比較芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼對全身麻醉誘導循環的影響

楊喜璇 吳 華 庾穎瑤 付麗群 封華勛 黃秀麗

深圳市中醫院麻醉科，廣東深圳 518033

比較芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼對全身麻醉誘導循環的影響

楊喜璇 吳 華 庾穎瑤 付麗群 封華勛 黃秀麗

深圳市中醫院麻醉科，廣東深圳 518033

目的 探究芬太尼﹑舒芬太尼和瑞芬太尼對全身麻醉誘導中循環的影響。 方法 選擇2016年1月～2017年1月間于我院手術室進行全憑靜脈麻醉的手術患者96例，隨機分為芬太尼組（32例）﹑舒芬太尼組（32例）和瑞芬太尼組（32例），在靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉的基礎上分別應用芬太尼﹑舒芬太尼和瑞芬太尼靶控輸注進行麻醉誘導和輔助麻醉。比較兩組用藥前（T0）﹑麻醉誘導氣管插管前（T1）﹑氣管插管后（T2）術中（T3）和拔管后（T4）的心率（HR）﹑收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）等血流動力學指標以及患者術中和拔管后的疼痛程度。 結果 三組T1﹑T2﹑T3和T4時的HR﹑SBP和DBP均顯著低于T0時；與T1時刻相比，三組在T2和T4時的HR顯著升高,SBP和DBP明顯下降，而舒芬太尼組更為平穩。瑞芬太尼組的術中和拔管后疼痛程度均顯著低于芬太尼組和瑞芬太尼組。 結論 與芬太尼和瑞芬太尼相比，舒芬太尼在全身麻醉中（特別是誘導后插管時）對血流動力學影響較小，顯著降低術中和拔管后的疼痛程度，值得推廣。

麻醉誘導；芬太尼；舒芬太尼；瑞芬太尼

隨著靶濃度控制輸注（target controlled infusion，TCI）技術的發展和廣泛應用，以丙泊酚TCI為基礎的全憑靜脈麻醉技術（total intravenous anesthesia，TIVA）以其起效迅速﹑誘導平穩﹑術后蘇醒快和不良反應少等優點，得到越來越多的應用[1]。然而，丙泊酚的鎮痛作用不佳，在進行氣管插管和手術操作時常需要復合其他藥物。阿片類受體激動劑（如芬太尼﹑舒芬太尼和瑞芬太尼）是麻醉中常用的麻醉誘導和輔助麻醉用藥，但該類藥物對循環存在一定影響，對于藥物的選擇尚存在一定爭議。為此，我院對96例全憑靜脈麻醉患者進行了一項隨機對照實驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年1月間于我院手術室進行全憑靜脈的手術患者，隨機分為芬太尼組﹑舒芬太尼組和瑞芬太尼組。其中，芬太尼組32例，男18例，女14例，平均年齡（46.3±16.8）歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級，Ⅰ級8例，Ⅱ級16例，Ⅲ級8例；舒芬太尼組32例，男18例，女14例，平均年齡（46.3±16.8）歲，ASA分級，Ⅰ級8例，Ⅱ級16例，Ⅲ級8例；瑞芬太尼組32例，男18例，女14例，平均年齡（46.3±16.8）歲，ASA分級，Ⅰ級8例，Ⅱ級16例，Ⅲ級8例。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核，并與所有患者或其家屬簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方案

