經皮腎取石術在腎結石合并糖尿病患者治療中的運用分析

劉榕臻

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.12.033

[摘要] 目的 分析經皮腎取石術在腎結石合并糖尿病患者治療中的運用中的價值。 方法 2012年2月—2017年1月經皮腎取石術治療腎結石合并糖尿病患者34例，納入觀察組，與輸尿管鏡手術治療腎結石36例，納入對照組，進行療效、并發癥等指標對比。 結果 觀察組手術時間（45.5±10.0）min低于對照組（58.4±22.4）min，觀察組X線檢查時間、血紅蛋白損失量分別為（134.2±5.6）s、（12.4±7.4）g/L高于對照組（87.6±12.5）s、（2.9±2.1）g/L，差異有統計學意義（P<0.05），兩組臥床時間、住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組尋及結石、成功碎石、排盡結石率以及貧血發生率、并發癥合計發生率分別為100.0%、94.1%、94.1%、38.2%、58.8%高于對照組75.0%、72.2%、72.2%、2.8%、19.4%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后24 h平均血糖、術前血糖、血糖不穩定指數差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 經皮腎鏡碎石取石術治療腎結石合并糖尿病，相較于輸尿管鏡手術，可縮短手術時間、提高碎石取石效果，但會增加貧血發生風險。

[關鍵詞] 腎結石；糖尿病；經皮腎鏡取石術

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）06（b）-0033-03

腎結石是常見的泌尿系結石，不同地域發病率存在較大的差異，在我國兩廣地區是腎結石的高發地區。我國因飲食結構改變，人口老齡化，腎結石發病率逐年上升[1]。糖尿病是常見的代謝疾病，發生率約為10%～11%，腎結石合并糖尿病并不少見，糖尿病可并發糖尿病腎病，患者病發結石風險更高。糖尿病會增加手術患者感染發生風險，患者對手術質量管理提出了更高的要求。經皮腎鏡治療腎結石，對組織器官損傷小，患者術后恢復快，且可經原通道反復取石，其適合直徑在2 cm以上的復雜結石，但其相較于輸尿管鏡手術是否有明顯的優勢有待商榷。該次研究采用回顧性分析，評價2012年2月—2017年1月經皮腎取石術治療腎結石合并糖尿病患者34例，與輸尿管鏡手術治療腎結石36例，進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年2月—2017年1月經皮腎取石術治療腎結石合并糖尿病患者34例，納入觀察組，其中男20例、女14例，年齡（57.3±11.4）歲。結石直徑（25.3±2.4）mm。左側10例，右側24例。癥狀表現：疼痛28例、血尿7例、下尿路刺激癥狀18例。術前藥物輔助治療26例，家族結石病史9例。復雜結石11例。糖尿病均為2型糖尿病，病程（2.4±1.5）年。與輸尿管鏡手術治療腎結石36例，納入對照組，其中男20例、女16例，年齡（59.0±8.6）歲。結石直徑（25.4±2.6）mm。左側11例，右側25例。癥狀表現：疼痛31例、血尿8例、下尿路刺激癥狀20例。術前藥物輔助治療29例，家族結石病史11例。復雜結石12例。糖尿病均為2型糖尿病，病程（2.6±1.8）年。與納入標準：①經B超聲、靜脈尿路造影等進檢查診斷為腎結石；②未合并輸尿管結石；③未合并其他重大臟器疾病，可合并糖尿病腎病；④耐受較好；⑤合并糖尿病；⑥臨床資料完整。排除標準：①嚴重的器官功能不全，無法耐受手術；②凝血功能異常等禁忌證；③潛在的腎臟腫瘤患者；④特殊類型患者，如孤立腎。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用經經皮腎鏡取石術。全身氣管插管麻醉，截石位，經尿道置入膀胱鏡，檢查輸尿管開口，無異常插入6F輸尿管，退出膀胱鏡，造人工腎積水。俯臥位，墊高腹部，B超聲或X線引導下，11肋間或12肋下、肩胛下線至腋后線選擇穿刺點。18G穿刺針向腎盞穿刺，見尿液流出，引入導絲進入腎集合系統，退出穿刺針。12F筋膜擴張器沿導絲，擴張通道，11例患者采用微創通道，見尿液引出，退出筋膜擴張器，球囊注水加壓至20個大氣壓，套入4F鏡鞘至腎集合系統，去除球囊擴張器。置入腎鏡，采用EMS清石系統碎石、吸石，必要時配合氣壓彈碎石。確認無結石殘留后，留置輸尿管支架管，退鏡，留置22F腎盂造瘺管。

1.2.2 對照組 采用輸尿管鏡治療，全麻或硬膜外麻醉，經輸尿管硬鏡拔出之前輸尿管支架，患側置入斑馬導絲，沿導絲置入輸尿管鏡檢查，判斷輸尿管病變情況，若無異常留置導絲退鏡。在于組合式輸尿管鏡手術，沿導絲推送輸尿管導引鞘到輸尿管上段或腎盂，取出內芯，沿導絲經導引鞘置入輸尿管軟鏡達到腎盂，拔出導絲，尋找結石，找到結石，采用鈥激光碎石技術，據結石大小，設置激光參數，功率0.8～1.0 J/5～10 Hz，灌注沖洗管連接好等滲鹽水，調節流量、壓力，流速200～300 mL/min，及時給氧，調節灌注泵參數，經輸尿管導引鞘沖出結石，檢查腎內無結石殘留后，插入導絲至腎盂，直視下退鏡，留置16F導尿管。

