經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用

陳惠康

【摘要】 目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性和可行性。方法 回顧分析30例行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料， 觀察手術(shù)效果。結(jié)果 30例患者中， 28例順利完成單孔手術(shù)， 2例因膽囊周?chē)装Y、膽囊三角解剖困難改為兩孔法膽囊切除術(shù)。全組患者術(shù)后3～5 d出院， 無(wú)術(shù)后出血、膽漏、膽管損傷、切口感染、臍疝等并發(fā)癥， 患者臍部手術(shù)瘢痕隱蔽， 不易察覺(jué)。結(jié)論 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)可安全進(jìn)行， 切口美容效果滿(mǎn)意。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；經(jīng)臍；單孔

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.30.007

Clnical application of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy CHEN Hui-kang. Department of General Surgery， Jiangsu Province Changshu City Second Peoples Hospital， Changshu 215500， China

【Abstract】 Objective To investigate the safety and feasibility of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy. Methods The clinical data of 30 patients undergoing transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy was retrospectively analyzed， and the surgical effect was observed. Results Among 30 patients， 28 cases successfully completed single-port surgery， and 2 cases were changed to two-port cholecystectomy because of the inflammation around the gallbladder and difficult dissection of gallbladder triangle. All patients were discharged in postoperative 3～5 d， no postoperative bleeding， bile leakage， bile duct injury， incision infection， umbilical hernia and other complications occurred. The umbilical surgical scar in was hidden and difficult to find. Conclusion Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy is safe with satisfactory incision cosmetic effect.

【Key words】 Laparoscope； Cholecystectomy； Transumbilical； Single-port

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy， LC）目前已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 外科醫(yī)生為更好地提高美容效果， 在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 國(guó)內(nèi)張忠濤等[1]2008年報(bào)告了此術(shù)式。但其操作難度較大， 術(shù)者需有豐富的腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)[2]。本科在熟練掌握三孔法腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的基礎(chǔ)上， 于2011年5月～2012年5月對(duì)30例膽囊結(jié)石或膽囊息肉的患者施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 療效滿(mǎn)意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組30例行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者均為2011年5月～2012年5月收治， 男7例， 女23例， 年齡18～71歲， 平均年齡43歲， 病史1個(gè)月～15年。慢性膽囊炎膽囊結(jié)石27例， 膽囊息肉3例。

1. 2 手術(shù)方法 均采用全身麻醉， 臍部采用臍下緣橫弧型切口， 一口多孔法：先在臍下緣作一約1.5 cm切口， 常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧梗?置入10 mm trocar， 放入10 mm 30°腹腔鏡， 大致觀察膽囊底部及周?chē)闆r， 估計(jì)能行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)后， 將切口向兩邊弧形延長(zhǎng)， 左右兩邊延長(zhǎng)后使切口呈“U”形， 長(zhǎng)度在3.0 cm左右， 在切口兩端分別置入5 mm trocar， 各trocar間有2～5 mm左右的深筋膜間隔， 具有封閉作用防止漏氣。置入腹腔鏡器械， 術(shù)者左手將膽囊壺腹部抓起并稍向患者的頭側(cè)牽拉， 暴露出膽囊三角， 看見(jiàn)膽總管走向后， 近膽囊頸管處用電鉤鉤開(kāi)膽囊頸管處漿膜， 后用分離鉗分離將膽囊管及膽囊動(dòng)脈分離暴露， 看清膽囊管、膽總管、肝總管走向后， 切口右側(cè)5 mm trocar換成10 mm trocar， 用Hem-O-lock夾閉膽囊管并剪斷， 再夾閉膽囊動(dòng)脈遠(yuǎn)端電凝鉤處理， 然后將膽囊從膽囊床剝離， 將膽囊裝入膽囊袋， 從切口右側(cè)trocar中取出， 必要時(shí)切口向中間擴(kuò)大取出膽囊， 逐層縫合局部切口， 皮膚皮內(nèi)可吸收線(xiàn)縫合， 并重建臍部形態(tài)。

2 結(jié)果

30例患者中， 28例順利完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 手術(shù)時(shí)間30～180 min， 平均手術(shù)時(shí)間62 min；2例因膽囊周?chē)装Y、膽囊三角解剖困難改為兩孔法膽囊切除術(shù)。全組患者均未放置腹腔引流管， 術(shù)中膽囊均未破裂， 術(shù)后第1天恢復(fù)半流質(zhì)飲食， 術(shù)后3～5 d出院， 術(shù)后切口疼痛輕， 均未使用止痛劑， 無(wú)術(shù)后出血、膽漏、膽管損傷、切口感染、臍疝等并發(fā)癥， 患者臍部手術(shù)瘢痕隱蔽， 不易察覺(jué)。endprint

