結節性硬化癥患者皮質結節的MRI表現及表觀擴散系數值特征分析

劉 齋，賈立鐲，任慶云，何 麗

(河北醫科大學第一醫院放射科，河北 石家莊 050031)

·論著·

結節性硬化癥患者皮質結節的MRI表現及表觀擴散系數值特征分析

劉 齋，賈立鐲，任慶云，何 麗*

(河北醫科大學第一醫院放射科，河北 石家莊 050031)

目的觀察結節性硬化癥(tuberous sclerosis complex ,TSC)患者大腦皮質結節的MRI表現及表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient,ADC)值的特征。方法回顧性分析21例TSC患者的顱腦MRI表現，根據皮質結節MRI表現特點，將其分為典型皮質結節組及囊性皮質結節組，記錄各組皮質結節的結節數量并測量皮質結節的ADC值。結果21例患者均有皮質結節，其中典型皮質結節組9例，囊性皮質結節組12例。室管膜下結節MRI表現為T1WI序列呈等或稍高信號，T2WI序列呈稍低信號小結節狀影。囊性皮質結節組患者的皮質結節平均數量多于典型皮質結節組(P<0.05)，2組室管膜下結節的平均數量差異無統計學意義(P>0.05)。囊性皮質結節組結節的平均ADC值高于典型皮質結節組(P<0.05)。結論TSC患者皮質結節的MRI表現分為典型皮質結節及囊性皮質結節，囊性皮質結節組結節數量多于典型皮質結節組，囊性皮質結節的ADC值高于典型皮質結節。

結節性硬化癥；大腦皮質；磁共振成像

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.018

結節性硬化癥(tuberous sclerosis complex,TSC)是常染色體顯性遺傳的多系統疾病，可累及頭顱、心臟、皮膚、腎臟、肺、視網膜[1]；癲癇、智力障礙和面部血管纖維瘤是TSC的典型臨床表現。皮質結節是TSC患者常見的影像學表現，其大小、形態和位置不盡相同[1]。本研究收集21例TSC患者臨床及影像學資料，總結TSC皮質結節的MRI表現及表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient,ADC)值特點，旨在為TSC的診斷及治療提供科學依據。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 收集2010年6月—2016年2月我院經臨床和影像學診斷的21例TSC患者的影像資料，TSC患者均符合美國TSC聯盟制定的診斷標準[2]，滿足2項主要特征或1項主要特征加2項次要特征可以確定診斷。其中男性12例，女性9例，年齡2個月～27歲，中位年齡2歲。臨床表現為癲癇17例，發育遲緩3例，無癥狀1例。

1.2 檢查方法 所有患者均應用GE signa 1.5T Twinspeed MR掃描儀進行檢查，使用8通道頭頸聯合線圈。掃描序列包括軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI序列。年齡≤2歲兒童T1WI序列參數：TR 1 740 ms/TE 22 ms，FOV 20 cm×18 cm，矩陣288×192，激勵次數 2次；T2WI序列參數：TR 4 000 ms/TE 102 ms，FOV 20 cm×18 cm，矩陣320×288，激勵次數 2次； DWI采用平面回波成像(echo planar imaging，EPI)：FOV 20 cm×20 cm，TR 4 500 ms，TE 67 ms，b值為0和1 000；T2-FLAIR序列參數：TR 8 800 ms/TE 121 ms，FOV 20 cm×20 cm，矩陣288×192，激勵次數 2次。層厚5 mm，層間距1 mm。年齡>2歲兒童及成人掃描T1WI序列參數：TR1 760 ms/TE 21 ms，FOV 24 cm×18c m，矩陣320×256，激勵次數 2次；T2WI序列參數：TR 4 000 ms/TE 102 ms，FOV 24 cm×18 cm，矩陣288×192，激勵次數 2次；T2-FLAIR序列參數：TR 8 802 ms/TE 123 ms，FOV 24 cm×24 cm，矩陣288×192，激勵次數2次；DWI采用EPI：FOV 24 cm×24 cm，TR 4 500 ms，TE 65ms，b值為0和1 000。層厚6 mm，層間隔1 mm。

1.3 ADC值的測量 應用ADW4.4工作站后處理軟件將患者的DWI圖像進行處理生成ADC圖，感興趣區放置于結節的中心，對2組患者皮層結節進行測量，測量盡量避開鄰近腦溝；每個測量值重復測量3次，取其平均值作為該區域的ADC值。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。正態分布的計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；為非正態分布的計量資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

