腦癱高危兒的早期中西醫結合干預與管理

劉振寰

關于小兒腦癱的早期診斷，目前國內外無統一、規范的診斷標準，早期干預也沒有公認的方案。“腦損傷綜合征”最早由Dehoff提出，起初主要用于理解腦癱是腦損傷后多方面腦功能障礙的一個方面。提出腦癱、癲癇、智力低下、行為異常應看作是小兒腦組織生長發育過程中受損傷后產生的必然結果。1967年又將語言障礙及輕微腦損傷綜合征（MBD）也列入腦損傷綜合征之內。1964年日本學者酋林規定腦損傷綜合征有以下四大特點：腦癱、智力不足、癲癇、行為異常。我國鮑秀蘭教授提出腦損傷兒的52項評價方法。隨著近年來對腦損傷高危兒的診斷和早期治療研究不斷深入，人們逐漸認識到早期診斷和早期干預的重要性，同時對干預時機、量化、干預目標及方法的規范化提出疑問。

腦癱高危兒的概念

腦癱高危兒是在高危兒腦損傷后在明確腦癱、智力低下、語言障礙、癲癇、行為異常等障礙前所引入的一個過渡性診斷；常用于小于六個月嬰兒；增加腦損傷綜合征這一過渡性診斷，不僅可不漏診腦癱等疾病，同時還不擴大化診斷，并可使其他類型的腦損傷得到早期治療。為腦性癱瘓早期診斷的代名詞，多用于1歲以下的嬰兒。

腦癱高危兒的高危因素

引起腦損傷高危兒的高危因素主要有產前因素、產時因素及新生兒因素。既往研究表明，窒息、早產及病理性黃疸為中樞性協調障礙的主要危險因素。但新近的研究表明，剖宮產、病理性黃疸、多次人流、孕早期感冒、宮內窘迫、胎兒宮內發育遲緩、早產成為現今的主要危險因素，高危因素越多，腦損傷高危兒發生的概率也就越大。

國外研究表明，早產是腦損傷高危兒的高危因素；足月兒發展為腦損傷高危兒的主要危險因素有胎盤異常、出生缺陷、低出生體重、胎糞吸入性、急產、使用助產器助產、剖腹產、出生窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、癲癇、持續低血糖、新生兒感染等十項。

腦癱高危兒的評價

腦損傷綜合征診斷標準為有腦損傷/高危病史，并具下列條件之一：36項1～12個月神經運動檢查項中出現3項以上或癲癇發作、眼不追光、對格格聲無定向反應3項中一項明確存在；總發育商≤85%或一個單項≤70%；36項中存在1項加總發育商≤90%或一個單項≤80%；新生兒20項行為神經測定（NBNA）≤35分。

頭顱MRI檢查在小兒腦癱早期診斷中有重要價值，異常率高達93%。腦干誘發電位（聽覺誘發電位BAEP，視覺誘發電位VEP）檢查主要反映神經纖維的傳導速度和神經核團的突觸延擱時間，在一定程度上反映腦干功能的發育狀態，是較敏感的電生理學指標之一。腦電圖檢查主要反映大腦的功能狀態，任何直接或間接引起腦部機能和結構方面的改變，均可導致腦電異常，目前全振幅腦電圖檢查對新生兒腦損傷有重要意義。

腦癱高危兒的中西醫結合早期干預

早期干預是符合現代醫學模式的一種早期介入的治療方法，對提高腦損傷高危兒的生活質量具有重要的意義。由于嬰兒腦的發育越不成熟，可塑性越強，因此通過早期豐富的全方位干預和功能訓練，獲得大腦功能重組。

干預時窗目前國內外專家共識是，出生后六個月之前的干預。腦損傷高危兒早期干預應從新生兒期開始，在醫生指導下實施家庭教育干預，在全面促進嬰幼兒智能發展的基礎上，有針對性地進行肢體運動功能的康復。故有學者提出最佳干預時期在生后3個月之前。一些研究成果顯示0～6月進行干預的患兒療效顯著優于7～12個月進行干預的患兒。

早期干預的目標應按患兒發育的實際月齡與生理月齡制定康復目標。切不可超越自身的生理發育月齡，更不能違背患兒運動、心理、神經發育規律。要注重以下幾個方面發展的促進：①重視6個月以下嬰兒的感知覺的促通；②應用綜合康復方法及早使患兒的ATNR、STNR、TLR、手把握反射按期消失；③促進患兒手-口-眼-足協調模式的發展與完成；④促進患兒視性立直、迷路立直、頸立直、軀干立直、坐位立直反射的完成，促進其平衡反射的正常發展；⑤在康復訓練中，通過調整肌張力，改善關節活動度，促進肌力等方法達到患兒大運動功能（頭控、翻身、坐、腹爬）的正常發育。

早期干預的多道刺激及促進全腦發育可以通過觸覺刺激、溫度覺刺激、本體覺刺激、視覺刺激、平衡覺刺激、聽覺刺激等神經通道進行全方位干預刺激。以促進大腦功能的代償，神經修復、神經細胞的功能重組。對腦損傷高危的運動、協調、語言、認知、心理行為得到全面康復與發展。

早期干預的流程與管理對有圍產期腦損傷病史的新生兒，新生兒科醫生應常規進行神經行為評定、全振幅腦電圖、腦干誘發電位等檢查，重度腦損傷兒、早產兒還應做新生兒運動質量評定（GMS）。如確診為早產兒腦損傷、足月兒中/重度HIE、高膽紅素腦病、宮內窘迫、肺透明膜病、呼吸衰竭、新生兒持續低血糖、持續的驚厥等應在病情穩定后，康復干預早期介入。

在新生兒科出院后的高危兒（腦損傷兒）應及早轉入兒保科進行42天、3月的高危兒系統管理，做到及時、合流分流。經評估符合腦癱高危兒/BDS的患兒應積極轉入兒童康復醫學科進行早期中西醫結合康復。多學科聯合共同監測其心身發育，力爭做到早期介入、早期指導、早期家庭干預。整個干預流程需新生兒科-兒童保健科-兒童發育醫學科-兒童康復醫學科做到相互轉介，早期介入、早期評估、早期康復、合理分流的互動模式。

早期干預的量化與療程腦損傷高危兒的康復訓練量包括每次治療的時間及干預的頻率。腦損傷高危兒體質發育和免疫力往往較正常兒童低下，易疲勞、易感染，因此在醫院進行干預的頻率不宜過高，以2～3次/周為宜。鮑秀蘭教授對早產的高危兒在全面早期教育的基礎上做全身按摩和被動操每天2次，每次5～15分鐘，顯著降低了早產兒腦癱發生率。嬰兒的骨骼、肌肉、外周神經系統均未發育成熟，極易造成運動性關節、肌肉、肌腱、神經損傷。因此干預不可過度，不能超出自身的運動負荷。

總之，制定干預、康復訓練方案時要根據患兒的體質、病情、年齡、耐受程度而制定。若干預方法太多，治療量太大，目標太高，都會給患兒帶來較多的負面影響。關于早期干預療程的問題目前并無明確規定，但有研究顯示治療次數與患兒的預后呈正相關，即治療次數越多，患兒預后相對越好。通常干預每周2～3次比較適宜，3～6個月為一個療程。可持續至患兒運動精神發育完全正常。endprint