分期行腹腔鏡手術治療闌尾周圍膿腫的研究

肖建東　鄭清盛　王守銘

【摘要】 目的：探討分期行腹腔鏡手術治療闌尾周圍膿腫的效果。方法：將2014年6月-2016年6月本院收治的120例闌尾周圍膿腫的患者采用隨機數字表法分為Ⅰ期組和Ⅱ期組，每組60例。Ⅰ期組實行急診手術治療，Ⅱ期組先予抗感染等保守治療，待3個月后返院實行腹腔鏡闌尾切除術，比較兩組術后首次排氣時間、總住院天數、手術時間、術后并發癥發生率及住院治療總費用。結果：Ⅰ期組患者手術時間長于Ⅱ期組，總住院天數及住院費用均少于Ⅱ期組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組術后首次排氣時間及術后并發癥比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：Ⅰ期行腹腔鏡闌尾切除術的患者較Ⅱ期費用更低廉，住院時間更短，同時并不增加手術治療的風險性，可以取得顯著的治療效益，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 闌尾周圍膿腫； 腹腔鏡手術； 術后并發癥

The Research of Staging Laparoscpic Surgery Treatment of Periappendicural Abscess/XIAO Jian-dong，ZHENG Qing-sheng，WANG Shou-ming.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：115-117

【Abstract】 Objective：To observe the effect of staging laparoscopic treatment periappendicural absecess.Method：From June 2014 to June 2016，120 patients with periappendicural absecess treated in our hospital were selected，and divided into stage Ⅰ group and stage Ⅱ group according to the random number table method，60 cases in each group.stage Ⅰ group was adopted emergency，stage Ⅱ group was adopted conservative treatment like anti-infective，then received laparoscopic appendectomy after 3 months.The postoperative first exhaust time，hospitalization days and operation time，postoperative complications occurrence condition and total hospitalization cost of two groups were compared.Result：The operation time of stage Ⅰ group was longer than that of stage Ⅱ group，the total hospitalization days and the hospitalization cost of stage Ⅰ group both were less than those of stage Ⅱ group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The postoperative first exhaust time and postoperative complications occurrence rate of two groups were no differences（P>0.05）.Conclusion：Patients adopted stage Ⅰ laparoscopic appendectomy compared with who adopted stage Ⅱ laparoscopic appendectomy，has lower cost and shorter hospitalization time，which not increase the risk of surgery，has obvious treatment effect，worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Periappendicural absecess； Laparoscopic surgery； The postoperative complications

First-authors address：The Peoples Hospital Affiliated of Fujian Traditional Chinese Medicine University，Fuzhou 350000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.033

急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔時，如果過程進展較慢，穿孔的闌尾將被大網膜和鄰近的腸管包裹，則形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫[1]。闌尾周圍膿腫的傳統治療原則：病情穩定，宜用抗生素治療，必要時穿刺引流或手術切開引流，非手術療法復發率高，2～3個月行闌尾切除術，治療時間長、費用高，是當前臨床的難題[2]。以腹腔鏡技術為代表的微創外科的形成和發展，是近二十年來外科學領域最重大的變革。隨著腹腔鏡技術的不斷提高和普及，國內外均將腹腔鏡手術治療應用于闌尾周圍膿腫，并取得了滿意的效果[3-6]。本研究擬對闌尾周圍膿腫的患者實行腹腔鏡Ⅰ期切除或者Ⅱ期切除，觀察其治療效益，為臨床闌尾周圍膿腫的手術治療選擇提供參考。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月-2016年6月本院普外科收治的120例闌尾周圍膿腫患者為研究對象，采用隨機數字表法分為Ⅰ期組和Ⅱ期組，每組60例。其中Ⅰ期組男39例，女21例；年齡15～79歲，平均（29.3±9.1）歲；體質量（61.5±5.7）kg。Ⅱ期組男29例，女31例；年齡16～80歲，平均（33.3±11.1）歲；體質量（59.9±8.7）kg。Ⅰ期組即腹腔鏡Ⅰ期手術組，實行急診手術治療；Ⅱ期組即腹腔鏡Ⅱ期手術組，先予抗感染等保守治療，待3個月后返院實行腹腔鏡闌尾切除術。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理學委員會批準，入選病例均對研究的內容能夠正確理解，并且知情同意，自愿參加并積極配合。

