損傷控制性手術在高原偏遠地區嚴重腹部外傷救治中的應用

楊春華+黃偉

[摘要]目的 探討損傷控制性手術（damage control surgery，DCS）在高原偏遠地區嚴重腹部外傷救治中的應用價值。方法 選取我院2012年1月～2016年12月收治48例嚴重腹部外傷患者作為觀察對象，根據治療方法的不同分為DCS組和對照組，各24例。DCS組實施DCS，對照組實施常規手術治療。比較兩組患者的術后凝血功能（PT、APTT）恢復時間、體溫恢復時間、乳酸清除時間、住院時間以及術后并發癥發生情況。結果 兩組患者致傷原因以車禍傷為主，且在重物砸擊傷、高空墜落傷、刀刺傷以及擠壓傷上差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者損傷嚴重程度評分（ISS）平均為（41.26±4.46）分，差異無統計學意義（P>0.05），DCS組患者的PT及APTT恢復時間、乳酸清除時間以及體溫恢復時間顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者在單項并發癥方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），DCS組患者在術后肺部、腹腔以及粘連性腸梗阻感染明顯較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論DCS在高原偏遠地區嚴重腹部外傷救治與常規手術相比具有較高的臨床應用價值，可以明顯縮短患者凝血功能恢復時間、乳酸清除時間以及體溫恢復時間，且術后并發癥發生率低，值得推廣應用。

[關鍵詞]損傷控制性手術；高原偏遠地區；腹部外傷；臨床應用

[中圖分類號] R656.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（a）-0024-04

[Abstract]Objective To investigate the value of damage control surgery in the treatment of severe abdominal trauma in Plateau remote area.Methods 48 severe abdominal trauma patients from January 2012 to December 2016 in our hospital were selected as observation objects and retrospectively analyzed.Patients were divided into DCS group and control group according to different treatment method，and each group was 24 cases.DCS group was used damage control surgery，and the control group was used general surgery.The recovery time of postoperative blood coagulation function （PT，APTT），temperature recovery time，lactate clearance time，hospitalization time and postoperative complications were compared and analyzed between the two groups.Results The two groups were mainly caused by traffic injuries，and there was no significant difference in weight injuries，high-altitude falling injuries，stab injuries and crush injuries （P>0.05）.The averaged injury severity score （ISS） of the two groups was （41.26±4.46） scores，and the difference was not statistically significant （P>0.05）.PT and APTT recovery time，lactic acid clearance time and body temperature recovery time were significantly lower in the DCS group than those in the control group （P<0.05）.In terms of individual complications，the difference was not statistically significant between two groups （P>0.05）.The postoperative lung，abdominal cavity and adhesive intestinal obstruction infection in group DCS were significantly lower than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Damage control surgery in the treatment of severe abdominal trauma in the remote areas with a high clinical value compared with conventional surgery，which can significantly shorten the blood coagulation function recovery time，clearance time of lactic acid and body temperature recovery time，and with low incidence of postoperative complications，and is worthy of promotion and application.endprint

[Key words]Damage control surgery；Plateau remote area；Abdominal trauma；Clinical application

損傷控制性手術（damage control surgery，DCS）是一種國外新近引進的專門針對外科手術中常見的損傷性急腹癥的手術療法，通過階段性的治療降低病死率及術后并發率，達到提高臨床救治效果[1]。嚴重腹部外傷可造成肝脾、腎臟等重要腹腔器官破損出血，極易引起多臟器衰竭和患者機體生理功能代謝紊亂等[2]。在高原偏遠地區因其海拔高、氣候獨特及氧氣稀薄（氧分壓低）、血源不足、醫療設備有限、路途遙遠患者轉運不便、社會依托差、大型醫院支持欠缺等因素，在突發性的嚴重腹部外傷救治時快速采取適當的原則性策略顯得尤為關鍵[3]。處理腹部嚴重性損傷應早期及時采取有效措施，對患者行原發性損傷控制避免進一步的繼發性損傷。研究表明，作為一種新型的外科腹部手術理念，DCS在高原偏遠地區嚴重腹部外傷救治中應用效果顯著[4]。本研究選擇嚴重腹部外傷患者的臨床病案資料進行回顧性分析，旨在為DCS在高原偏遠地區嚴重腹部外傷救治中的應用價值進行探討，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2012年1月～2016年12月收治的48例嚴重腹部外傷患者的臨床資料，根據治療方法的不同分為DCS組和常規手術組，各24例。所有患者按照損傷嚴重度評分方法（ISS）評分，均>25分。DCS組男12例，女12例；年齡19～62歲，平均（29.49±3.12）歲。對照組男17例，女7例；年齡20～61歲，平均（30.98±2.21）歲。納入標準[5]：①均無腹部外傷史，入院時伴有不同程度失血性休克體征，經常規抗感染、解痙攣沒有顯著療效；②行B超檢查均證實腹腔多臟器損傷；③行腹腔穿刺抽出均不凝血（核查文獻）；④部分患者腹膜刺激征明顯。排除標準：①合并除腹部外傷外其他疾病；②術前使用可能影響本研究結果的藥物；③資料病史不齊全。本研究得到醫院醫學倫理委員會批準。兩組患者在性別、年齡等一般資料等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

