警惕傷腎的抗生素藥物

魏開敏

抗生素是拮抗細菌、支原體、衣原體和真菌感染的領軍藥物，臨床上應用極其廣泛。由于絕大多數抗生素需要經腎臟排泄，因而容易產生不同程度的腎毒性，甚至會引起抗生素相關腎毒性反應。據報道，20%～34%的急性腎功能衰竭與應用腎毒性藥物有關，需要對此有所認識，提高警惕。

抗生素相關腎毒性反應的發生機理較為復雜。一般認為主要有以下3種機制：①直接引起腎小管阻塞或造成腎小管上皮細胞損傷。②誘導腎小血管收縮，降低腎小球濾過率，使腎血流減少而造成腎功能減退。③引起免疫反應，免疫復合物沉積于腎間質，引起間質性腎炎。

直接損傷腎小管的抗生素這類抗生素種類較多。氨基甙類藥物如慶大霉素、卡那霉素、新霉素等，所致腎毒性反應居于各類抗生素之首位，發生率可達10%～25%，與其他具有腎毒性的抗生素合用時可達35%以上。兩性霉素B是一種多烯類抗真菌抗生素。由于兩性霉素B不僅可直接刺激和損傷腎小管，還會造成腎小血管收縮，因而就單藥來講，該藥所致腎毒性反應排在第一位，發生率可超過50%，使其在臨床應用上受到了很大限制，通常只用于治療嚴重的深部真菌所致內臟感染或全身感染。頭孢菌素如第一代如先鋒霉素Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ等，第二代如頭孢西丁、頭孢美唑等，均具有腎毒性反應，但平均發生率偏低，一般為0.5%～1.2%。多肽類如多粘菌素、桿菌肽、萬古霉素等。這類抗生素的腎毒性較大，發生率可達5.5%～11.3%，僅次于氨基甙類。

造成腎小管阻塞的抗生素主要是磺胺類藥物如磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、復方磺胺嘧啶、復方磺胺甲惡唑及磺胺多辛等。由于磺胺類藥物易在腎小管內析出磺胺結晶，導致腎小管阻塞，因而也具有腎毒性。曾有資料表明，磺胺類藥物所致相關腎毒性反應的發生率可達5%。

誘導間質性腎炎的抗生素如青霉素類、利福平等，有可能引起間質性腎炎，與免疫性腎損害有關。由于這類腎毒性反應并非藥物的直接作用，因而發生率很低，通常只見于特異性體質的患者。

盡管不同抗生素所致相關腎毒性反應的發生時間和臨床表現有一定的差異，但大多數發生在用藥后的3～7天內，都是以血尿、蛋白尿和管型尿為基本表現，嚴重時出現急性腎功能衰竭，個別情況下發展成為尿毒癥。因此，在使用上述抗生素的一周時間內需要加強對尿常規的檢測，每2～3天檢測1次。大劑量使用上述抗生素則每1～2天就檢測1次尿常規。如果伴有尿量減少或有下肢水腫，重點檢測尿素氮和血肌酐，以了解腎臟功能。一旦出現尿常規或腎功能的異常，應當立即停藥，并給予輸液、利尿等對癥處理，避免造成不可逆腎臟損傷。

抗生素所致相關腎毒性反應的早期損害多為可逆性病變，做到早發現、早停藥，預后良好。多數可在停藥后1～2周恢復正常的腎結構與腎功能，不會對日后產生大的負面影響。

醫學專家指出，在臨床上使用上述具腎毒性的抗菌藥物時，需要做好以下幾點，以預防抗生素相關腎毒性反應。①嚴格掌握適應癥和禁忌癥，已有腎功能不全者或有慢性腎病者應禁忌使用腎毒性較大的抗生素，如氨基甙類、兩性霉素B、萬古霉素等。②嚴格控制給藥劑量和時間，特別是對腎小管有直接損傷作用的抗生素，用藥劑量要小，給藥時間要短，連續給藥不超過7天。3.青霉素及頭孢菌素類抗生素給藥之前要進行皮試，凡陽性者禁忌使用。4.服用磺胺類藥物時應合用碳酸氫鈉，以堿化尿液，減少磺胺結晶形成。5.應用兩性霉素B時加用鈣拮抗劑，以減輕腎小血管收縮，保護腎功能。6.用藥期間應注意監測尿常規及腎功能，發現問題及時處理。endprint