任務表格式健康管理策略在持續使用糖皮質激素霧化吸入哮喘患兒中的應用

哈海霞+羅永麗+楊關山

[摘要] 目的 探討任務表格式健康管理策略對持續使用糖皮質激素霧化（ICS）哮喘兒童的用藥依從性、臨床療效的影響。 方法 將84例在安康市中醫醫院兒科治療的哮喘患兒按照入院時間順序分組，其中，2015年7～12月41例患兒作為常規組，采用傳統的護理教育方案；2016年1～6月43例患兒作為干預組，采用任務表格式健康管理策略進行干預。分別在干預前、干預3、6、12個月后比較兩組患兒的用藥依從性得分、臨床癥狀得分及肺功能主要指標。 結果 組內比較，干預組干預3、6、12個月后的用藥依從性得分、呼氣峰流速實測值占預計值百分比（PEF%）、第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）均較干預前明顯提高（P < 0.05），臨床癥狀得分明顯降低（P < 0.05）；常規組干預6、12個月后的用藥依從性得分較干預前明顯下降（P < 0.05），PEF%和FEV1%均較干預前明顯提高（P < 0.05），干預3、6、12個月后的臨床癥狀得分較干預前明顯下降（P < 0.05）。組間比較，干預組干預3、6、12個月后的用藥依從性得分、PEF%明顯高于常規組（P < 0.01）；干預組干預6、12個月后的臨床癥狀得分明顯低于常規組（P < 0.01），FEV1%明顯高于常規組（P < 0.05）。 結論 任務表格式健康管理策略有利于提升持續使用ICS哮喘兒童的用藥依從性，降低臨床癥狀困擾和改善肺功能狀態。

[關鍵詞] 哮喘；兒童；健康教育；依從性；臨床療效

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（b）-0072-05

Application of task form health management strategy in asthmatic children treated with continuous inhaled glucocorticoids

HA Haixia LUO Yongli▲ YANG Guanshan

Department of Pediatrics， Ankang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shaanxi Province， Ankang 725000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of task form health management strategy on compliance and clinical efficacy of asthmatic children treated with continuous inhaled glucocorticoids. Methods 84 children with asthma treated in Ankang Hospital of Traditional Chinese Medicine were divided into two groups according to the time of admission. Among them， 41 children who were treated from July to December 2015 were selected as the routine group， and the traditional nursing education program was adopted. 43 children treated from January to June 2016 were selected as intervention group， and the task form and health management strategy were adopted to intervene. The medication compliance， clinical symptom score and pulmonary function before and 3， 6， 12 months after the intervention of the two groups were compared. Results Comparison within the same group， compared with before intervention， the medication compliance scores， peak expiratory flow rate measured values of percentage of predicted value （PEF%） and forced expiratory volume in the first second percentage of predicted value （FEV1%） of the intervention group after 3， 6 and 12 months of intervention significantly increased （P < 0.05）， the clinical symptom scores significantly decreased （P < 0.05）. Compared with before intervention， the medication compliance scores of routine group after 6 and 12 months of intervention significantly decreased （P < 0.05）， PEF% and FEV1% significantly improved after intervention （P < 0.05）， the clinical symptom scores after 3， 6 and 12 months of intervention significantly decreased （P < 0.05）. Comparison between groups， after 3， 6 and 12 months of intervention the medication compliance scores and PEF% of the intervention group were significantly higher than those of the routine group （P < 0.01）； after 6 and 12 months of intervention the clinical symptom scores of the intervention group were significantly lower than those of the routine group （P < 0.01）， and the FEV1% values were significantly higher than those of the routine group （P < 0.05）. Conclusion The task form health management strategy can effectively improve the compliance of asthmatic children treated with continuous inhaled glucocorticoids， reduce the clinical symptoms and improve the lung function.endprint