兩組患者均行常規術前準備，進入手術室后監護儀（GE Close CAM）監測生命體征，建立靜脈通道。

誘導麻醉：使用Diprifusor TCI系統（英國阿斯利康），在血漿靶濃度（由1.0μg/mL的初始量，每分鐘增加0.5μg/mL，逐漸增加至3.0～3.5μg/mL）控制下泵入丙泊酚注射液（英國阿斯利康，JX20030072，20mL：200mg）至患者意識喪失。患者意識喪失后，各組在丙泊酚血漿靶濃度降至2.5～3.5μg/mL，注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞， H20060869）0.15mg/Kg和咪達唑侖注射液（江蘇恩華，H10980025）0.1～0.15mg/kg靜脈泵入的基礎上，于30s內分別以枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福，H42022076，10mL：0.5mg）0.02 ～ 0.05mg/kg﹑枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福，H20054172，2mL：100μg）0.15～0.25μg/kg和注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福，H20030200）1.5～2μg/kg微泵注入，達到效果后氣管插管并機械通氣。麻醉維持期，三組均以順阿曲庫銨100μg/（kg·h）和右美托咪定0.5μg/（kg·h）持續靜脈泵入。其中，芬太尼組，枸櫞酸芬太尼注射液2～4μg/（kg·h）間斷給藥，丙泊酚TCI調整為2.5～2.8μg/mL；舒芬太尼組，枸櫞酸舒芬太尼注射液調整為1.0～3.0ng/mL，丙泊酚TCI調整為3.3～4.5μg/mL；瑞芬太尼組，枸櫞酸瑞芬太尼注射液調整為1.0～3.0ng/mL，丙泊酚TCI調整為2.5～2.8μg/mL。手術結束前30min停用舒芬太尼和芬太尼，結束前20min停用順阿曲庫銨，手術結束時停用右美托咪定和瑞芬太尼。術中根據血壓和心率變化調整丙泊酚TCI濃度，必要時應用血管活性藥物[2]。

1.3 評價指標

比較兩組用藥前（T0）﹑氣管插管前（T1）﹑氣管插管后（T2）﹑術中（T3）和拔管時（T4）的心率（HR）﹑收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）等血流動力學指標。其他觀察指標包括患者術中和拔管后的疼痛程度。術中疼痛評價采用行為疼痛量表（behavior pain scale，BPS），從面部表情﹑上肢活動﹑通氣順應性和發聲4個方面評價，總分4～12分，分值越大痛苦程度越高；拔管后疼痛評價采用視覺模擬評分法（VAS），分值 0～ 10分，0分為無痛，10分為疼痛難以忍受[3]。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS22.0版對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者不同時間血流動力學指標比較

三組 T1﹑T2﹑T3和 T4時的 HR﹑SBP和 DBP均顯著低于T0時；與T1時刻相比，三組在T2和T4時的HR顯著升高，SBP和DBP明顯下降，而舒芬太尼組HR明顯低于芬太尼組和瑞芬太尼組，SBP和DBP明顯高于芬太尼組和瑞芬太尼組，差異間均具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者不同時間血流動力學指標比較（x ± s）

2.2 三組患者術中和拔管后疼痛程度比較

瑞芬太尼組的術中和拔管后疼痛程度均顯著低于芬太尼組和瑞芬太尼組，差異間均具有統計學意義（P ＜ 0.05），見表 2。

3 討論

靶濃度控制輸注技術TCI在麻醉藥物藥代動力學的基礎上，設定血漿或效應室的藥物濃度，通過計算機程序根據相關藥物的藥代動力學模型，自動生成對應的輸注速率，對藥物濃度實現精確控制，數字化控制所需的麻醉﹑鎮靜和鎮痛深度。丙泊酚是一種起效較為迅速（約30s）和短效的全身麻醉藥，基于丙泊酚的TCI麻醉使得全憑靜脈麻醉技術的的整個過程可以通過精準程序化完成，在日間麻醉中得到越來越多的應用[4]。由于丙泊酚的鎮痛作用較弱，通常復合阿片類鎮痛藥物進行復合麻醉。在整個麻醉過程中，氣管插管﹑手術操作和拔管等操作對患者機體產生較大的刺激，容易引起血流動力學的波動，嚴重時甚至危及生命[5]。

表2 三組患者術中和拔管后疼痛程度比較（x ± s，分）

本研究結果提示，應用丙泊酚復合阿片類鎮痛藥物進行麻醉誘導后，患者的心率和血壓較麻醉前出現了明顯的下降；在進行氣管插管時，三組患者的心率明顯上升，收縮壓和舒張壓出現了明顯的下降，而舒芬太尼組患者的心率低于其他兩組，血壓水平也更為穩定。在進行插管和切皮等操作時，舒芬太尼組患者的疼痛程度明顯低于芬太尼組和瑞芬太尼組；在拔管后，瑞芬太尼組的疼痛程度遠高于芬太尼組和舒芬太尼組。

