均手術時間62 min；2例因膽囊周圍炎癥、膽囊三角解剖困難改為兩孔法膽囊切除術。全組患者均未放置腹腔引流管， 術中膽囊均未破裂， 術后第1天恢復半流質飲食， 術后3～5 d出院， 術后切口疼痛輕， 均未使用止痛劑， 無術后出血、膽漏、膽管損傷、切口感染、臍疝等并發癥， 患者臍部手術瘢痕隱蔽， 不易察覺。endprint

3 討論

隨著腹腔鏡技術的進一步發展和相關器械設備的研發， 外科醫生在減少手術創傷完成手術的同時， 追求更佳的美容效果， 臍部是人體的天然瘢痕， 臍部切口愈合后， 由于手術瘢痕可被臍孔皺襞遮蓋， 所以患者體表無明顯可見手術瘢痕[3-7]， 從而實現最佳的美容效果， 因此嘗試成功開展了經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術， 但其與傳統腹腔鏡膽囊切除術相比， 操作難度明顯增加， 作者開展了此種手術后感受是需要有嫻熟的常規腹腔鏡手術的醫生操作， 并需要有一個熟悉并逐漸適應的過程。初期選擇合適的病例很重要， 作者選擇膽囊良性病變， 近期無急性發作、無上腹部手術史者。

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡及手術器械均在臍部， 幾乎平行， 腹腔內操作器械之間、器械與腹腔鏡之間相互碰撞、干擾， 產生“筷子效應”， 難以形成操作三角， 不利于手術操作， 同時操作器械與常規腹腔鏡手術相比， 器械進入腹腔較長， 腹腔外部分較短， 術者方向感差， 造成操作力度及精準度降低， 另外腹腔外因為穿刺套管尾部膨大部分之間， 器械手柄與穿刺管之間， 與腹腔鏡垂直的光纖與器械之間均可引起外部沖突而影響手術操作， 作者采取以下方法克服上述困難：①5 mm trocar可采用一次性帶螺紋的塑料trocar， 尾部膨大較小。②調節trocar深度， 使trocar膨大部分不在一個平面上。③切口右側先用5 mm trocar， 可減少碰撞， 待膽囊管、膽囊動脈分離清楚后， 需夾閉時再換用10 mm trocar。④必要時采用加長的電凝鉤、抓鉗及分離鉗， 減少器械在外部的碰撞， 同時， 增加了腹腔外器械的長度， 利于術者操作。⑤選擇性采用電子腹腔鏡、因其沒有垂直于腹腔鏡的光纖， 從而避免了光纖與外部器械的碰撞， 感覺操作明顯較常規腹腔鏡靈活。⑥助手轉換30°腹腔鏡的角度， 手術者調整器械方向， 兩者巧妙配合， 調整出某個很小的夠用、可操作的空間進行操作， 直到完成膽囊切除[8-10]。

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術時， 腹腔鏡與操作器械基本平行， 因此暴露角度較小， 用鈦夾或可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動脈時， 有時難以判斷是否夾閉完全， 作者的體會是， 膽囊管盡可能做到骨骼化， 特別是膽囊管偏粗時， 有利于夾閉。另外常規采用Hem-O-lock夾閉， 因為通過調整30°腹腔鏡的角度， 往往可以看到Hem-O-lock閉合一端的小彎鉤已超過需夾閉的膽囊管或膽囊動脈， 能確定完全夾閉。而普通鈦夾和可吸收夾閉合處無小外鉤， 加上角度有限， 不易觀察到是否能完全夾閉。

取出膽囊時若出現膽囊破裂， 會污染切口和腹腔， 如果結石落入腹腔， 特別是多發小結石， 遇到腸蠕動時， 尋找結石很困難， 容易引起結石殘留， 因此作者常規采用膽囊袋取出膽囊， 未發生上述情況。

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術有時操作很困難， 手術時間偏長， 容易引起手術者急躁、心煩心理， 從而容易引起副損傷。因此要求手術者需要有很大的耐心和責任心， 要有“螞蟻啃骨頭”的精神， 本組有1例患者經過180 min手術， 完成經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術。但確實手術困難者， 如為了追求手術方式而勉強操作， 容易引起副損傷， 如果損傷肝總管或膽總管， 將給患者造成“災難性”傷害。因此， 手術者應把患者的安全放在首位， 必要時應該及時果斷采用常規腹腔鏡膽囊切除術或中轉開腹， 本組有2例因手術困難， 及時改為兩孔法腹腔鏡膽囊切除術完成手術。

總之， 選擇合適的病例， 手術者和助手密切、巧妙的配合， 行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術是安全可行的， 美容效果明顯。相信隨著經臍單孔腹腔鏡手術器械的不斷改進， 手術操作技術的不斷提高， 其手術難度將逐漸降低， 手術適應證可適當放寬， 該術式會有更大的推廣價值。

參考文獻

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[收稿日期：2017-05-25]endprint