DCS組接受DCS治療。分為三階段治療策略。第一階段：入院患者立即行剖腹探查、填塞式止血，通過結扎及鉗夾式阻斷破裂血管的大出血。以簡單有效的手術方式處置骨折；對胃腸出現小穿孔的給予簡單修補，荷包縫合包埋；肝破裂以肝周填塞、肝血管結扎阻斷為主，不行手術切除和修補；若腸管斷裂，則將其快速閉合，形成盲端；胰腺損傷必須一期行胰周填塞引流；脾臟損傷行快速脾切除術，脾凹填塞止血；對腹腔臟器出血，因位置因素、部位不明、廣泛滲血等止血困難的，應首選腹腔廣泛填塞止血，處理腹腔污染后對患者實施姑息性腹。后轉入ICU行液體復蘇，積極輸血恢復正常血容量以及行輸氧處理，以糾正休克搶救生命為重點。第二階段：于ICU內支持優化穩定患者機體生理及代謝功能，以糾正失代償損傷導致生理代謝功能紊亂為重點，如凝血功能障礙、低溫乳酸中毒、通氣障礙以及“致死三聯征”征等癥狀。恢復患者體力和二次手術的耐受力，為行常規手術創造條件。第三階段：動態監測患者相關生理指標，根據患者術后1～3 d自身復蘇實際情況，決定是否行二次手術。

對照組接受常規手術治療急診摘除肝臟或膽囊，關腹并置引流，在ICU行術后常規復蘇并密切觀察患者的動態生理指標。

1.3觀察指標

比較兩組患者的住院時間、損傷嚴重程度評分（ISS）、凝血功能（PT、APTT）恢復時間、乳酸清除時間、體溫恢復時間以及術后肺部、腹腔、粘連性腸梗阻感染和切口感染及裂開方面的情況。ISS評分參照相關文獻標準進行[6]，其計算方法為身體3個最嚴重損傷區域的最高簡明損傷定級標準值的平方和。

1.4統計學方法

選用SPPS 20.0軟件進行數據處理分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的不同致傷原因及例數

兩組患者均以車禍傷為主，分別為11例和14例，且在損傷嚴重程度評分（ISS）、重物砸擊傷、高空墜落傷、刀刺傷以及擠壓傷上差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者相關指標的比較

兩組患者住院時間比較，差異無統計學差異（P>0.05）；但凝血功能恢復時間、乳酸清除時間以及體溫恢復時間DCS組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后并發癥發生率的比較

DCS組患者在術后肺部、腹腔及粘連性腸梗阻感染情況上明顯較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）；術后兩組在切口感染及裂開方面差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

既往研究證實，DCS是處理重癥外科損傷較為有效的手術方式，其核心理念以患者存活率為關鍵，以快速機動的手術應急操作來維持患者生命體征的平穩，從而達到為患者爭取更多的救治、復蘇時間和提高存活率、降低死亡率[7]。近年來臨床研究報道，隨著當地經濟的發展，工傷、交通事故發生率較以前明顯增多，尤其是損傷所致嚴重腹部外傷比例明顯增高，但高原地區存在醫療設備有限、血源不足、道路崎嶇路途遙遠患者轉運不便、社會依托差、大型醫院支持欠缺等因素，且長期存在高原缺氧環境導致患者血液濃、黏、聚及凝特性明顯升高，故高原地區的嚴重腹部外傷患者存在以下創傷特點：①高原低氧環境可加重患者的出血傾向和加重病情，而患者失血耐受能力低，易發生休克；②體液代謝及再分配能力差，易發生右心功能不全、肺水腫和腦水腫；③高原地區感染細菌的臨界數值高于平原地區，細菌感染時間延長，可延長至平原地區的4～6倍[8]，而感染是創傷后常見的致死原因；④多器官衰竭發生早于平原地區；⑤患者組織受傷反應重，且修復愈合能力差。鑒于上述原因，患者腹部嚴重創傷后，身體狀況、調節功能下降，比平原地區患者更難以承受急診手術[9]。endprint

