冠狀動脈支架術(shù)后施行非心臟手術(shù)的安全思考

李雪艷　都淑萍　周承孝

【摘要】 冠狀動脈支架術(shù)后采用抗血小板藥物治療的非心臟手術(shù)患者，常因術(shù)前停用抗血小板藥物引發(fā)支架內(nèi)栓塞，或應(yīng)用抗血小板藥物治療發(fā)生過量出血等危險(xiǎn)。本文旨在探討抗血小板治療的合理應(yīng)用，以期減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)研究對手術(shù)患者安置冠脈支架的特性，抗血小板藥物的合理應(yīng)用及出、凝血并發(fā)癥的預(yù)防等進(jìn)行了評估。根據(jù)其研究結(jié)果，為減少術(shù)中、術(shù)后出血及支架內(nèi)栓塞等并發(fā)癥，應(yīng)于圍手術(shù)期采用超短效抗血小板藥進(jìn)行“搭橋”及血小板功能的監(jiān)測。

【關(guān)鍵詞】 冠狀動脈支架； 非心臟手術(shù)； 抗血小板藥物； 并發(fā)癥； 預(yù)防

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.21.087 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）21-0162-03

【Abstract】 The non-cardiac surgery patients treated with antiplatelet drugs after coronary artery stenting are presenting in a dangerous situation of stent embolism because patients stop using the antiplatelet drugs or excessive bleeding during the treatment with antiplatelet drugs.This paper designs to discuss the reasonable application of the antiplatelet treatment，in order to reduce the occurrence of related complications.Correlational research evaluated characteristics of the surgical patients who were inserted coronary artery stents，the reasonable application of anti-platelet therapy，the prevention of complications like bleeding and blood coagulation.According to the results of them，to reduce the complications such as bleeding of intraoperative and postoperative period and stent embolism，the "bridging" with ultra shortly anti-platelet drugs shall be used and test platelet function closely in perioperative period.

【Key words】 Coronary artery stents； Non-cardiac surgery； Anti-platelet drugs； Complication； Provention

First-authors address：Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，China

由于植入冠狀動脈支架治療冠心病（CAD）的安全性和有效性，已成為治療CAD的主要方法之一。隨著施行非心臟手術(shù)患者中伴存冠狀動脈支架病例的增加，對支架的特性、抗血小板藥物的合理應(yīng)用及出、凝血并發(fā)癥等相關(guān)問題應(yīng)予以重視[1-4]。

1 冠狀動脈支架的特點(diǎn)及術(shù)前評估

為安全起見，麻醉醫(yī)生應(yīng)于術(shù)前對安置冠狀動脈支架擬行非心臟手術(shù)患者所植入支架的類型、數(shù)量、植入部位及支架植入及非心臟手術(shù)的時間等進(jìn)行綜合評估。目前臨床常選用的支架包括裸金屬支架（BMS）和藥物洗脫支架（DES），前者易圍繞BMS形成瘢痕，阻塞管腔，產(chǎn)生遲發(fā)性支架再狹窄（late stent re-stenosis），且多發(fā)生于BMS植入后3個月；DES即在標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈支架腔內(nèi)涂一層含抗增生藥物的多聚體，如涂用西羅莫司（Sirolimus）即為西羅莫司DES（cypher stent）；涂用紫杉醇（Paclitaxel）即為紫杉醇DES（taxus stent）；由于西羅莫司具有抗炎、免疫抑制和抗有絲分裂等作用；紫杉醇可于有絲分裂期終止細(xì)胞分裂，可抑制血管內(nèi)平滑肌細(xì)胞的增生和移行，預(yù)防遲發(fā)性血管狹窄；但因西羅莫司DES藥物的釋放時間（30～60 d）明顯短于紫杉醇DES（>60 d），提示兩種DES內(nèi)腔內(nèi)皮化時間完全不同。因此，西羅莫司DES、紫杉醇DES停用噻吩吡啶類藥物（氯吡格雷等）時間分別為3、6個月；為安全起見，安置冠脈支架擬行非心臟手術(shù)的時間應(yīng)在支架置入1年后施行為宜。多數(shù)認(rèn)為施行非心臟手術(shù)距安置支架早期（6個月內(nèi)）、高危支架（加長、小內(nèi)徑、分叉支架）或抗血小板治療不規(guī)范，易發(fā)生支架栓塞和其他心臟事件[1-3]。文獻(xiàn)[1，3-6]報(bào)道特別提示，對安置心臟支架進(jìn)行非心臟手術(shù)的患者伴發(fā)的災(zāi)難性后果，主要源于對所置支架的安全性過于自信，疏于規(guī)范治療。

