1例高齡腦梗死患者合并骶尾部Ⅳ期特大壓瘡的護(hù)理

張瑤遙　凌曉輝　王紅

摘要：總結(jié)1例腦梗死合并骶尾部Ⅳ期特大壓瘡患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。本例患者入院后，使用傷口評(píng)估三角方法識(shí)別傷口床、傷口邊緣、周?chē)つw，根據(jù)三個(gè)不同但相互聯(lián)系的區(qū)域，采取不同換藥方法及選擇合適的敷料，住院期間及時(shí)評(píng)估患者壓瘡創(chuàng)面愈合情況，及時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理方案，3個(gè)月后患者的創(chuàng)面面積縮小率達(dá)92.20%，效果明顯，住院期間未出現(xiàn)新的壓瘡，其他部位皮膚完好，最終壓瘡好轉(zhuǎn)患者出院。

關(guān)鍵詞：腦梗死；壓瘡；護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.74 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）22-0190-02

隨著社會(huì)老齡化速度的加快以及偏癱、腦血管病等老年性疾病的增多，壓瘡在老年患者中發(fā)生率增高。面對(duì)壓瘡傷口，除了關(guān)注患者傷口的顏色、滲液，還要關(guān)注壓瘡傷口邊緣及周?chē)つw，因此，需要有一種傷口評(píng)估工具，可將傷口周?chē)鷧^(qū)域完全集成至傷口愈合，這就是傷口評(píng)估三角[1]。2016年9月27日對(duì)本市某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的1例高齡腦梗死患者合并骶尾部Ⅳ期特大壓瘡，運(yùn)用傷口評(píng)估三角方法對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

患者，男性，74歲，因“言語(yǔ)不清，雙下肢活動(dòng)受限19年”，于2016年9月27日收入本市某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。入院查體：意識(shí)清楚，反應(yīng)遲鈍，無(wú)法溝通。T 36 ℃，P 75次/min，R 18次/min，BP 120/80 mmHg，雙瞳等大等圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，左上肢肌力3°（+），右上肢肌力5°（-），雙下肢檢查不配合，刺激無(wú)收縮，四肢肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫。既往有高血壓病史19年余，腦梗塞病史。2003年出現(xiàn)無(wú)法下地行走，可坐輪椅；2005年開(kāi)始長(zhǎng)期臥床，大小便失禁，留置尿管，無(wú)法自主由口進(jìn)食，留置鼻胃管。診斷：①腦梗死后遺癥；②肺部感染；③高血壓病。

1.2壓瘡傷口情況

患者入院后行Braden評(píng)分：10分（感覺(jué)：2分，潮濕：3分，活動(dòng)力：1分，移動(dòng)力：1分，營(yíng)養(yǎng)：2分，摩擦力和剪切力：1分）。用傷口評(píng)估三角方法評(píng)估：傷口位于骶尾部，Ⅳ期壓瘡；傷口床大小：9.5 cm×14 cm×3 cm，黃紅混合色，75%紅色，25%黃色，大量滲液，臭味（+++），3～6點(diǎn)方向潛行5 cm；傷口邊緣：發(fā)紅，有炎癥反應(yīng)；周?chē)つw：脫屑、色素沉著4～5 cm。

1.3營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估

患者高齡，長(zhǎng)期臥床，肥胖體型（BMI 29.4），實(shí)驗(yàn)室檢查：低蛋白血癥（白蛋白35.7 g/L，前蛋白 141 mg/L，血紅蛋白 99.0 g/L），腎功能失調(diào)（尿素 2.84 mmol/L，肌酐 76.8 μmmol/L），貧血（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.52×1012/L），長(zhǎng)期留置鼻胃管，鼻飼勻漿膳，影響壓瘡傷口愈合。

2 壓瘡創(chuàng)面的管理

2.1傷口處理

運(yùn)用傷口評(píng)估三角評(píng)估傷口情況，并用手機(jī)和傷口尺對(duì)傷口進(jìn)行拍照。根據(jù)傷口床、傷口邊緣及傷口周?chē)つw情況，對(duì)傷口選擇相應(yīng)的方法及敷料。為傷口創(chuàng)造一個(gè)濕潤(rùn)的、弱酸性的低氧環(huán)境，減少滲出液，使傷口創(chuàng)面減小。

入院后每日滲出液達(dá)到敷料總面積的80%，予每日更換輔料。①傷口床[2]：清理傷口、防止感染。0.5%碘伏消毒創(chuàng)面及周?chē)つw，用生理鹽水濕紗布沖洗潛行部位，清潔創(chuàng)面。腔洞基底藻酸鹽銀敷料塞平整，能有效抗菌，清理腐肉。再用無(wú)菌紗布填滿(mǎn)腔洞，可以防止?jié)B液流動(dòng)，污染傷口。②傷口邊緣：填充創(chuàng)面，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。肉紅色肉芽組織部位用生理鹽水紗布清潔后，水膠體標(biāo)準(zhǔn)敷料覆蓋，能幫助自溶清創(chuàng)，濕潤(rùn)環(huán)境，加速肉芽組織生長(zhǎng)，達(dá)到無(wú)痛換藥。③周?chē)つw：減少浸漬，補(bǔ)充干燥皮膚水份。康惠爾有邊泡沫輔料覆蓋腔洞部分，能保持傷口創(chuàng)面的濕潤(rùn)，分散壓力，避免機(jī)械損傷，并阻隔外界細(xì)菌，部分與原覆蓋的敷料重疊2 cm，無(wú)邊敷料周?chē)猛该髻N膜固定。