DCS可對患者進行分期處理，早期通過簡單的有效的傷口清潔、止血處理，確保患者生命體征穩定，給予患者復蘇1～3 d待生命體征及病情穩定后再跟進需要進行手術治療，其在高原偏遠地區嚴重腹部外傷救治中具有重要意義。有研究表明[10-11]中度低體溫（32～34℃）每減少1℃能夠直接影響血小板凝血功能以及減少10%凝血因子活性。李原等[12]研究發現，DCS以規避“死亡三聯征”來搶救患者達到提高存活率的臨床效果：依據POCT糾正凝血功能以及指導輸血補液；多方位恢復患者正常體溫。本研究結果提示，DCS治療的嚴重腹部外傷患者的凝血功能恢復時間、乳酸清除時間以及體溫恢復時間均顯著低于對照組，與相關文獻結果基本一致[13]。研究結果顯示，損傷嚴重程度評分（ISS）相近的嚴重腹部損傷患者施行DCS的臨床效果顯著，對嚴重腹部外傷的救治具有積極意義[14]。進一步分析可知，DCS的應用，在高原偏遠地區嚴重腹部外傷救治中，它不單是外科手術技巧還是全方位的緊急應救方案[15]，因其機動性和簡潔性能夠有效控制患者出血量以及最大程度降低患者術后并發癥的發生。本研究還顯示，DCS組患者術后并發癥以肺部、腹腔以及粘連性腸梗阻感染為主，發生概率明顯比實施常規手術的對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，DCS的臨床應用理念可在高原偏遠地區的嚴重腹部外傷中具有較高臨床療效，在縮短患者凝血功能恢復時間、乳酸清除時間以及體溫恢復時間和還能降低術后并發癥發生率上效果明顯，具有一定有效性和可行性。

[參考文獻]

[1]趙山紅，高勁謀，胡平，等.521例腹部創傷的救治分析[J].重慶醫學，2015，44（6）：769-771.

[2]黎介壽.損傷控制外科理念在胰十二指腸鈍性損傷處理中應用[J].中國實用外科雜志，2015，35（3）：237-239.

[3]田孝東，楊尹默.胰腺損傷診斷、分級及外科治療[J].中國實用外科雜志，2015，35（3）：258-262.

[4]謝德貴，孫勇.損傷控制性手術治療嚴重創傷性肝破裂的臨床效果探討[J].重慶醫學，2015，44（7）：975-977.

[5]范錦新.損傷控制外科在腹部外傷后腸空氣瘺危重患者救治中的應用[J].中國普通外科雜志，2015，24（5）：770-772.

[6]王革非，任建安，黎介壽.圍手術期復雜性腹腔感染及其規范化治療[J].中國實用外科雜志，2014，34（2）：137-140.

[7]霍景山，陳積圣，陳務民，等.腹腔內負壓封閉引流治療嚴重胰腺十二指腸損傷：附16例報告[J].中國普通外科雜志，2014，23（3）：343-347.

[8]楊志剛，陳蘇杭，祁向東，等.腹部閉合性損傷86例診治體會[J].江蘇醫藥，2014，40（14）：1710-1711.

[9]柯立池，萬仁華，高良輝，等.損傷控制性手術逆轉肝外傷凝血功能障礙的診治體會[J].廣東醫學，2014，35（18）：2868-2869.

[10]薛陽陽，施天奇，吳翠麗，等.1例嚴重腹部外傷致腸空氣瘺患者行二次腹壁植皮術的護理[J].中華護理雜志，2017， 52（1）：80-83.

[11]丁忠陽，唐建東，李淦，等.早期腸內營養應用對嚴重腹部外傷患者營養狀態和腸屏蔽功能的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志，2015，31（23）：2290-2292.

[12]李原，任建安.腹部創傷合并腹腔感染診治進展[J].中國實用外科雜志，2016，36（2）：238-240.

[13]鄧修民.損傷控制手術在老年癌性結直腸梗阻患者手術治療中的應用[J].中國老年學雜志，2016，36（3）：712-714.

[14]蔣蕤，張枝剛.腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉在高原地區剖宮產手術中的臨床療效及安全性評價[J].中國臨床藥理學雜志，2016，32（4）：315-317.

[15]丁威威，黎介壽.腹部戰創傷后的損傷控制性復蘇策略[J].解放軍醫學雜志，2014，39（3）：180-183.

（收稿日期：2017-08-22 本文編輯：崔建中）endprint