病灶切除術聯合藥物治療子宮腺肌病的臨床分析

黃芳　李瓊珍　陳中文　歐麗紅　李玲

【摘要】 目的：比較單純子宮腺肌病病灶切除術與病灶切除術后聯合藥物（促性腺激素釋放激素激動劑及孕三烯酮）治療子宮腺肌病的臨床效果。方法：選取2013年5月-2016年1月本院收治的60例子宮腺肌病患者為研究對象，分為A、B和C組，每組20例。A組行病灶切除術后予肌注促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療；B組術后口服孕三烯酮治療；C組僅行單純病灶切除術。比較三組治療后的痛經程度、月經量情況、復發率及藥物副反應發生情況。結果：治療后，A、B組痛經緩解及消失率均高于C組，差異均有統計學意義（P<0.05），而A組與B組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，A、B兩組的月經減少率均低于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）；C組治療前后月經減少率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A組和B組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后2年內，A組復發率低于B、C組，差異均有統計學意義（P<0.05），B組和C組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：病灶切除手術后無論是否輔助藥物治療均能有效治療子宮腺肌病，術后輔助GnRH-a藥物治療能更有效控制臨床癥狀、減少疾病復發。對于經濟困難或不能耐受GnRH-a藥物不良反應者口服孕三烯酮是不錯的選擇，但需要注意肝功能的保護。

【關鍵詞】 子宮腺肌病； 病灶切除術； 促性腺激素釋放激素激動劑； 孕三烯酮

Clinical Anaiysis of Lesion Resection Surgery Combined with Medicine in Treatment of Uterine Adenomyoma/HUANG Fang，LI Qiong-zhen，CHEN Zhong-wen，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（27）：063-066

【Abstract】 Objective： To compare the clinical effects of combined resection of uterine adenomyosis with resection of lesion and combination of drugs（Gonadotropin Releasing Hormone Agonist and Gestrinone） on adenomyosis.Method： A total of 60 cases of uterine adenomyoma who had lesion resection surgery in our hospital from May 2013 to January 2016，they were divided into group A，B and C，20 cases in each group.Group A was treated with lesion resection surgery plus GnRH-a，group B was treated with lesion resection surgery plus oral gestrinone，group C was treated with lesion resection surgery alone.The degree of dysmenorrheal，menstrual quantity，recurrence rate and drug side effects of three groups were compared.Result：After treatment，the remission rate and disappearance rate of dysmenorrhea in group A and B were higher than those in group C，the differences were statistically significant（P<0.05），but there was no significant difference between the group A and group B（P>0.05）.After treatment，the menstruation reduction rate of group A and B were lower than those before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）；before and after treatment，the hypomenorrhea rate comparison of group C were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the group A and group B（P>0.05）.Within 2 years after treatment，the recurrence rate in group A was lower than those in group B and C，the differences were statistically significant（P<0.05），there was no significant difference between group B and group C（P>0.05）.Conclusion： Lesion resection surgery with or without adjuvant medical therapy can effectively treat uterine adenomyoma.Adjuvant GnRH-a therapy is more effective in controlling symptoms and reducing disease recurrence.For patients with economic problems or those who cant tolerate the side effects of GnRH-a drugs，oral gestrinone is a good choice，but we need to pay attention to the protection of liver function.endprint

【Key words】 Uterine adenomyoma； Lesion resection surgery； Gonadotropin-releasing hormone agonist； Gestrinone

First-authors address：The First Peoples Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing 526021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.27.018

子宮腺肌病近年來發病率有升高趨勢，治療亦呈多樣化趨勢[1]。子宮切除術一直被視為是治療子宮腺肌病的有效方法，但隨著人們對保留生育功能及保存器官完整愿望的增加，越來越多婦女要求保留子宮。早在20世紀90年代Wood等（1997、1998年）就有關于子宮腺肌病保守治療的研究，報道療效達50%以上。但子宮腺肌瘤因無包膜，與周圍組織界限不清，手術不能完全切除，存在殘留微小病灶繼續生長復發的可能，術后輔助藥物治療可達到清除或抑制殘存病灶，預防復發的作用。本研究收集60例行子宮腺肌病病灶切除術患者的臨床資料進行隨訪、比較和分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月-2016年1月在本院行子宮腺肌病病灶切除術并經術后病理檢查確診為子宮腺肌病的患者60例，其中有8例合并不孕。納入標準：年齡29～51歲，病程2個月～10余年，術前結合臨床癥狀、病史及陰道彩超進行診斷，宮頸薄層液基細胞學檢查排除宮頸病變，術后病理檢查確診為子宮腺肌病。排除標準：患者有激素類藥物使用史，合并嚴重全身疾病，肝腎功能異常。瘤體子宮（即子宮肌層內病灶彌漫，未形成局限性瘤體，子宮均勻性增大者）、合并卵巢巧克力囊腫及其他部位子宮內膜異位癥（即子宮外內膜異位病灶）的患者。根據治療方法不同分為A、B、C三組，各20例。三組年齡、初潮年齡、產次、手術方式、腺肌瘤大小與個數、痛經情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 A組行病灶切除術后予肌注GnRH-a（達菲林）治療，術后第一次月經來潮的第1～3天在腹部皮下注射GnRH-a（達菲林注射液）3.75 mg，每28天重復一次，共治療3～6個療程；B組術后口服孕三烯酮治療，術后第3天開始口服孕三烯酮，2.5 mg/次，2次/周，連用3～6個月；C組僅行單純病灶切除術。

