改進PICC拔管方法后的應用

王玉梅　劉方波

【關鍵詞】 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導管；拔管；并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.30.110

撤除經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導管（PICC）看起來是很簡單的操作， 但存在風險， 除了必須把拔管風險告知患者及家屬做到知情同意， 還要警惕導管斷裂體內、空氣栓塞和血栓脫落等并發(fā)癥發(fā)生， 同時做好必要防范和急救措施。如何更好地安全拔除導管把患者傷害降至最低， 也是臨床護理工作一直在探討的。本院自2015年1月～2016年5月以來， 采取改進 PICC拔管的方法， 取得了良好的效果， 現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2016年5月因乳腺癌在本院行肘部 PICC置管化療后拔管的患者32例， 全部為女性， 年齡30～72歲， 平均年齡45.6歲。所有患者均使用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式4Fr PICC導管。PICC留置時間最短140 d ， 最長206 d ， 平均留置時間172 d。

1. 2 方法 患者均采取改進 PICC拔管的方法撤管。具體

如下。

1. 2. 1 PICC的留置時間由醫(yī)囑決定， 由醫(yī)務人員（經(jīng)過專業(yè)培訓）按照醫(yī)療機構的規(guī)定與程序拔除。

1. 2. 2 在撕去貼膜后， 戴好無菌手套， 用棉棒輕輕拉出體內導管2～3 cm， 再常規(guī)以穿刺點進行局部皮膚消毒。

1. 2. 3 拔除PICC時應小心謹慎， 注意預防空氣栓塞的發(fā)生。一手用紗布覆蓋穿刺針眼周圍， 另一手平行靜脈方向， 捏住導管尾部， 沿直線向外拉， 5～10 cm/次。從穿刺點部位輕輕緩慢拔除導管， 用指壓法壓迫穿刺點直至不出血為止， 然后在穿刺部位覆蓋無菌敷料。

1. 2. 4 余下拔管操作步驟參照中華護理學會靜脈治療護理專業(yè)委員會制定[1]輸液治療操作實施細則實施。

2 結果

32例患者均安全拔除PICC， 導管尖端完整無缺損， 患者無不適。

3 討論

PICC適用于中長期靜脈輸液患者， 作為異物長期存在體內， 由于時間過長和靜脈壁粘附在一起， 加上患者機體免疫力下降， 對靜脈壁損傷的修復能力降低， 機械性損傷血管內膜、藥物的化學刺激致血管內皮增生、靜脈瓣炎癥、腫脹致靜脈管腔狹窄， 拔管時有阻力感 [2， 3]， 采用改進拔管方法可以減少拔管時的阻力感。

PICC穿刺時針以20～30°角進針， 穿刺成功后降低角度進針0.5 cm， 保持鋼針的位置， 向前推進穿刺鞘， 放松止血帶， 囑患者松拳， 左手中指按壓套管鞘尖端血管， 右手將針芯撤出， 送入導管。在成功置入導管后會發(fā)現(xiàn)穿刺時針尖進入皮下后， 在血管上方平行移動一段距離后方進入血管， 造成皮膚表面針眼與血管壁針眼不在同一個點上， 中間還有一段導管移行距離， 也就是一針皮下隧道法。一針皮下隧道法使皮膚處針眼和血管處針眼錯開， 相隔一段距離 ， 增加了管道滑動的摩擦力， 使管體不易在穿刺點內外滑動， 這種方法在PICC置管中的作用是顯而易見的。同樣PICC作為異物長期存在， 伴隨的是導管隧道感染的風險， 隧道感染是指穿刺點和導管通過皮下隧道出現(xiàn)觸痛、紅斑或硬結等感染癥狀沿導管插入方向延伸2 cm， 不伴有血流感染（BSI）[4， 5]，