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和相關(guān)器械設(shè)備的研發(fā)， 外科醫(yī)生在減少手術(shù)創(chuàng)傷完成手術(shù)的同時(shí)， 追求更佳的美容效果， 臍部是人體的天然瘢痕， 臍部切口愈合后， 由于手術(shù)瘢痕可被臍孔皺襞遮蓋， 所以患者體表無(wú)明顯可見(jiàn)手術(shù)瘢痕[3-7]， 從而實(shí)現(xiàn)最佳的美容效果， 因此嘗試成功開(kāi)展了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 但其與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比， 操作難度明顯增加， 作者開(kāi)展了此種手術(shù)后感受是需要有嫻熟的常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生操作， 并需要有一個(gè)熟悉并逐漸適應(yīng)的過(guò)程。初期選擇合適的病例很重要， 作者選擇膽囊良性病變， 近期無(wú)急性發(fā)作、無(wú)上腹部手術(shù)史者。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡及手術(shù)器械均在臍部， 幾乎平行， 腹腔內(nèi)操作器械之間、器械與腹腔鏡之間相互碰撞、干擾， 產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”， 難以形成操作三角， 不利于手術(shù)操作， 同時(shí)操作器械與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比， 器械進(jìn)入腹腔較長(zhǎng)， 腹腔外部分較短， 術(shù)者方向感差， 造成操作力度及精準(zhǔn)度降低， 另外腹腔外因?yàn)榇┐烫坠芪膊颗虼蟛糠种g， 器械手柄與穿刺管之間， 與腹腔鏡垂直的光纖與器械之間均可引起外部沖突而影響手術(shù)操作， 作者采取以下方法克服上述困難：①5 mm trocar可采用一次性帶螺紋的塑料trocar， 尾部膨大較小。②調(diào)節(jié)trocar深度， 使trocar膨大部分不在一個(gè)平面上。③切口右側(cè)先用5 mm trocar， 可減少碰撞， 待膽囊管、膽囊動(dòng)脈分離清楚后， 需夾閉時(shí)再換用10 mm trocar。④必要時(shí)采用加長(zhǎng)的電凝鉤、抓鉗及分離鉗， 減少器械在外部的碰撞， 同時(shí)， 增加了腹腔外器械的長(zhǎng)度， 利于術(shù)者操作。⑤選擇性采用電子腹腔鏡、因其沒(méi)有垂直于腹腔鏡的光纖， 從而避免了光纖與外部器械的碰撞， 感覺(jué)操作明顯較常規(guī)腹腔鏡靈活。⑥助手轉(zhuǎn)換30°腹腔鏡的角度， 手術(shù)者調(diào)整器械方向， 兩者巧妙配合， 調(diào)整出某個(gè)很小的夠用、可操作的空間進(jìn)行操作， 直到完成膽囊切除[8-10]。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)， 腹腔鏡與操作器械基本平行， 因此暴露角度較小， 用鈦夾或可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈時(shí)， 有時(shí)難以判斷是否夾閉完全， 作者的體會(huì)是， 膽囊管盡可能做到骨骼化， 特別是膽囊管偏粗時(shí)， 有利于夾閉。另外常規(guī)采用Hem-O-lock夾閉， 因?yàn)橥ㄟ^(guò)調(diào)整30°腹腔鏡的角度， 往往可以看到Hem-O-lock閉合一端的小彎鉤已超過(guò)需夾閉的膽囊管或膽囊動(dòng)脈， 能確定完全夾閉。而普通鈦夾和可吸收夾閉合處無(wú)小外鉤， 加上角度有限， 不易觀察到是否能完全夾閉。

取出膽囊時(shí)若出現(xiàn)膽囊破裂， 會(huì)污染切口和腹腔， 如果結(jié)石落入腹腔， 特別是多發(fā)小結(jié)石， 遇到腸蠕動(dòng)時(shí)， 尋找結(jié)石很困難， 容易引起結(jié)石殘留， 因此作者常規(guī)采用膽囊袋取出膽囊， 未發(fā)生上述情況。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)有時(shí)操作很困難， 手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)， 容易引起手術(shù)者急躁、心煩心理， 從而容易引起副損傷。因此要求手術(shù)者需要有很大的耐心和責(zé)任心， 要有“螞蟻啃骨頭”的精神， 本組有1例患者經(jīng)過(guò)180 min手術(shù)， 完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。但確實(shí)手術(shù)困難者， 如為了追求手術(shù)方式而勉強(qiáng)操作， 容易引起副損傷， 如果損傷肝總管或膽總管， 將給患者造成“災(zāi)難性”傷害。因此， 手術(shù)者應(yīng)把患者的安全放在首位， 必要時(shí)應(yīng)該及時(shí)果斷采用常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹， 本組有2例因手術(shù)困難， 及時(shí)改為兩孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)完成手術(shù)。

總之， 選擇合適的病例， 手術(shù)者和助手密切、巧妙的配合， 行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的， 美容效果明顯。相信隨著經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)， 手術(shù)操作技術(shù)的不斷提高， 其手術(shù)難度將逐漸降低， 手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬， 該術(shù)式會(huì)有更大的推廣價(jià)值。

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[收稿日期：2017-05-25]endprint