2 冠狀動脈支架與圍術(shù)期抗血小板治療

對安置冠狀動脈支架擬行非心臟手術(shù)的患者，如何兼顧預(yù)防支架栓塞、減少圍手術(shù)期出血是困擾麻醉醫(yī)生的主要問題[1-2，7]。目前多以阿司匹林、氯吡格雷的聯(lián)用預(yù)防冠狀動脈支架栓塞。對接受抗血小板治療的患者手術(shù)時機(jī)的選擇盡管有些爭議，原則上應(yīng)待支架栓塞易發(fā)期后施行（支架再內(nèi)皮化的形成時間），即BMS至少需要6周，DES則需6個月，如果伴有復(fù)雜的冠狀動脈損害或其他冠狀動脈高危情況則擇期手術(shù)應(yīng)延至1年后或更長時間[8-10]；為預(yù)防術(shù)中出血，術(shù)前停用氯吡格雷的時間多以停用藥物后新生血小板恢復(fù)正常功能的時間為準(zhǔn)，尚需5～6 d。Godet等[9]對96例安置冠狀動脈支架擬行消化、泌尿、矯形手術(shù)的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前采用不同抗血小板療法（氯吡格雷、阿司匹林或其他替代藥物），自血管成型至手術(shù)時間平均為14個月，結(jié)果術(shù)中12例肌鈣蛋白釋放增加（12%），其中EKG改變者10例（83%）；2例（12%）發(fā)生支架內(nèi)栓塞。Marcucci等[11]報(bào)道1例71歲男性患者因肺癌擬行左肺上葉切除術(shù)，術(shù)前6周在前降支、回旋支植入支架進(jìn)行血管成型，為減少術(shù)中出血、便于硬膜外置管，于術(shù)前2周即停用氯吡格雷，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重心肌缺血MI，經(jīng)緊急冠脈造影證實(shí)前降支支架完全栓塞，盡管施行支架再通術(shù)（recanalization），最后仍死于心源性休克。顯然本例術(shù)前采用雙抗血小板治療（氯吡格雷、阿司匹林）的時間太短（4周），支架內(nèi)上皮覆蓋不全，過早停用抗血小板藥物是并發(fā)MI的主要原因。為安全起見，DES植入后，雙抗血小板療法多推薦12個月，在這期間延遲所有擇期手術(shù)。Savonitto等[8]報(bào)道，對近期（平均4個月）安置DES擬行緊急手術(shù)前5 d停用氯吡格雷，24 h后啟用替羅非班（開始給予0.4 μg/kg，繼后以0.1 μg/kg連續(xù)應(yīng)用），術(shù)前4 h停用，術(shù)后2 h以同樣的方法續(xù)用替羅非班，直至術(shù)后6 h恢復(fù)應(yīng)用氯吡格雷為止，結(jié)果30例患者無1例死亡或因MI、支架栓塞、術(shù)后出血進(jìn)行手術(shù)。認(rèn)為采用短效替羅非班進(jìn)行“搭橋治療”，對近期安置DES、停用氯吡格雷擬行緊急手術(shù)，不增加出血和支架栓塞的危險(xiǎn)。endprint

3 重要并發(fā)癥的誘發(fā)因素

冠狀動脈支架植入患者，可因術(shù)前過早停用抗血小板藥物產(chǎn)生支架內(nèi)栓塞或持續(xù)應(yīng)用藥物導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血，這一矛盾性并發(fā)癥的權(quán)衡對麻醉醫(yī)生是一極大的挑戰(zhàn)。