[Key words] Asthma； Children； Health education； Compliance； Clinical efficacy

支氣管哮喘是危害兒童健康的常見慢性疾病之一，且隨著環境污染的加重呈逐年增長的發展趨勢[1]。由于兒童支氣管哮喘容易反復發作且急性發作時臨床癥狀明顯，容易對患兒的正常生活、學習及社交活動等方面帶來諸多不便，嚴重影響其生命質量[2]。全球哮喘防治創議（Global Initiative for Asthma，GINA）指出，在家庭持續、規范使用糖皮質激素霧化（inhaled glucocorticoids，ICS）是控制兒童哮喘的首選治療方法[3]。但由于國內哮喘患兒在ICS治療的用藥依從性方面普遍較低，而且還可能由于霧化使用不規范而誘發各類并發癥，不利于哮喘疾病的有效預防和控制[4]。疾病管理知識不足、缺乏必要的參考標準是造成患兒家長霧化管理不到位的主要因素[5]。本研究根據GINA的管理標準對霧化過程進行量化，通過任務表格的形式對患兒家長的家庭ICS過程進行規范和管理，以提升其用藥依從性和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2016年6月在安康市中醫醫院治療、擬行ICS霧化治療的84例支氣管哮喘患兒。納入標準：①初診年齡4～12周歲；②符合支氣管哮喘診斷標準；③擬在家庭進行ICS治療，且常住地為安康市；④監護人知情同意。排除標準：①合并其他嚴重的內科疾病；②中途失訪或者自主退出。其中，2015年7～12月共計納入44例支氣管哮喘患兒，設為常規組，其中41例患兒完成干預及資料收集過程，初診年齡為4～11歲，平均（6.16±2.04）歲；男25例，女16例；照顧者類型：父母27例，祖父母或外祖父母14例。2016年1～6月共計納入45例患兒，設為干預組，其中43例患兒完成干預及資料收集過程，初診年齡為5～12歲，平均（6.38±2.46）歲；男28例，女15例；照顧者類型：父母31例，祖父母或外祖父母12例。兩組患兒初診年齡、性別、照顧者類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療藥物 根據兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016版）[6]，本研究所選用的主要ICS治療藥物為布地奈德混懸液（阿斯利康公司生產，批號：LOT320990，產品規格：1 mg∶2 mL/支），初始治療劑量為0.5～1 mg/d，具體的用藥方法、藥物搭配和劑量調整由主治醫師依據病情制訂。

1.2.2 健康管理策略 兩組患兒在入組后均對其家長進行常規的健康教育，具體的教育內容包括哮喘的誘發因素、臨床表現、居家環境管理、藥物使用和預防措施等方面，同時發放研究者自制的《霧化器使用管理手冊》。每月由隨訪護士通過電話隨訪的形式了解患兒的家庭霧化治療情況，并根據具體的問題提供針對性地解答和指導。每3個月進行門診復診，由醫生檢查患兒的肺功能情況及治療效果，并根據具體病情調整用藥方案。

干預組在常規健康教育的同時采用任務表格式健康管理策略進行干預。任務表格由研究者根據GINA的管理標準進行量化制訂，內容涉及霧化治療各個時間段的具體標準，家長依據完成情況在任務表格上打鉤確認，以規范其霧化治療行為。由護士在出院前將任務表格發放給患兒家長，并告知其具體的使用辦法。在患兒家長使用表格1周后，由護士組織對其進行家訪，了解家長在任務表格使用過程的具體問題，并進行針對性指導。具體任務表格項目見圖1。

1.3 觀察指標

在干預前和干預3、6、12個月后由醫護人員對患兒的用藥依從性及臨床治療效果進行評價。①用藥依從性：采用支氣管哮喘用藥依從性量表（MARS-A）進行評價，該量表為單維度評價量表，合計10個條目，采用里克特5級評分法，分數越高則其用藥依從性越高。量表Cronbach′s α系數為0.87，具有較高的信效度[7]。②臨床治療效果：包括臨床癥狀和主要肺功能狀態兩個方面。其中，臨床癥狀根據兒童支氣管哮喘診斷與防治指南內的哮喘臨床癥狀評分表進行評價，包括日間癥狀和夜間癥狀兩方面，標準為0～6分，0分表示無癥狀，6分表示嚴重的癥狀，得分越高則患兒的哮喘癥狀越嚴重[6]。主要肺功能狀態指標包括呼氣高峰流量百分比（PEF%）和第1秒用力呼氣容積百分比（FEV1%），由專人采用MasterScope肺功能儀（德國JAEGER公司）進行測定。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；同組間不同時間點的比較采用重復測量的方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒用藥依從性得分比較

