需要與腰椎間盤突出癥鑒別的疾病

呂國華

腰椎間盤突出癥為腰椎間盤的物質錯位超過正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經，導致腰部和/或下肢疼痛、無力、麻痹，或皮膚感覺異常。但臨床上有很多腰腿痛不一定都是由腰椎間盤突出癥引起。如果都按腰椎間盤突出癥治療可能得不到緩解。下面我們來談談有哪些可以引起腰腿痛的疾病需要與腰椎間盤突出癥相鑒別。

腰椎管狹窄癥

近半數腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥同時存在。單純的腰椎管狹窄癥最典型的癥狀是間歇性跛行，表現為步行一段較短的距離（通常為幾十至數百米）后，下肢出現酸痛、麻木、無力。蹲下或坐下休息后癥狀可以緩解，能繼續短距離行走，然后又再出現上述癥狀，但騎自行車和臥床時多無癥狀。而單純的腰椎間盤突出癥并沒有間歇性跛行的表現。進行體格檢查時，腰椎間盤突出癥患者可有患肢的感覺、運動、反射異常和直腿抬高試驗陽性，而腰椎管狹窄癥患肢的感覺、運動和反射往往無任何異常體征。單純腰椎間盤突出癥患者的CT和MRI檢查僅有腰椎間盤突出，而單純腰椎管狹窄癥影像學上可以沒有椎間盤突出，但有關節突關節增生、內聚，椎管容積變小，神經結構被擠壓等表現。

腰椎結核

腰椎結核早期一般只有腰部或臀部的脹痛，很少有下肢疼痛。部分病人在結核活動期可以出現午后低熱、盜汗、全身乏力、食欲不佳、精神不振等癥狀；而腰椎間盤突出癥無此癥狀，體格檢查時，腰部可有叩擊痛，并有肌肉痙攣、姿勢異常和運動受限。胸腰椎結核病人拾地上的物件時姿勢很特殊，不是彎腰去拾，而是屈髖、屈膝、挺腰下蹲，一手撐大腿，另一手去拾地上的東西，稱為拾物試驗陽性。如果結核冷膿腫進入椎管壓迫神經，可以出現肢體相應部位的疼痛、乏力和反射異常。X線和CT檢查可見椎體骨質破壞、死骨形成、椎間隙變窄、椎旁膿腫，MRI檢查時可見相應節段的椎體和椎間盤破壞、腰大肌冷膿腫形成，膿腫有時突入椎管內，壓迫神經結構，比較容易與腰椎間盤突出鑒別。由于腰椎結核最重要的治療方法是藥物治療，如果將其當作腰椎間盤突出癥治療，往往延誤了治療時機，導致結核控制不佳、脊柱破壞嚴重，給后期的治療帶來很大困難。

椎管內腫瘤

當腰椎管內出現腫瘤時，其臨床表現可以與腰椎間盤突出癥非常相似，極易發生誤診。兩者均可壓迫神經導致下肢放射痛、大小便控制失常、感覺與運動障礙。體格檢查有時可感覺異常的平面出現，但也可以表現為陰性。其鑒別診斷有賴于影像學檢查。腰椎管內腫瘤增強MRI檢查時，可見椎管內有信號異常的病灶，病灶可以局限在椎管內，也可以同時出現在椎管內、外，呈啞鈴狀。但應注意腰椎間盤突出時脫出的椎間盤髓核有時甚至可以進入椎管內，難以與椎管內腫瘤鑒別。由于椎管內腫瘤大多需要手術治療，如果誤診為椎間盤突出癥，可能耽誤治療時機，需引起重視。

腰部肌肉、筋膜炎

腰肌筋膜炎是發生在腰部軟組織的勞損性疾病，多由長期腰部用力、彎腰活動或腰部姿勢不良所致。主要表現于腰部和臀部上方疼痛，有時可出現向下肢放散。癥狀時輕時重，勞累時加重，休息后好轉，反復發作。病理機制為腰部筋膜的勞損、變性纖維化，產生條索狀硬結，壓迫末梢血管，使局部組織代謝發生障礙，組胺及激肽類物質積聚增高而出現疼痛。體查時叩擊和按壓腰部反而覺得舒服，有時在筋膜、肌肉的起始點有觸痛點，下肢體查沒有陽性體征。影像學檢查多正常。

急性腰扭傷

患者多有明顯的外傷史，表現為腰部一側或兩側不適或持續性劇痛，不能行走和翻身，咳嗽、呼吸等腹部用力活動疼痛加重等。一般無下肢放射痛，部分患者有下肢牽涉性痛。體查可見腰肌痙攣、活動受限，下肢體查多為陰性。影像學檢查無異常。

梨狀肌綜合征

大部分患者都有外傷史，如閃、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、負重行走及受涼等。梨狀肌損傷后，局部充血水腫或痙攣，反復損傷導致梨狀肌肥厚，壓迫穿出梨狀肌的坐骨神經而出現下肢疼痛、麻木。體查時，患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內收內旋動作，如坐骨神經有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張試驗陽性。梨狀肌綜合征患者通常直腿抬高試驗在60度內出現陽性，但超過60度時卻是陰性，這是因為抬腿時梨狀肌被拉長至緊張狀態，對坐骨神經的壓迫刺激加重而出現腿痛；但超過60度以后，梨狀肌不再被繼續拉長，疼痛反而減輕。腰椎間盤突出的直腿抬高試驗則無這種變化。梨狀肌綜合征患者的腰椎影像學檢查正常。

骨質疏松壓縮性骨折

多發生于老年患者，有輕度外傷或僅有腰部用力病史，有時甚至沒有相關病史，出現腰椎局部腫脹、疼痛，肌肉緊張、不能站立、翻身困難、運動障礙等表現。體查時一般伴有患處壓叩痛；如果骨折突入椎管，可伴有雙下肢乏力和感覺異常、大小便功能障礙等。X線檢查一般能確診，MRI檢查有助于鑒別骨折類型和神經壓迫程度。

腰椎椎體腫瘤

腰椎原發腫瘤或者身體其他部位的惡性腫瘤轉移至腰椎，可出現腰痛和下肢疼痛、乏力等表現。疼痛在夜間較為劇烈，轉移瘤有時可以查到原發部位的腫瘤。X線平片和CT可見椎體溶骨性破壞，MRI可見椎管內神經結構受腫瘤或壞死物質壓迫。

臀上皮神經卡壓癥

指臀上皮神經經過髂嵴骨纖維管處由各種原因造成卡壓或嵌頓等損傷而引起的疼痛。患者多有腰臀部外傷史，感受寒涼史。可有腰腿痛及下肢痛，但疼痛通常不過膝，以臀部及大腿后外側為主。部分患者可出現臀上區皮膚感覺障礙，彎腰受限，不能屈髖或直立，行走困難。體查壓痛點位于髂嵴中點下方4厘米，即臀上神經入臀點，位置固定，可有向臀下及大腿后方的放射感。腰部肌肉緊張、痙攣，腰部前屈受限，而棘突、椎旁無壓痛，下肢體查陰性。腰椎影像學檢查正常。

髖關節病變

髖關節病變可表現為腹股溝處疼痛，并向大腿或膝前內側放射，也可位于臀部及股骨大轉子周圍，并向大腿后外側放射，但疼痛一般不會過膝。腰部一般沒有癥狀，體查時髖關節活動障礙、“4”字癥陽性，腰椎無陽性體征。腰椎影像學檢查可無異常。endprint