腦癱高危兒的早期中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)與管理

劉振寰

關(guān)于小兒腦癱的早期診斷，目前國內(nèi)外無統(tǒng)一、規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期干預(yù)也沒有公認(rèn)的方案。“腦損傷綜合征”最早由Dehoff提出，起初主要用于理解腦癱是腦損傷后多方面腦功能障礙的一個方面。提出腦癱、癲癇、智力低下、行為異常應(yīng)看作是小兒腦組織生長發(fā)育過程中受損傷后產(chǎn)生的必然結(jié)果。1967年又將語言障礙及輕微腦損傷綜合征（MBD）也列入腦損傷綜合征之內(nèi)。1964年日本學(xué)者酋林規(guī)定腦損傷綜合征有以下四大特點(diǎn)：腦癱、智力不足、癲癇、行為異常。我國鮑秀蘭教授提出腦損傷兒的52項(xiàng)評價方法。隨著近年來對腦損傷高危兒的診斷和早期治療研究不斷深入，人們逐漸認(rèn)識到早期診斷和早期干預(yù)的重要性，同時對干預(yù)時機(jī)、量化、干預(yù)目標(biāo)及方法的規(guī)范化提出疑問。

腦癱高危兒的概念

腦癱高危兒是在高危兒腦損傷后在明確腦癱、智力低下、語言障礙、癲癇、行為異常等障礙前所引入的一個過渡性診斷；常用于小于六個月嬰兒；增加腦損傷綜合征這一過渡性診斷，不僅可不漏診腦癱等疾病，同時還不擴(kuò)大化診斷，并可使其他類型的腦損傷得到早期治療。為腦性癱瘓?jiān)缙谠\斷的代名詞，多用于1歲以下的嬰兒。

腦癱高危兒的高危因素

引起腦損傷高危兒的高危因素主要有產(chǎn)前因素、產(chǎn)時因素及新生兒因素。既往研究表明，窒息、早產(chǎn)及病理性黃疸為中樞性協(xié)調(diào)障礙的主要危險因素。但新近的研究表明，剖宮產(chǎn)、病理性黃疸、多次人流、孕早期感冒、宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)成為現(xiàn)今的主要危險因素，高危因素越多，腦損傷高危兒發(fā)生的概率也就越大。

國外研究表明，早產(chǎn)是腦損傷高危兒的高危因素；足月兒發(fā)展為腦損傷高危兒的主要危險因素有胎盤異常、出生缺陷、低出生體重、胎糞吸入性、急產(chǎn)、使用助產(chǎn)器助產(chǎn)、剖腹產(chǎn)、出生窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、癲癇、持續(xù)低血糖、新生兒感染等十項(xiàng)。

腦癱高危兒的評價

腦損傷綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為有腦損傷/高危病史，并具下列條件之一：36項(xiàng)1～12個月神經(jīng)運(yùn)動檢查項(xiàng)中出現(xiàn)3項(xiàng)以上或癲癇發(fā)作、眼不追光、對格格聲無定向反應(yīng)3項(xiàng)中一項(xiàng)明確存在；總發(fā)育商≤85%或一個單項(xiàng)≤70%；36項(xiàng)中存在1項(xiàng)加總發(fā)育商≤90%或一個單項(xiàng)≤80%；新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測定（NBNA）≤35分。

頭顱MRI檢查在小兒腦癱早期診斷中有重要價值，異常率高達(dá)93%。腦干誘發(fā)電位（聽覺誘發(fā)電位BAEP，視覺誘發(fā)電位VEP）檢查主要反映神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度和神經(jīng)核團(tuán)的突觸延擱時間，在一定程度上反映腦干功能的發(fā)育狀態(tài)，是較敏感的電生理學(xué)指標(biāo)之一。腦電圖檢查主要反映大腦的功能狀態(tài)，任何直接或間接引起腦部機(jī)能和結(jié)構(gòu)方面的改變，均可導(dǎo)致腦電異常，目前全振幅腦電圖檢查對新生兒腦損傷有重要意義。

腦癱高危兒的中西醫(yī)結(jié)合早期干預(yù)

早期干預(yù)是符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的一種早期介入的治療方法，對提高腦損傷高危兒的生活質(zhì)量具有重要的意義。由于嬰兒腦的發(fā)育越不成熟，可塑性越強(qiáng)，因此通過早期豐富的全方位干預(yù)和功能訓(xùn)練，獲得大腦功能重組。

干預(yù)時窗目前國內(nèi)外專家共識是，出生后六個月之前的干預(yù)。腦損傷高危兒早期干預(yù)應(yīng)從新生兒期開始，在醫(yī)生指導(dǎo)下實(shí)施家庭教育干預(yù)，在全面促進(jìn)嬰幼兒智能發(fā)展的基礎(chǔ)上，有針對性地進(jìn)行肢體運(yùn)動功能的康復(fù)。故有學(xué)者提出最佳干預(yù)時期在生后3個月之前。一些研究成果顯示0～6月進(jìn)行干預(yù)的患兒療效顯著優(yōu)于7～12個月進(jìn)行干預(yù)的患兒。

