改良微創經皮氣管切開術在基于國人BMI指數的不同體型腦損傷人群中的實用性與安全性研究

杜秀玉　王志明　趙會娟　張繼春　范胤璞　王麗麗　劉俊堂　曹藏柱　程月飛　劉少朋

【摘要】 目的：探討改良微創經皮切開技術在不同體型的腦損傷患者中應用的實用性及安全性；方法：回顧性分析2011年10月-2016年10月解放軍第二五一醫院神經外科575例行改良經皮氣管切開的病例，按照國人BMI指數分類標準，分為偏瘦及正常體型組（n=408）、超重及肥胖組（n=167），從兩組分別隨機抽取120例，形成A組和B組，比較A、B組之間的手術時間，早期及晚期的并發癥發生率。結果：B組手術準備時間長于A組，手術操作時間長于A組，但差異均無統計學意義（P>0.05）。在手術并發癥方面，兩組手術早、晚期并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均無手術相關死亡病例。結論：改良的經皮微創氣管切開技術可安全地用于不同體型的腦損傷患者，實用性強，值得進一步推廣。

【關鍵詞】 經皮氣管切開術； 體型； BMI指數； 安全性； 實用性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.007 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）22-0015-03

Practicability and Safety of Improved Micro-invasive Percutaneous Tracheostomy in Brain Injury Patients with Different Body Size Based on Chinese BMI Index/DU Xiu-yu，WANG Zhi-ming，ZHAO Hui-juan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（22）：15-17

【Abstract】 Objective：To explore whether improved micro-invasve percutaneous tracheostomy（MPT） for the brain injury patients with different body size is safety and practical.Method：A retrospective review of 575 patients underwent percutaneous tracheostomy from October 2011 to October 2016 was conducted.According to Chinese BMI index，these patients were divided into two groups.One group included patients with thin or normal body size（n=408），another included overweight and obese patients（n=167）.Then randomized sampling method was used for selecting 120 cases from the two groups respectively，named group A and B.To analysis acute and late complications and duration of MTP of the two groups.Result：The surgical preparation time of group B was longer than group A，the duration time of group A was shorter than group B，but there was no significant difference（P>0.05）.There were also no significant difference in acute and late complications of two groups（P>0.05）.No operation related death recorded.Conclusion：The improved micro-invasve percutaneous tracheostomy is a safety and practical procedure to be performed on brain injury patients with different body size，it is worth to be recommended.

【Key words】 Percutaneous tracheostomy； Body size； BMI index； Safety； Practicability

First-authors address：The Peoples Liberation Army，NO.251 Hospital，Zhangjiakou 075000，China.

經皮氣管切開技術自1985年報道應用以來，經過臨床醫生廣泛的應用及不斷的改良，其優越性不斷得以體現[1-2]。但是廣大的臨床醫師一般將此技術多用于普通或偏瘦體型的患者，用于超重或肥胖患者的報道較少，兩者間的隨機對照研究更是少見。本研究收集了2011年10月-2016年10月解放軍第二五一醫院神經外科575例行改良經皮氣管切開的病例資料，采用隨機對照的方法進行了研究，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

575例患者均行改良的經皮微創氣管切開術，按照國人BMI指數分類標準，分為偏瘦及正常體型組（n=408）、超重及肥胖組（n=167），從兩組分別隨機抽取120例，形成A組和B組。兩組患者性別、年齡及病因學因素等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），見表1。endprint

1.2 入組及體型分組標準

入組標準：（1）年齡>18周歲；（2）手術區域內無占位性病變及感染性病變；（3）無頸部發育畸形（非絕對標準）。

體型分類標準：根據參考文獻[3]《中國成人體質指數分類的推薦意見簡介》：中國成人身體質量指數（BMI）的正常范圍為18.5-23.9 kg/m2，≤18.5 kg/m2為偏瘦，24～28 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。

*指除了腦出血、腦外傷以外的腦腫瘤、動脈瘤、腦梗死等病例

1.3 方法

一般選平臥位，頸部伸直，使用美國PORTEX公司經皮氣管切開套件包，選擇穿刺點（一般定位在第1-3氣管軟骨環），以穿刺點為中心作1.0～1.5 cm切口，嚴格中線位置穿刺，針尖向劍突稍傾斜，一般不超過45°（與穿刺點垂線夾角），穿刺成功后置入導引導絲，拔出穿刺針沿導絲置入擴張鉗，皮下及氣管開口擴大至適當大小后置入氣管套管，固定套管。操作期間需要嚴密監測各項生命體征。

1.4 觀察指標

比較兩組手術操作時間（從切皮開始至置管結束）、手術準備時間（從開始擺放體位至切皮前）、并發癥。早期的并發癥定義為：出血（滲血大于2 h）、周圍組織損傷（如氣胸等）、氣道建立失敗、需要二次開放性手術等情況。晚期并發癥定義為：脫管、拔管出血、氣道狹窄、延遲愈合、氣管食管漏等。