1.3 觀察指標與評定標準 （1）比較治療前后三組痛經程度、月經量情況，并定期檢查陰道彩超觀察患者有無復發，藥物治療中觀察藥物副反應的發生情況。追蹤不孕患者術后的妊娠情況。（2）治療后隨診時間：術后3個月內每個月1次，隨后每3個月1次，共12～24個月。（3）痛經程度采用視覺模擬評分法（visual analog scales，VAS），分別記錄治療前后疼痛評分，疼痛消失：治療后疼痛評分降為0；緩解：評分較術前降低無論多少；無效或加重：評分與術前相同甚至高于術前[2]。（4）月經量及月經周期改變以患者使用術前統一品牌及型號的衛生巾并按統一標準更換的情況來評估手術前后月經的改變，通過記錄月經卡計算經期的長短，記錄術后經量減少及經期縮短的病例數。隨訪過程中痛經程度加重，月經量增加及復查B超提示子宮增大或再次出現病灶視為復發。（5）隨訪過程中出現閉經、潮熱、盜汗、患者肝功能損害等情況視為藥物副反應。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組痛經程度比較 治療后，A、B組痛經緩解及消失率均高于C組，差異均有統計學意義（P=0.011、0.046），而A組與B組比較，差異無統計學意義（P=0.598），見表2。

2.2 三組治療前后月經減少情況比較 治療后，A、B兩組的月經減少率均低于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）；C組治療前后月經減少率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 三組藥物不良反應發生情況比較 A、B組治療過程中均出現不同程度的閉經、點滴狀出血等情況，其中A組5例（25%）出現潮熱、多汗、失眠、情緒波動等癥狀，但無肝功能損害等情況，且停藥后上述癥狀均自行緩解。B組6例（30%）患者出現肝功能損害，口服護肝藥物治療后恢復正常。兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 三組復發情況比較 治療后2年內，A組有

1例（5%）復發，B組有7例（30%）復發、C組有9例（45%）復發，A組復發率低于B、C組，差異均有統計學意義（P=0.044、0.004），B組和C組比較，差異無統計學意義（P=0.748）。

2.5 不孕患者妊娠結局 術前合并不孕的8例患者中術后予GnRH-a治療后行IVF-ET術成功妊娠1例，有1例術后自然妊娠。

3 討論

3.1 子宮腺肌病病因 子宮腺肌病臨床多見于30～50歲的經產婦，近年來發病有年輕化趨勢，且發病率不斷上升，亦為不孕的常見原因。目前，該病的發病機制尚未完全清楚，可能與多次妊娠、子宮壁創傷和慢性子宮炎癥有關。有研究提出，子宮腺肌病的發病和高雌激素血癥、宮腔操作、多次妊娠與分娩等有密切聯系[3-4]。本研究中的患者大部分有人工流產史、剖宮產史或多次分娩史，論證了這一觀點，這可能與多次的宮腔操作造成子宮淺肌層、內膜受損，導致子宮基底層內膜向子宮基層侵入生長，最終形成子宮腺肌病。因此，臨床醫生應該對人流術、剖宮產術等操作指征嚴格控制，盡量減少不必要的宮腔操作，從而減少子宮腺肌病的發生。同時應該多向患者宣教，未計劃妊娠期間要做好避孕措施，減少人流或宮腔操作機會，進一步減少子宮腺肌病和不孕癥的發生幾率。endprint

3.2 子宮腺肌病的治療 子宮腺肌病的治療方法主要有手術治療和藥物治療兩種方法。因藥物治療具有療效不理想、副作用大、復發率高等缺點，手術治療成為首選方法。傳統的全子宮切除術雖然能夠治愈該病但卻不被年輕患者所接受，尤其是目前要求保留生育功能或保存器官完整的患者越來越多，對于此類患者較好的方法是保守性手術即子宮腺肌瘤病灶切除[5]。單純的病灶切除術可以大大縮小病灶的范圍及子宮的體積，從而達到緩解癥狀的目的，同時也可滿足需要保留子宮的患者的生理和心理的需求。但是由于病灶不能徹底被清除，存在繼續生長復發的危險，而術后輔助藥物治療具有抑制殘余病灶生長、預防復發的作用。近年來子宮腺肌病病灶切除術以及術后輔助藥物治療在臨床中的應用也越來越廣泛[6-7]。