1.2 納入與排除標準 闌尾周圍膿腫的病例納入標準：（1）典型病史，病程<14 d，既往無慢性腹痛史、消瘦、無大便習慣改變；（2）右下腹有壓痛、反跳痛，可捫及右下腹包塊；（3）彩超或者腹部CT示存在右下腹液性暗區；（4）術中證實闌尾周圍膿腫；（5）所有患者入選時測定空腹血糖（FPG）、血壓（BP）、體重指數（BMI）、肝功能、腎功能、電解質。排除標準：（1）精神疾病史、語言障礙，意識不清及老年癡呆患者；（2）妊娠女性及不愿參與者；（3）合并嚴重心、肝、肺、腎疾病等；（4）術中發現非闌尾周圍膿腫者；（5）免疫力低下或者免疫力缺陷的患者。

1.3 方法 （1）Ⅰ期組采用全身麻醉，氣管插管。三孔法先于臍下緣做10 cm弧形切口，插入氣腹針，建立CO2氣腹，置入10 mm trocar，進鏡觀察，根據闌尾周圍膿腫具體部位，決定另兩個切口位置，一般取腹腔膿腫上緣的右側鎖骨中線處為5 mm的主操作孔，正中線臍下5 mm為副操作孔。術中如盆腹腔有膿液，應先將膿液吸凈，再將手術床設置為頭低腳高位，右側抬高，以便充分顯露病灶。用吸引棒小心分離包裹闌尾的網膜及腸襻，分離、沖洗、吸引交替進行，保證視野清晰；闌尾系膜用雙極電凝，靠近闌尾側剪斷系膜，直到闌尾根部，用絲線雙重結扎闌尾根部，距根部5 mm處離斷，殘端用雙極電凝破壞黏膜，闌尾殘端無需荷包縫合，可用止血紗覆蓋，術畢大網膜覆蓋。根部不完整者則采用3-0可吸收線行8字或U型縫合，將切除的闌尾裝袋后經觀察孔trocar取出闌尾；大網膜覆蓋殘端，常規病灶處放置引流管。術后應用頭孢三代抗生素治療，當臨床癥狀消失，體溫正常，白細胞計數及HSCRP基本正常且無腸瘺及切口感染等并發癥后停用抗生素?；颊吲艢夂蠹纯蛇M食流質，逐漸過渡到半流質、普食。（2）Ⅱ期組先予應用頭孢三代抗生素治療，當臨床癥狀消失，體溫正常，白細胞計數及CRP正常時即可出院，待2～3個月后返院行手術治療，手術操作過程大致同Ⅰ期組。

1.4 觀察指標 （1）記錄術后首次排氣時間作為胃腸道功能恢復的指標，并記錄兩組的住院天數及手術時間；（2）觀察兩組術后并發癥，包括出血、肺部感染、腹盆腔膿腫、糞瘺、切口感染等；（3）統計兩組患者住院治療的總費用。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術后首次排氣時間、總住院天數比較 Ⅰ期組患者手術時間長于Ⅱ期組，總住院天數少于Ⅱ期組，差異均有統計學意義（P<0.01）；兩組首次排氣時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后相關并發癥發生情況比較 兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對兩組出現并發癥的患者予對癥處理后，均能夠順利出院，見表2。

2.3 兩組患者平均住院治療費用比較 Ⅰ期組患者平均住院費用為（1.11±0.25）萬元，低于Ⅱ期組平均住院費用（1.65±0.86）萬元，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

急性闌尾炎不僅是闌尾主要的病變，且在外科急腹癥中也是最常見的疾患，據統計，急性闌尾炎常占一般醫院中急腹癥之首，占普外科住院患者10%～15%，而10%急性闌尾炎患者在就診時已有闌尾周圍膿腫形成[7]。根據患者的癥狀、體征及輔助檢查，闌尾周圍膿腫常在入院時就能夠得以確診[8-9]。因此闌尾周圍膿腫治療方法的選擇尤為重要。保守治療一般通過禁食、休息、抗炎、止痛、促進膿腫吸收消退，若保守治療效果欠佳，必要時需行手術下的膿腫切開引流術，其他治療方法還包括中醫藥治療、B超或CT引導下介入治療等[10-14]，均可取得一定的效果，但實行上述方法的患者闌尾炎癥極易復發，一般均須在治愈后2～3個月擇期再行闌尾切除手術[15]。

保守治療及擇期切除闌尾等治療方案住院時間長、住院費用高，同時易并發腹腔粘連、急性彌漫性腹膜炎、門靜脈炎等，女性患者易發生盆腔炎、附件炎等并發癥。隨著腹腔鏡技術的普及和發展，腹腔鏡Ⅰ期治療闌尾周圍膿腫取得了滿意的效果[3，16-17]。