3.1 引發(fā)支架內(nèi)栓塞的因素及發(fā)病原因

引發(fā)圍術(shù)期支架內(nèi)栓塞的原因不明，推測與原發(fā)病的程度、安置支架的血管內(nèi)皮損傷差異及血液流變學(xué)的改變等有關(guān)[7，9-13]，加之術(shù)后鎮(zhèn)痛不全、交感神經(jīng)興奮、心率增快及促凝前體（pro-coagulant）增加等，使MI等心臟意外事件明顯增多。Cutlip等[3]對6186（6219治療血管）例安置冠狀動脈支架患者，術(shù)后選用阿司匹林、噻氯吡啶（Ticlopidine）進(jìn)行抗血小板治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)53例發(fā)生支架內(nèi)栓塞，其栓塞原因與持續(xù)性分離、加長支架、支架內(nèi)徑小有關(guān)。鑒于圍手術(shù)期血小板黏附性增加、纖維蛋白溶解減低，延長雙抗血小板治療可使有關(guān)事件（死亡、心肌梗塞、卒中）明顯改善。為權(quán)衡安置冠狀動脈支架患者施行擇期手術(shù)術(shù)前停用或繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物產(chǎn)生支架內(nèi)栓塞和可能引起的失血等問題，Broad等[4]術(shù)前5 d停用氯吡格雷；術(shù)前3 d開始使用替羅非班和普通肝素；術(shù)后1 d給予負(fù)荷量的氯吡格雷；術(shù)后2 d采用維持量的氯吡格雷；阿司匹林在圍術(shù)期持續(xù)應(yīng)用，對安置冠狀動脈支架的高危患者（MI、心絞痛等）也取得較好的治療效果。

3.2 術(shù)前停用抗血小板藥物后失血的評估

對植入冠狀動脈支架擬行非心臟手術(shù)及冠脈搭橋（CABG）的患者持續(xù)抗血小板治療可使術(shù)中、術(shù)后出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及再手術(shù)率明顯增加，尤以應(yīng)用氯吡格雷、阿司匹林進(jìn)行雙抗血小板治療為甚。由于兩藥協(xié)同作用，可使術(shù)中失血增加30%～50%，平均輸血率增加30%，與大量失血直接相關(guān)的死亡率<3%[7，14]。盡管新近Osta等[15]對306例因冠心病、周圍血管疾患選用氯吡格雷擬行周圍血管手術(shù)及硬膜外鎮(zhèn)痛的患者，術(shù)前未停用抗血小板藥，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫及出血相關(guān)并發(fā)癥，念及研究樣本太小，作者強(qiáng)調(diào)仍需進(jìn)一步觀察證實(shí)，對術(shù)中、術(shù)后出血敏感的手術(shù)部位（顱內(nèi)、眼球手術(shù)）應(yīng)根據(jù)手術(shù)時間結(jié)合血小板功能監(jiān)測，權(quán)衡出、凝血的利弊關(guān)系，適時停用或改用單一抗血小板藥（如阿司匹林），并根據(jù)出血量多少適時輸血，減少失血。

4 冠狀動脈支架植入患者的圍手術(shù)期安全思考

對發(fā)生心臟意外事件的高危患者（高血壓、糖尿病、動脈硬化等）及安置高風(fēng)險(xiǎn)支架患者施行非心臟手術(shù)應(yīng)結(jié)合病史、臨床癥狀檢查（EKG、冠狀血管造影、肌鈣蛋白檢測等）結(jié)合手術(shù)性質(zhì)進(jìn)行多學(xué)科的認(rèn)真評估，權(quán)衡抗血小板藥術(shù)前應(yīng)用與否的利弊關(guān)系，采取相應(yīng)的治療、預(yù)防對策。如術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者EKG出現(xiàn)明顯缺血性改變，應(yīng)行冠狀動脈造影；如伴發(fā)支架內(nèi)栓塞應(yīng)考慮球囊血管成型、支架再植入等，改善冠脈循環(huán)，確保手術(shù)安全[1-2，13]。Newby等[12]針對Marcucci等[11]撰寫的題為“術(shù)前預(yù)防性植入冠狀動脈支架患者進(jìn)行肺葉切除術(shù)后發(fā)生致死性心肌梗塞一例”的報(bào)道發(fā)表的述評指出：為減少包括植入冠脈支架在內(nèi)冠狀動脈成型引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，可采用包括β受體阻滯劑、Statins（羥甲基戊二酰輔酶A還原劑）/抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療后再行非心臟手術(shù)是較為穩(wěn)妥的治療方案。