GnRH-a為促性腺激素釋放激素激動劑[8-9]，可調節垂體分泌促性腺激素，連續使用可減少促性腺激素的分泌，從而導致卵巢激素水平的下降，病灶周圍炎癥反應減輕，血管形成減少甚至使腺肌病病灶萎縮、消失。文獻[10]研究發現，GnRH-a治療子宮腺肌病效果顯著，用藥期間子宮體積明顯減小，痛經癥狀得到改善[11]，但長期使用會引起低雌激素的相關不良反應，如骨質疏松、陰道干燥、潮熱、情緒暴躁等，從而限制了GnRH-a的長期使用，大多數患者在停藥6個月內癥狀復發。

孕三烯酮是19-去甲睪酮的衍生物，可抑制垂體促性腺激素的分泌，具有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效應，通過多個途徑促進子宮內膜腺體萎縮、退化，從而抑制殘存的病灶生長、復發，達到治療子宮腺肌病的目的。但長期服用孕三烯酮可能會出現相應的副反應，如肝功能損害、脂代謝紊亂、體重增加、不規則出血等，因此服藥期間需定期監測肝功能等指標，必要時需護肝治療，且停藥后復發的可能性較大。

文獻[12-13]研究表明，病灶切除術后無論是否輔助藥物治療均能有效治療子宮腺肌病，術后輔助GnRH-a藥物治療能更有效控制臨床癥狀、減少疾病復發，對于經濟困難或不能耐受GnRH-a藥物不良反應者口服避孕藥物是不錯的選擇。也有文獻報道病灶切除術后聯合孕三烯酮、米非司酮治療子宮腺肌病取得一定的臨床療效[14-16]。文獻[17-19]研究表明，病灶剔除聯合宮內放置曼月樂或配合皮下埋植炔諾酮治療子宮腺肌病有一定的臨床價值。本研究結果顯示，經子宮腺肌病病灶切除術治療后，三組患者的痛經程度均有所減輕，月經量亦較前減少，提示手術治療是有效的。同時術后輔助藥物治療的兩組癥狀緩解較無藥物治療組癥狀緩解更明顯（P<0.05），且復發率亦有所降低（P<0.05），提示病灶切除術后聯合藥物治療對患者臨床癥狀的緩解和延長復發時間更有幫助。其中GnRH-a組治療效果最顯著，復發率低于后兩組，但副作用亦較明顯，且價格昂貴，患者很難堅持使用。孕三烯酮組改善患者痛經及月經量多的效果亦比單純手術治療效果好，且與GnRH-a組無明顯差異，但復發率無明顯改善。但孕三烯酮相對副作用少，且價格適中，每周只需服藥兩次，大部分患者容易接受。因此對于經濟困難和不能耐受GnRH-a副作用的患者孕三烯酮是不錯的選擇，但服藥期間需要注意肝功能的保護，必要時可加用護肝藥物治療。

另外，本研究中8例合并不孕的子宮腺肌病患者術后有1例自然受孕，1例通過GnRH-a治療后行輔助生殖技術受孕成功，因樣本量小無法進行統計學分析。但文獻[20]研究表明，病灶切除術后聯合GnRH-a治療患者與單純病灶切除術患者1年復發率、治療前合并不孕癥者1年妊娠率比較，差異均有統計學意義（P<0.05），說明病灶切除術后聯合GnRH-a治療方法對疾病復發有良好的抑制效果，同時還可促使不孕癥患者體內激素水平得到適當調整，提高其妊娠可能性。

本研究隨訪12～24個月，由于子宮腺肌病隨著術后時間延長復發率將增高。而患者術后治療方式選擇是在知情同意的情況下，患者根據自己的意愿以及經濟條件決定，所以選擇性偏倚是不可避免的，有待更多大樣本、多中心的前瞻性研究進一步探討。

綜上所述，子宮腺肌病病灶切除手術是一種治療子宮腺肌病的有效手段，但應根據患者的情況慎重采用。本研究表明病灶切除手術后無論是否輔助藥物治療均能有效治療子宮腺肌病，術后輔助GnRH-a藥物治療能更有效地控制臨床癥狀、減少疾病復發，但對于經濟困難或不能耐受GnRH-a藥物不良反應者口服孕三烯酮也是不錯的選擇。

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（收稿日期：2017-07-19） （本文編輯：鄧朝陽）endprint