盡管在應用TCI技術后進行麻醉誘導的過程更為順利和快速，患者的麻醉深度更為可控，但是在進行較為強烈的刺激（如氣管插管／拔管和手術切皮）時，患者仍會出現較為強烈的反映，可以誘發應激反應出現血流動力學不穩定，此時鎮痛藥物的作用較為顯著[6]。全憑靜脈麻醉技術常用的鎮痛藥物為中短效的阿片類藥物，如芬太尼﹑舒芬太尼和瑞芬太尼，此類藥物可以顯著減弱氣管插管引起的心率增加和血壓下降等應激反應，保持手術期間的血流動力學穩定，還可以與鎮靜﹑催眠藥物產生協同作用。

芬太尼是較早應用的阿片類藥物，其鎮痛強度約為嗎啡的75～125倍，但其單次給藥起效時間（3.6min）和半衰期較長（3～4h），導致芬太尼無法采用持續靜脈輸注維持，而需要間斷給藥，不僅造成了血藥濃度的波動，也增加了工作量[7]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其親脂性優于芬太尼，更易通過血腦屏障，且血漿蛋白結合率高，分布容積小，作用持續時間也更長（約為芬太尼的2倍）[8]。盡管舒芬太尼作用時間較長，但其在小劑量連續輸注時的半衰期較短（約為30min），適合TCI輸注[9]；并且，舒芬太尼的鎮痛作用在術后仍可以持續較長時間，能夠顯著降低術后應用阿片類鎮痛藥物的量[10]。瑞芬太尼是一種短效阿片類受體激動劑，其鎮痛強度類似于舒芬太尼，起效快（1min），作用時間較短（有效生物學半衰期約3～10min），可控性較好；但在停止輸注后鎮痛效果不佳，可出現明顯的痛敏反應，常需要提前采取適當的鎮痛措施（如提前應用芬太尼和曲馬多等）[11]。研究提示，應用舒芬太尼復合丙泊酚較瑞芬太尼具有更好的麻醉可操控性，對血流動力學影響較小[12]，且術中鎮痛效果和術后疼痛程度均優于瑞芬太尼，不良應發生率較低[13]，對于老年[14-15]和兒童有較好的安全性。

綜上所述，與芬太尼和瑞芬太尼相比，舒芬太尼在全身麻醉中（特別是誘導后插管時）對血流動力學影響較小，顯著降低術中和拔管后的疼痛程度，值得推廣。

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Effects of fentanyl,sufentanil or remifentanil on the induction cycle of general anesthesia were compared

YANG Xixuan WU Hua YU Yingyao FU Liqun FENG Huaxun HUANG Xiuli
Department of Anesthesiology,Shenzhen Hospital of Tadaitional Chinese Medicine,Shenzhen 518033,China

Objective To compare of fentanyl,sufentanil or remifentanil on the induction cycle of general anesthesia. Methods 96 cases patients with general anesthesia from Jan.2016 to Jan.2017 were selected and divided into fentanyl group(n=32),sufentanil group(n=32)and remifentanil group(n=32),on the basis of target controlled infusion of propofol intravenous anesthesia,fentanyl,sufentanil and remifentanil were used to induce anaesthesia and adjuvant anesthesia.The heart rate(HR),systolic pressure(SBP) and diastolic pressure(DBP) before operation(T0),before intubation(T1),after intubation(T2),in operation(T3) and after extubation and the degree of pain after pulling the tube of the three groups were compared. Results The HR,SBP and DBP in three groups at T1,T2,T3 and T4 were significantly lower than T0;Compared with the T1,the T2 and T4 in three groups at HR significantly higher,SBP and DBP significantly lower,but sufentanil group is smooth and steady.During operation and degree of pain after pulling the tube all significantly lower than fentanyl group and remifentanil group. Conclusion Compared with fentanyl and remifentanil,the sufentanil has less on hemodynamic stability in general anaesthedia (especially after induced and central catherization).Intraoperative and after intubation can significantly alleviate pain,so it is worth popularizing.

Anesthesia induction;Fentanyl;Sufentanil;Remifentanil

R614.2

A < class="emphasis_bold"> [文章編號]]

] 2095-0616（2017）21-149-04

2017-05-22）