對于安置冠狀動脈支架患者擬行非心臟手術(shù)前是否繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物，應(yīng)視手術(shù)大小、預(yù)計(jì)失血量、支架植入時間及心血管疾病的程度進(jìn)行全面權(quán)衡。凡手術(shù)相對簡單、預(yù)計(jì)術(shù)中失血量不多者，為防止支架內(nèi)栓塞可繼續(xù)或減少抗血小板用藥種類；估計(jì)支架片上皮覆蓋不全，動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定及手術(shù)相對緊急（如惡性腫瘤切除）、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)明顯的患者，盡量減少停藥時間或在停藥期間采用短效血小板糖蛋白（GP） Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑（替羅非班）進(jìn)行“搭橋”治療，術(shù)后及早恢復(fù)術(shù)前抗血小板藥物。

為監(jiān)測支架植入患者在在術(shù)中、術(shù)后的缺血性改變，應(yīng)注意EKG、凝血功能、心肌缺血損傷后標(biāo)記物的動態(tài)監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)心肌存有明顯的缺血損傷改變，應(yīng)結(jié)合損傷心肌標(biāo)記物、血小板功能，及早進(jìn)行診斷及相應(yīng)的處理。

參考文獻(xiàn)

[1] Howard-Alpe G M，Bono J De，Hudsmith L，et al.Coronary artery stents and non-cardiac surgery[J].Bri J Anaesth，2007，99（5）：560-574.

[2] Chassot P G，Delabays A，Spahn D R.Perioperative antiplatelet therapy：The case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction[J].Bri J Anaesth，2007，99（3）：316-318.

[3] Cutlip Donald E，Baim Donald S，Ho Kalon K L，et al.Stent thrombosis in the Mordern Era：A Pooled analysis of Multcenter coronary stent clinical trials[J].Circulation，2001，52（103）：1967-1971.

[4] Broad L，Lee T，Conroy M，et al.Successful management of patients with a drug-eluting coronary stent presenting for elective，non-cardiac surgery[J].Bri J Anaesth，2007，99（1）：19-22.

[5] Spahn D R，Howell S J，Delabay A.Coronary stents and perioperative anti-platelet regimen：Dilemma of bleeding and stent thrombosis[J].Bri J Anaesth，2006，98（6）：675-677.endprint

[6] Vicenzi M N，Meislitzer T，Heitzinger B，et al.Coronary artery stenting and non-cardiac surgery-a prospective outcome study[J].Bri J Anaesth，2006，98（6）：686-693.

[7] Gollyer T C，Cray D J，Sandhu R，et al.Assessment of platelet inhibition secondary to clopidogrel and aspirin therapy in perioperative acute surgical patients measured by thrombelastography platelet mappingm[J].Bri J Anaesth，2009，101（2）：492-498.

[8] Savonitto S，Urbano M D，Caracciolo M，et al.Urgent surgery in patients with a recently implanted coronary drug eluting stent；a phaseⅡ study of bridging antiplatelet therpy with tirofiban during temporary withdrawal of clopidgrol[J].Bri J Anaesth，2010，102（3）：285-291.

[9] Godet G，Le Manachle Y，Lasache F，et al.Drug-Eluting stent thrombosis in patients undergoing non-cardiac surgery：Is it always a problem？[J].Bri J Anaesth，2008，100（4）：472-477.

[10]趙秀麗，龔新宇.治療指南：心血管病分冊[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2006.

[11] Marcucci C，Chassot P G，Gardaz J P，et al.Fatal myocardial infarction after lung resection in a patient with prophylactic preoperative coronary stenting[J].Bri J Anaesth，2004，96（5）：343-347.

[12] Newby D E，Nimmo A F.Prevention of cardiac complication of non-cardiac surgery：Stenosis and thrombosis[J].Bri J Anaesth，2004，96（5）：628-632.

[13]李雪艷，張會東，周承孝.圍術(shù)期抗血小板治療的相關(guān)問題[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（1）：90-92.

[14] Rabbitts J A，Nattall G A，Brown M J，et al.Cardiac risk of noncardiac surgery after percutaneous coronary intervation with drug-eluting stents[J].Anesthescolory，2008，109（5）：596-604.

[15] Osta W A，Akbary H，F(xiàn)uleihan S F.Epidural analgesia in vascular surgery patients actively taking clopidogrel[J].Br J Anesth，2010，104（4）：429-432.

（收稿日期：2017-03-04）endprint