根據皮質結節MRI圖像的信號特點，將其分為典型皮質結節和囊性皮質結節，前者T1WI序列呈等信號或低信號，T2WI及FLAIR序列呈高信號，而囊性皮質結節T1WI序列呈低信號，T2WI序列呈高信號，FLAIR序列表現為中心低信號周圍高信號。根據21例患者頭顱MRI圖像中是否存在囊性皮質結節分為典型皮質結節組9例(圖1)和囊性皮質結節組12例(圖2)，囊性皮質結節MRI表現為囊性皮質結節與典型結節混合出現。21例TSC患者中有18例可見室管膜下結節，MRI表現為位于側腦室邊緣的小結節狀信號，T1WI序列呈等或稍高信號，T2WI序列呈稍低信號。

圖1FLAIR序列，軸位圖像，雙側額頂葉典型皮質結節病灶呈均勻高信號
Figure1LAIRimage，axialimageandFLAIRimageshowhomogeneouslyhyperintensesignaloftypicalcorticaltubersinbilateralfrontalandparietallobes

圖2FLAIR序列，軸位圖像，雙側額頂葉囊性皮質結節病灶呈中心低周圍高信號
Figure2FLAIRimage，axialimageandFLAIRimageshowhypointensesignalincentralregionsurroundedbyhyperintenserimofcyst-likecorticaltubersbilateralfrontalandparietallobes

囊性皮質結節組患者的皮質結節平均數量多于典型皮質結節組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組室管膜下結節的平均數量差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

典型皮質結節組9例患者測量了18個典型結節的ADC值，囊性皮質結節組12例患者測量了25個囊性結節的ADC值；囊性皮質結節組結節的平均ADC值高于典型皮質結節組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 典型皮質結節組與囊性皮質結節組結節數和室管膜下結節數比較Table 1 Comparison of the cortical tuber count and the subependymal nodule count in typical and cyst-like cortical tuber group (個)

組別 結節數ADC值典型皮質結節組181．18±0．11囊性皮質結節組251．85±0．34t 7．943P 0．000

3 討 論

TSC又稱Bournevile病，是一種常染色體顯性遺傳的神經皮膚綜合征，在出生時的發病率為1∶6 000～1∶12 000[3]，由2種不同的致病基因突變所致，TSC1基因定位于染色體9q34，其產物為錯構瘤蛋白,TSC2基因定位于染色體16p13，其產物為馬鈴薯蛋白,70%患者為自發性基因突變[4-5]，TSC患者中80%～85%可檢測到TSC1或TSC2基因突變，而15%～20%檢測不到基因突變，可能原因是患者體內TSC基因僅部分突變，另外部分的TSC基因正常[6-7]；散發病例多見，約2/3無陽性家族史。TSC最常受累的器官是腦組織，主要腦內病變包括皮質結節、室管膜下結節、室管膜下巨細胞星形細胞瘤及腦白質病變，常引起患者癲癇、發育遲緩等臨床表現；TSC典型臨床表現為“三聯征”，即顏面皮脂腺瘤、癲癇發作和智力低下，其中癲癇發作最為常見，約2/3患者發展成難治性癲癇[8]。張林妹等[9]報道TSC 患者各臟器出現癥狀的時間不同，最早出現的是心臟橫紋肌瘤，超聲可發現，79.0%因癲癇發作而就診。本研究以癲癇就診的患者占81.0%(17/21)，與其類似。

學者認為皮質結節是確定診斷中樞型TSC的特征，是癲癇發生的病理基礎[10]。皮質結節顯微鏡下顯示異常的輕-重度皮質分層結構紊亂，6層結構消失，組成皮質結節的特征細胞為巨細胞和形態異常神經元；前者呈氣球樣細胞，胞質嗜酸性呈毛玻璃樣，胞質豐富，其內無尼氏體，核仁明顯，偶見核內包涵體；后者細胞形態怪異，細胞大小與極向異常，有粗的尼氏體，細胞核大呈泡狀，有顯著核仁，核膜厚；在結節中的神經元是不成熟的，或者是在發育上靜止的細胞類型[10-11]。皮質結節MRI表現隨著年齡而變化，常見的為T1WI序列低信號，T2WI序列高信號，新生兒期結節呈T1WI呈高信號，而T2WI呈低信號，較大的嬰兒、兒童結節通常呈T1WI低信號或等信號，T2WI序列呈高信號，隨年齡增大結節逐漸轉變為T1WI低信號，T2WI高信號[12-13]。程華等[13]報道，10例年齡<6個月患兒皮質及皮質下結節94.0%T1WI序列呈高信號，75.2%T2WI序列呈低信號。本研究3例年齡<6個月患兒中，只有1例結節呈T1WI序列呈高信號，T2WI序列呈低信號，與文獻報不一致，可能與年齡<6個月的病例數量少有關。皮質結節好發于額葉，其次是頂葉、顳葉和枕葉[13]。本研究中皮質結節分布趨勢與文獻一致，額葉最多，其次為頂葉、顳葉、枕葉。