1.5 統計學處理

數據采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術準備時間及手術操作時間比較

B組平均手術準備時間為（9.2±1.3）min，長于A組的（6.8±2.1）min，但差異無統計學意義（P>0.05）。B組平均手術操作時間為（4.3±0.9）min，略長于A組的（4.1±1.2）min，但差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組并發癥發生率比較

A組術后8例（6.67%）出現并發癥，滲血>2 h者6例，其中4例壓迫止血成功，2例經過局部給予止血藥物及縮血管藥物后無效，轉入手術室探查止血；1例因躁動嗆咳脫管后二次置管；1例出現氣胸行胸腔閉式引流。B組術后10例（8.33%）出現并發癥，1例術中出血較多解剖標志模糊轉為常規開放性手術；術后滲血大于2 h者6例，其中5例成功壓迫止血，1例持續滲血轉手術室探查并行常規開放性手術切開；2例因氣管套管長度不夠術后脫管至皮下導致血氧飽和度下降，更換長套管；1例75歲老年患者帶管2個月后拔管，3周后完全愈合。在手術并發癥方面，兩組手術早、晚期并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組均無手術相關死亡病例，見表2。兩組手術切口采用統一的標準（1～1.5 cm），因此不做對比。

3 討論

氣管切開術作為一項古老的外科技術在古印度的醫學書籍中最早可以追溯到公元前1500年[4]。1957年Shelden等[5]首次正式描述了氣管切開技術。1985年Ciaglia等[1]首次介紹經皮擴張氣管切開技術，當時Ciaglia等不推薦此技術在肥胖患者中使用，原因是肥胖患者頸部解剖不清晰。Mansharamani等[6]首先將PDT技術成功用于13例 MBI≥27的肥胖患者。后來Byhahn等[7]報道MBI≥27.5的肥胖患者使用PDT技術，并發癥概率高達43.8%。Heyrosa等[8]報道89例肥胖患者[（BMI=（42.4±10.7）kg/m2] PDT手術并發癥的出現率為6.5%，但是24.7%的患者實現手術室完成。在最新的危重患者使用氣管切開術的循證醫學指南中推薦使用經皮氣管切開術來替代傳統手術氣管切開術[9]。

在臨床工作中很多醫生都認為不同體型的人行經皮微創氣管切開的手術難度為：肥胖患者>普通患者>偏瘦患者，但是本組研究的統計結果從手術時間、術后并發癥等方面未見顯著性差異，筆者認為肥胖患者由于皮下脂肪的增加使得頸前的解剖標志不易觸及，因而定位困難。但是按照常規的定位方法，即胸骨上凹1橫指處與喉結連線中點為穿刺點，目前未見穿刺定位失敗的病例[2]。

手術方法改良之處：皮膚切口完成后不再進行皮下擴張，直接用穿刺針行氣管穿刺，穿刺后若有細微氣流或痰液噴出無需再次用注射器抽吸證實，直接放入導引導絲，放入后無需反復多次用配套擴張鞘擴張打開氣管前壁，而是直接用PROTEX公司配套的擴張鉗自切口左右旋轉至氣管前壁然后自穿刺點刺入，有落空感及氣體噴出后進行橫向適度擴張，然后一手固定導絲一手撤出擴張鉗并置入氣管套管，完全可以單人操作。經過改良后的手術操作時間較國內其他方法縮短[10-12]。

注意事項：（1）定位準確，穿刺點居中，這是避免神經及血管損傷的關鍵；（2）穿刺到位，否則容易將導絲送入皮下，無法置管，易損傷甲狀腺及周圍的神經血管；（3）穿刺針方向，垂直進針或向頭側傾斜會使得導絲走向頭端，出現置管困難；（4）皮下及氣管開口擴張太小會導致置管困難，建議根據所用的套管的直徑判斷擴張開口的大小。例如使用管徑為8 mm的套管，皮下軟組織擴開的橫徑應該大于8 mm才有可能順利置管[13]。

綜上所述，本研究結果提示經筆者改良的經皮微創氣管切開術在不同體型的患者中使用時手術時間、手術并發癥方面未見顯著差異，在肥胖患者中使用時規范操作，不會增加并發癥出現的概率。雖然該手術操作并不復雜，但是規范的培訓非常重要，嚴格掌握手術的適應證及操作要點減少不必要的損傷，減少并發癥的概率。大宗病例的隨機對照研究，可減少誤差及偏倚，可以更好地評價此技術的優缺點，也是進一步努力的方向。

參考文獻

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（收稿日期：2017-04-09）endprint