本研究對闌尾周圍膿腫的患者實行兩種不同的治療方式，從術后首次排氣時間、住院天數、手術時間、術后并發癥和住院治療的總費用等方面觀察，發現兩種不同治療方式術后首次排氣時間及術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），治療效果無顯著差異性，均取得了滿意的治療效果。雖然腹腔鏡Ⅰ期手術組的患者手術時間更長，但在總住院天數及住院總費用方面均低于腹腔鏡Ⅱ期手術組，差異均有統計學意義（P<0.05），節約了大量時間和費用，治療效益更佳。

腹腔鏡Ⅰ期切除闌尾周圍膿腫具有創傷小、出血少、痛苦少、恢復快、視野清晰，術中尋找闌尾方便、腹腔內探查徹底、全面，膿液處理較干凈，沖洗徹底，可減少切口感染及并發腹腔感染的機率，同時可以有效的避免誤診及延誤病情[18-19]。以腹腔鏡技術為代表的微創外科的形成和發展，是近二十年來外科學領域最重大的變革。隨著二十幾年的發展，腹腔鏡技術已經在我國特別是基礎醫院得到長足的發展，腹腔鏡闌尾切除術已成為常規手術，只要具備嫻熟的腹腔鏡操作技術，術中細心、耐心，同時掌握一定的技巧及經驗，一般均可完成規范的腹腔鏡手術，切除闌尾周圍膿腫[20]。endprint

綜上所述，在治療闌尾周圍膿腫的過程中，Ⅰ期行腹腔鏡闌尾切除術的患者較Ⅱ期費用更低廉，住院時間更短，同時并不增加手術治療的風險性，可以取得顯著的治療效益，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]陳孝平.外科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2011：566-571.

[2]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：1577-1578.

[3]陸濤，浦澗，汪建初，等.腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫臨床探討[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2008，15（1）：411-413.

[4]王存川，陳均，許朋，等.經腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫10例分析[J].暨南大學學報（醫學版），2001，22（4）：125-126.

[5] Kargar S，Mirshamsi M H，Zare M，et al.Laparoscopic versus open appendectomy[J].Acta Med Iran，2011，49（6）：352-356.

[6] Ali S M，Hassanain M.Laparoscopic versus open appendectomy[J].Saudi J Gastroenterol，2011，17（4）：225-226.

[7]張啟瑜.錢禮腹部外科學[M].北京：人民衛生出版社，2006：402-420.

[8]賈貴清，郝朗松，萬洪偉，等.B超、CT診斷闌尾周圍膿腫的臨床分析[J].華西醫學，2008，23（5）：996-997.

[9] Rybkin A V，Thoeni R F.Current concepts in imaging of appendicitis[J].Radiol Clin North Am，2007，45（3）：411-422.

[10]高永祺.中西醫結合治療闌尾周圍膿腫60例分析[J].中國醫學創新，2012，9（11）：125-126.

[11]李宗霞，匡彥兵.大黃醋外敷治療闌尾周圍膿腫120例臨床體會[J].中國醫學創新，2012，9（23）：118-119.

[12]彭富強.超聲引導穿刺引流術治療闌尾周圍膿腫20例報告[J].中國醫學創新，2009，6（27）：30.

[13]謝飛，牟廷剛，楊林.超聲引導下經皮穿刺置管引流與腹腔鏡手術治療闌尾周圍膿腫的隨機對照研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2016，23（12）：1503-1505.

[14] Marin D，Ho L M，Barnhart H，et al.Percutaneous abscess drainage in patients with perforated acute appendicitis：effectiveness，safety，and prediction of outcome[J].AJR Am J Roentgenol，2010，194（2）：422-429.

[15]Samuel M，Hosie G，Holmes K.Prospective evaluation of nonsurgical versus surgical management of appendiceal mass[J].J Pediatr Surg，2002，37（6）：882-886.

[16]胡培墉，呂坤，張紅心，等.腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫43例[J].腹腔鏡外科雜志，2001，17（6）：472.

[17]胡海濤，趙普.腹腔鏡手術治療闌尾周圍膿腫31例[J].中國微創外科雜志，2013，13（11）：1049-1051.

[18]易石堅，王興群，趙振偉，等.腹腔鏡一期闌尾切除治療闌尾周圍膿腫的臨床研究[J].中國普通外科雜志，2010，19（9）：1051-1052.

[19]劉吉平，張國勝，高志偉，等.腹腔鏡與開腹手術治療闌尾周圍膿腫的對比分析[J].中國微創外科雜志，2013，13（11）：992-994.

[20]王玉祥，李應紅，許興，等.困難性闌尾炎腹腔鏡下治療體會[J].中國微創外科雜志，2010，10（7）：664-666.

（收稿日期：2017-03-16） （本文編輯：康玥）endprint