早期干預(yù)的目標(biāo)應(yīng)按患兒發(fā)育的實(shí)際月齡與生理月齡制定康復(fù)目標(biāo)。切不可超越自身的生理發(fā)育月齡，更不能違背患兒運(yùn)動、心理、神經(jīng)發(fā)育規(guī)律。要注重以下幾個方面發(fā)展的促進(jìn)：①重視6個月以下嬰兒的感知覺的促通；②應(yīng)用綜合康復(fù)方法及早使患兒的ATNR、STNR、TLR、手把握反射按期消失；③促進(jìn)患兒手-口-眼-足協(xié)調(diào)模式的發(fā)展與完成；④促進(jìn)患兒視性立直、迷路立直、頸立直、軀干立直、坐位立直反射的完成，促進(jìn)其平衡反射的正常發(fā)展；⑤在康復(fù)訓(xùn)練中，通過調(diào)整肌張力，改善關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)肌力等方法達(dá)到患兒大運(yùn)動功能（頭控、翻身、坐、腹爬）的正常發(fā)育。

早期干預(yù)的多道刺激及促進(jìn)全腦發(fā)育可以通過觸覺刺激、溫度覺刺激、本體覺刺激、視覺刺激、平衡覺刺激、聽覺刺激等神經(jīng)通道進(jìn)行全方位干預(yù)刺激。以促進(jìn)大腦功能的代償，神經(jīng)修復(fù)、神經(jīng)細(xì)胞的功能重組。對腦損傷高危的運(yùn)動、協(xié)調(diào)、語言、認(rèn)知、心理行為得到全面康復(fù)與發(fā)展。

早期干預(yù)的流程與管理對有圍產(chǎn)期腦損傷病史的新生兒，新生兒科醫(yī)生應(yīng)常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)行為評定、全振幅腦電圖、腦干誘發(fā)電位等檢查，重度腦損傷兒、早產(chǎn)兒還應(yīng)做新生兒運(yùn)動質(zhì)量評定（GMS）。如確診為早產(chǎn)兒腦損傷、足月兒中/重度HIE、高膽紅素腦病、宮內(nèi)窘迫、肺透明膜病、呼吸衰竭、新生兒持續(xù)低血糖、持續(xù)的驚厥等應(yīng)在病情穩(wěn)定后，康復(fù)干預(yù)早期介入。

在新生兒科出院后的高危兒（腦損傷兒）應(yīng)及早轉(zhuǎn)入兒保科進(jìn)行42天、3月的高危兒系統(tǒng)管理，做到及時、合流分流。經(jīng)評估符合腦癱高危兒/BDS的患兒應(yīng)積極轉(zhuǎn)入兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行早期中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)。多學(xué)科聯(lián)合共同監(jiān)測其心身發(fā)育，力爭做到早期介入、早期指導(dǎo)、早期家庭干預(yù)。整個干預(yù)流程需新生兒科-兒童保健科-兒童發(fā)育醫(yī)學(xué)科-兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科做到相互轉(zhuǎn)介，早期介入、早期評估、早期康復(fù)、合理分流的互動模式。

早期干預(yù)的量化與療程腦損傷高危兒的康復(fù)訓(xùn)練量包括每次治療的時間及干預(yù)的頻率。腦損傷高危兒體質(zhì)發(fā)育和免疫力往往較正常兒童低下，易疲勞、易感染，因此在醫(yī)院進(jìn)行干預(yù)的頻率不宜過高，以2～3次/周為宜。鮑秀蘭教授對早產(chǎn)的高危兒在全面早期教育的基礎(chǔ)上做全身按摩和被動操每天2次，每次5～15分鐘，顯著降低了早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率。嬰兒的骨骼、肌肉、外周神經(jīng)系統(tǒng)均未發(fā)育成熟，極易造成運(yùn)動性關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、神經(jīng)損傷。因此干預(yù)不可過度，不能超出自身的運(yùn)動負(fù)荷。

總之，制定干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練方案時要根據(jù)患兒的體質(zhì)、病情、年齡、耐受程度而制定。若干預(yù)方法太多，治療量太大，目標(biāo)太高，都會給患兒帶來較多的負(fù)面影響。關(guān)于早期干預(yù)療程的問題目前并無明確規(guī)定，但有研究顯示治療次數(shù)與患兒的預(yù)后呈正相關(guān)，即治療次數(shù)越多，患兒預(yù)后相對越好。通常干預(yù)每周2～3次比較適宜，3～6個月為一個療程。可持續(xù)至患兒運(yùn)動精神發(fā)育完全正常。endprint