患者入院第36 d傷口大小6 cm×11 cm×2 cm，第60 d傷口大小5 cm×9 cm×2 cm，第75 d傷口大小4.5 cm×8 cm×1.5 cm。此時(shí)傷口每日滲出液達(dá)到敷料總面積的40%，予隔日更換1次敷料。運(yùn)用傷口評(píng)估三角重新評(píng)估，根據(jù)傷口評(píng)估情況對(duì)傷口進(jìn)行處理。①傷口床：清創(chuàng)，保護(hù)肉芽組織。取密封完好的250 ml生理鹽水，予微波爐加熱1 min，保持37 ℃左右（與患者體溫一致）；揭除敷料，用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面周?chē)?0 ml注射器連接沖洗管，抽吸37 ℃的生理鹽水適當(dāng)加壓沖洗2遍[3]；0.5%碘伏擦拭潛行部位后，再次同法沖洗2～3次，創(chuàng)緣皮膚常規(guī)碘伏消毒2遍，待干。②傷口邊緣：控制滲出液，清創(chuàng)。藻酸鹽填充條填充，覆蓋創(chuàng)面，藻酸鹽具有微酸、低氧、濕潤(rùn)的環(huán)境，能促進(jìn)生長(zhǎng)銀子釋放，刺激細(xì)胞增殖，提高表皮細(xì)胞的再生能力，促進(jìn)傷口的愈合。最外層予拜爾坦泡沫敷料菱形覆蓋。③傷口周?chē)つw：減輕濕潤(rùn)導(dǎo)致的傷口周?chē)つw的浸漬。其中散在的多處皮膚破潰處予康樂(lè)保造口粉+3M皮膚保護(hù)膜反復(fù)使用3～4次，能減輕滲液對(duì)皮膚的刺激。

2.2營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持是治療壓瘡的重要措施。患者高齡同時(shí)伴有全身營(yíng)養(yǎng)不良，影響了傷口的愈合。在處理患者局部傷口的同時(shí)，糾正低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士制定膳食，增加蛋白質(zhì)的攝入，將營(yíng)養(yǎng)液調(diào)整為能全力1000 ml/d，增強(qiáng)抵抗力和組織修復(fù)能力。

2.3失禁護(hù)理

患者大小便失禁，留置尿管期間，會(huì)陰護(hù)理2次/d，尿常規(guī)檢查1次/w。一旦出現(xiàn)糞便，協(xié)助溫水清潔皮膚，保持肛周清潔，避免因大便對(duì)骶尾部壓瘡傷口造成二次感染；配合使用3M保護(hù)膜保護(hù)皮膚。

2.4心理護(hù)理

由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理組長(zhǎng)擔(dān)任其責(zé)任護(hù)士，及時(shí)針對(duì)性的給予患者心理疏導(dǎo)，向患者及家屬匯報(bào)病情，講解壓瘡發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程及危害性，消除顧慮。增加依從性，增加護(hù)患之間的溝通，增加家屬對(duì)壓瘡相關(guān)的知識(shí)，避免患者產(chǎn)生自卑心理，使其積極配合治療和護(hù)理，并且持續(xù)追蹤及護(hù)理。

3 護(hù)理效果

患者骶尾部Ⅳ期特大壓瘡90 d后傷口床3.5 cm×5 cm×1.5 cm，黃紅混合色為85%紅色，15%黃色，臭味（+），4點(diǎn)間有潛行4 cm；傷口邊緣無(wú)發(fā)炎，正常紅潤(rùn)邊緣；傷口周?chē)つw干燥色素沉著2 cm。患者創(chuàng)面壞死基本清除，滲液明顯減少<30%，創(chuàng)面面積縮小率達(dá)92.20%，肉芽組織良好，得到良好的效果。

4 總結(jié)

運(yùn)用傷口評(píng)估三角方法對(duì)該患者壓瘡進(jìn)行正確的評(píng)估，根據(jù)三個(gè)不同但相互聯(lián)系的區(qū)域（傷口床、傷口邊緣、周?chē)つw），切合患者實(shí)際家庭的經(jīng)濟(jì)條件，為患者提供科學(xué)和個(gè)性化的護(hù)理方案，在傷口不同的時(shí)期進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，選擇合適的方法及敷料促進(jìn)傷口的愈合，并且持續(xù)追蹤及護(hù)理，減輕了患者痛苦，節(jié)約了人力、物力資源，提高了護(hù)士對(duì)壓瘡傷口的臨床護(hù)理管理。

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