囊性結節可能是由于結節內發生了細胞退變，產生了鐵、鈣沉積，小的囊變及角質增生等的改變[12-14]。最近，Chu-Shore等[14]研究顯示，皮層囊性結節與TSC2基因突變有密切關系，癲癇表現更加嚴重。約有50%TSC患者有囊性結節，以嬰幼兒及兒童更為常見，文獻報道一組17例囊性皮質結節中，7歲及以下的兒童占82%,>7歲的兒童僅占18%[12]。本研究12囊性結節例中，9例為2歲及以下嬰幼兒，僅3例為>2歲的兒童及成人。囊性皮層結節的患者有更嚴重的MRI異常及臨床表現，皮質結節的數量是反映TSC患者神經病學嚴重程度的指標。本研究中囊性皮質結節組結節平均數量顯著多于典型皮質結節組。與文獻報道基本一致[1]。本研究還發現囊性結節組中皮質結節范圍相對較大，呈邊緣模糊的大片狀，而典型皮質結節組多為孤立結節。文獻報道囊性皮質結節占優勢的患者中67%并發室管膜下巨星形細胞瘤，可以導致腦積水、顱內壓增高甚至死亡[1]。本研究囊性皮質結節組中未發現并發室管膜下巨星形細胞瘤，可能與患者年齡偏小有關。有研究顯示囊性皮質結節并不是靜止不變的，在病例隨訪中囊性皮質結節的數量及大小均可以增加[14]。

檢查TSC患者標準的MRI序列包括SE-T1序列、FSET2WI及FLAIR序列，FLAIR序列使腦脊液的信號為零，產生重T2WI,對于發現皮層結節的敏感性優于常規T1WI及T2WI。典型的皮質結節在FLAIR序列呈高信號，囊性皮質結節在FLAIR 序列表現為中心呈圓形或橢圓形低信號，周圍有一圈高信號環繞[15-16]。由于FLAIR序列使組織對比度增加，可以更好地顯示皮層小結節，FLAIR序列發現皮層結節的數量高于常規T2WI序列[17-19]。

本研究中囊性皮質結節的ADC值顯著高于典型皮質結節組。Gallagher等[1]研究顯示,大腦內皮層結節的ADC值測量也能反映出病變的嚴重程度，ADC值增高代表游離水增加，很可能是由于細胞外間隙擴大及細胞成分的密度減低所致。ADC值高的結節與癲癇活動有密切關系，且與典型皮質結節比較，ADC值高的囊性皮質結節有更嚴重的癲癇發作類型[20]。

室管膜下結節MRI表現為位于側腦室邊緣的T1WI序列呈等或稍高信號，T2WI序列呈稍低信號小結節狀影[21]。本研究2組室管膜下結節的平均數量差異無統計學意義。程華等[13]報道皮質結節數量與室管膜下結節呈正相關。本研究結果與其不一致的原因可能與2組研究中年齡段分布不同以及2組研究中病例數較少有關。

總之，根據MRI影像表現TSC患者的皮質結節可分為典型皮質結節和囊性皮質結節，囊性皮質結節ADC值高于典型皮質結節，可用TSC患者的病理學改變解釋。提示ADC值某種程度上可以反映TSC的病理學改變，可以為臨床提供有用的診療資料。

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MRIfindingandADCmeasurementsofcorticaltubersinpatientswithtuberoussclerosiscomplex

LIU Zhai, JIA Li-zhuo, REN Qing-yun, HE Li*

(DepartmentofRadiology,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China)

]ObjectiveTo analyze MRI features and ADC values of cortical tubes in patients with tuberous sclerosis complex(TSC).MethodsThe MR images of 21 patients with TSC were reviewded retrospectively，typical and cyst-like cortical tubers types were identified based on the MRI signal intensity of cortical tube，all patients were divided into two groups corresponding to the tube type. The cortical tube counts were recorded.ADC values of cortical tube were measured.ResultsOf 21 patients with TSC, the group of typical cortical tuber was 9 cases, another group was 12 cases. Subependymal nodule appears as isointensity or hyperintensity on T1-weighted images and hypointensity on T2-weighted images. Mean cortical tuber count in cyst-like cortical tuber group was more than the count in typical cortical tuber group(P<0.05). There was no significant difference in the average number of subependymal nodules between the 2 groups(P>0.05). Mean ADC value of cyst-like cortical tuber group was higher than the value of typical cortical tuber group(P<0.05).ConclusionTypical cortical tubers and cyst-like cortical tubers were identified, mean tuber count in cyst-like cortical group was more than that in typical cortical tubers group, ADC values of cyst-like cortical tuber was higher than that in typical cortical tuber.

tuberous sclerosis； cerebral cortex； magnetic resonance imaging

2017-09-19；

2017-10-25

劉齋(1978-)，女，河北辛集人，河北醫科大學第一醫院副主任醫師，醫學學士，從事醫學影像診斷研究。

*通訊作者。E-mail:heli801104@163.com

R742.89

A

1007-3205(2017)11-1319-04

(本文編輯：趙麗潔)