再按照輸液治療操作實施細則實施拔管[6]。在撕去貼膜后， 戴好無菌手套， 再常規(guī)以穿刺點進行局部皮膚消毒， 消毒液干后， 一手用紗布覆蓋穿刺針眼周圍， 另一手平行靜脈方向， 捏住導管尾部， 沿直線向外拉， 5～10 cm/次。從穿刺點部位輕輕緩慢拔除導管， 用指壓法壓迫穿刺點直至不出血為止， 然后在穿刺部位覆蓋無菌敷料。用這種拔管方法拔管后也只能評估拔除導管完整性， 無法看到導管與皮膚緊密接觸處是否還有分泌物的殘存， 或者長期留置的導管上是否有被皮下組織包繞形成的聚酯纖維套， 因為聚酯纖維套一般在置管后需3～4周的時間導管被結締組織包裹固定形成， 這也是目前采用這種方法拔除PICC時存在的不

足[7， 8]。采用改進PICC拔管方法改進之處在于常規(guī)消毒之前將體內導管輕輕拉出2～3 cm， 不僅可以徹底的將導管與周圍皮膚分離， 還可以將存在導管上的聚酯纖維套帶出體外， 有利于穿刺針眼處的愈合。

PICC其穿刺點的分泌物性質可分為血性分泌物和非血性分泌物。血性分泌物多見于置管術后 1～2周以內。非血性分泌物有以下兩種：機械性無菌性炎性分泌物， 即PICC不斷刺激穿刺點的皮膚及血管黏膜所產(chǎn)生的分泌物；汗痂， 此種情形尤其是春夏兩季較為常見[9]。采用常規(guī)PICC維護只能徹底清除暴露在體外的分泌物， 但是在拔除導管撕去紗布敷料評估穿刺針眼處會發(fā)現(xiàn)， 特別是肘部置管患者在拔管后穿刺處會有以下情況：穿刺針眼處愈合或即將愈合， 針眼局部無異常；穿刺針眼處愈合或即將愈合， 能觸及沿PICC留置靜脈走向有1～2 cm血管硬化， 周圍皮膚發(fā)紅或色素沉著或皮下硬結；穿刺針眼處愈合慢， 或偶有皮下組織沿針眼處長出高出皮膚。當出現(xiàn)第三種情況時再次說明常規(guī)消毒只能徹底清除體外分泌物， 無法清除和判斷體內導管上是否有分泌物或聚酯纖維套的存在， 因此， 應該改進常規(guī)的PICC拔管方法。采用改進PICC拔管方法在常規(guī)消毒之前輕輕拉出體內導管不違反無菌原則的同時， 也不違反PICC維護的操作標準[10]。一般日常維護導管原則是置管時余留體外的固定值導管進入體內時常規(guī)拉出體外， 但脫出的導管不能再送入體內。而采用改進拔管方法拉出體內導管2～3 cm， 更可清楚將導管與皮膚上和皮膚下的分泌物全部或部分拉出體外， 減少隧道感染時對局部的刺激， 促進穿刺針眼處的愈合。

參考文獻

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[2] 郭麗娟， 王立， 任少林， 等. 預防PICC置管并發(fā)癥的護理方法.實用護理雜志， 2003， 19（7）：5.

[3] 張苑菁. PICC置管術后穿刺點分泌物的產(chǎn)生原因及處理探討.中國醫(yī)藥科學， 2011， 1（21）：130-131.

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[5] 陸麗華， 譚寶琴， 韋婷. 經(jīng)外周置入中心靜脈導管置管在新生兒重癥監(jiān)護室中的臨床應用與護理. 中國醫(yī)刊， 2015（6）：70-72.

[6] 魯林花， 孔月華， 徐海珍. 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管拔管困難的原因與護理對策. 解放軍護理雜志， 2015（6）：54-55.

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[8] 余娟， 楊麗麗. 腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管拔管困難原因分析及護理對策. 山西醫(yī)藥雜志， 2014（16）：1983-1985.

[9] 高丹丹. 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管拔管困難的原因與護理對策. 養(yǎng)生保健指南：醫(yī)藥研究， 2015（19）：70.

[10] 黃麗如， 陳柳， 熊軍義. PICC穿刺點非炎性滲液的原因分析與護理. 中國醫(yī)學創(chuàng)新， 2015， 12（29）：93-96.

[收稿日期：2017-07-27]endprint