1.3 觀察指標

兩組對象手術時間、X線檢查時間、血紅蛋白損失量、臥床時間、住院時間。手術成功率，尋及結石率，成功碎石率，結石取凈率，二期手術率，術后并發癥發生情況。血糖監測結果對比。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學計算，時間等計量指標服從正態分布采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，手術成功率，尋及結石率，成功碎石率等計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗進行組間比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術以及康復情況

觀察組手術時間低于對照組，觀察組X線檢查時間、血紅蛋白損失量高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組臥床時間、住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。endprint

2.2 療效指標對比

觀察組尋及結石、成功碎石、排盡結石率以及貧血發生率、并發癥合計發生率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 血糖控制情況

觀察組術后24 h平均血糖、術前血糖、血糖不穩定指數差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組術前血糖、術后24 h平均血糖、血糖不穩定指數對比（x±s）

3 討論

該次研究顯示經皮腎鏡治療腎結石相較于輸尿管鈥激光碎石取石術各有利弊，皮腎鏡手術時間明顯縮短，與此同時在取石、碎石方面有一定優勢，國內大樣本報道顯示，經皮腎鏡治療腎結石結石取凈率>90%，該組對象觀察組結石排盡率達到94.1%，明顯高于對照組72.2%。侯祺等[2]的一項薈萃分析顯示，與輸尿管軟鏡相比，經皮腎鏡手術結石清除率方面具有優勢，劉泓鍵等[3]的薈萃研究結果與候祺等的一致。可能原因為：①皮腎鏡手術，能夠處理復雜特別是直徑較大的結石，碎石的難度相對更小，直接在術中沖洗，而輸尿管鏡手術受限于腔道管徑，對于較大的結石、難取結石處理較困難；②皮腎鏡手術從操作上更為簡單，在成功建立通道后，器械操作更簡單，碎石、取石容易，而輸尿管鏡手術操作難度仍然較大，盡管采用組合式輸尿管鏡手術，手術時間也相對更長[4]。

當然需注意的是，經皮腎鏡手術也存在許多弊端：①創傷性可能更大，需要擴張通道，而輸尿管鏡手術經自然腔道手術，手術微創優勢更為明顯，觀察組血紅蛋白丟失率達到（12.4±7.4）g/L高于對照組（2.9±2.1）g/L，部分患者在術中可能會因為并脊柱側彎，導致出血無法得到有效控制，最終導致失血量大大增加，不得不進行超選擇性腎動脈栓塞術。②放射學檢查需求更多，研究中觀察組X線檢查時間（134.2±5.6）s、高于對照組（87.6±12.5）s（P<0.05），為提高穿刺、結石尋及以及碎石的效率，需要進行多次X線檢查，常規超聲因為透視能力不足，會增加術中并發癥、結石殘留風險。超聲聯合X線可發揮X線穿透能力強、超聲無放射性傷害的優勢，準確定位結石，降低并發癥的發生風險。③適應證廣，腎積水常伴有梗阻，輸尿管條件差，輸尿管鏡治療失敗風險較高。

經皮腎鏡治療腎結石合并腎結石，需要重視以下幾點：①選擇合適的手術適應證，少部分患者殘留結石腎蓋相平行的腎盞里，腎鏡無法到達，無法治愈；②選擇合適的通道，陳富昌等[5]的一項薈萃分析顯示，兩種通道針對鹿角型腎結石的清除率差異無統計學意義（P>0.05），標準通道手術時間更短，傳統通道對腎實質損傷較嚴重，合理的使用筋膜擴張、金屬擴張、高壓球囊擴張等技術進行擴張，根據患者經濟狀況選擇合適擴張技術；③重視術中的體位管理，徐世田等薈萃分析對比了仰臥位、俯臥位在經皮腎鏡取石中的效果，結果顯示，相較于俯臥位，仰臥位平均手術時間縮短24.76 min（95%CI-39.35～-10.17，P=0.009），可嘗試采用仰臥位手術，不會增加平均住院時間、出血量、發熱率、結石外滲率、尿外滲風險[6]。④合理的使用B超聲、X線引導。⑤重視術前評估、術前準備[7]；⑤合理應用術后沖洗、負壓引流等輔助技術，有助于保護腎功能[8]。

綜上所述，經皮腎鏡取石術治療腎結石合并糖尿病，可縮短手術時間、提高碎石取石效果，但會增加貧血發生風險。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會泌尿外科學分會.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].5版.北京：人民衛生出版社，2014：1，56，114.

[2] 侯祺，黃文濤，李茂胤，等.微通道經皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療腎結石有效性和安全性的分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2015，9（3）：189-194.

[3] 劉泓鍵，賀煒，奉友剛，等.經皮腎鏡碎石術與輸尿管軟鏡碎石術治療小于2 cm腎結石的Meta分析[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2015，9（21）：3946-3950.

[4] 賴德輝，李遜，何永忠，等.經皮腎鏡取石術和輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石（>2 cm）并發癥的分析[J].現代泌尿外科雜志，2016，21（4）：283-286.

[5] 陳富昌，李繼清，劉剛，等.微通道與標準通道經皮腎鏡取石術治療腎結石的系統評價[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2014， 8（5）：344-346.

[6] 徐世田，王家武，張成瑤，等.系統評價仰臥位與俯臥位在經皮腎鏡取石術中的應用[J].重慶醫學，2012，41（3）：216-219.

[7] 潘俊，桂澤紅，王昭輝，等.S.T.O.N.E腎結石評分系統預測經皮腎鏡取石術后結石殘留的臨床研究及改良[J].臨床泌尿外科雜志，2016，31（5）：448-450.

[8] 劉巒松，王民增.經皮腎鏡取石術聯合負壓吸引法選擇性一期治療結石性膿腎[J].西部醫學，2014，26（2）：216-218.

（收稿日期：2017-03-28）endprint