干預前，干預組和常規組的用藥依從性得分差異無統計學意義（P > 0.05）；干預組干預3、6、12個月后的用藥依從性得分均較干預前明顯增高（P < 0.05）；常規組干預6、12月后的用藥依從性得分較干預前明顯下降（P < 0.05）；干預3、6、12個月后，干預組的用藥依從性得分明顯高于常規組（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患兒臨床癥狀得分比較

干預前，干預組和常規組的臨床癥狀得分差異無統計學意義（P > 0.05）；干預組及常規組干預3、6、12個月后的臨床癥狀得分均較干預前明顯下降（P < 0.05）；干預6、12個月后，干預組的臨床癥狀得分明顯低于常規組（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患兒肺功能情況比較

干預前，干預組和常規組PEF%差異無統計學意義（P > 0.05）；干預組及常規組干預3、6、12個月后的PEF%均較干預前明顯上升（P < 0.01）；干預3、6、12個月后，干預組的PEF%明顯高于常規組（P < 0.05）。見表3。endprint

干預前，干預組和常規組的FEV1%差異無統計學意義（P > 0.05）；干預組及常規組干預3、6、12個月后的FEV1%均較干預前明顯上升（P < 0.05）；干預6、12個月后，干預組的FEV1%明顯高于常規組（P < 0.01）。見表4。

3 討論

3.1 任務表格式健康管理策略對家庭ICS治療患兒用藥依從性的影響

ICS治療的依從性對哮喘管理尤為重要，依從性高則有利于促進支氣管哮喘患兒的癥狀控制和疾病康復[8]。本研究結果顯示，干預組在干預3、6、12個月后的用藥依從性得分均較干預前明顯增高（P < 0.05），且高于常規組，提示任務表格式健康管理策略能有效提升家庭ICS治療患兒的用藥依從性。原因分析如下：對疾病及治療的認識不足是導致治療依從性較低的重要原因[9]。通過健康宣教提升患兒家屬對ICS治療的認知程度，并通過任務表格明確操作流程，將繁復的霧化治療行為碎片化為容易完成的簡短步驟，任務相對簡單且容易完成，有利于增加患兒家長完成ICS治療的信心，進而提升其用藥依從性[10]。此外，常規組在干預6、12個月后的用藥依從性得分較干預前明顯下降（P < 0.05），提示隨著治療時間的延長，傳統健康教育患兒的用藥依從性會明顯下降。分析原因可能與治療依從性會隨著患兒病情好轉及醫療溝通頻率減少有關[11]。在患兒的疾病癥狀得到控制后，家長的重視程度有所降低，且在家庭中醫護人員的督促和指導減少，導致ICS吸入治療依從性降低。

3.2 任務表格式健康管理策略對家庭ICS治療患兒臨床治療效果的影響

規范應用ICS是兒童非急性期支氣管哮喘的重要控制治療手段，隨著臨床研究的逐漸深入，越來越多臨床醫學專家意識到規范應用ICS的重要性[12]。本研究結果顯示，無論是常規組和干預組，在干預3、6、12個月后的臨床癥狀得分、PEF%和FEV1%均較干預前明顯改善（P < 0.05），與之前的研究結果[13-14]基本一致。布地奈德懸液霧化吸入后能有效抑制肺部炎癥細胞的活化與遷移，還能激活β2受體基因，增強肺組織細胞膜上β2腎上腺素能受體轉錄和呼吸道黏膜上β2受體蛋白的合成[15-17]，從而有效減輕氣道炎癥和氣道高反應性，促進支氣管哮喘的疾病康復。干預組在干預3、6、12個月后的臨床癥狀得分、PEF%及在干預6、12個月后的FEV1%的改善均明顯優于對照組（P < 0.05），提示在傳統健康教育的基礎上實施任務表格式健康管理策略能有效提升ICS的霧化質量和臨床治療效果[18-19]。本研究通過任務表格對霧化的每一步驟均設定了具體的要求和標準，家長能在藥物劑量、體位擺放和呼吸配合等方面對霧化過程進行有效控制[20-22]，并明確治療中可能存在的不良反應，以指導家長進行及時處理，從而進一步提升臨床治療效果。

3.3 小結

在傳統護理的基礎上應用任務表格式健康管理策略進行干預，有利于提升持續使用ICS哮喘兒童的用藥依從性，降低臨床癥狀評分和改善肺功能狀態，值得在臨床中進一步推廣應用。但本研究仍存在一定的不足之處，本研究僅關注家長的執行情況，而患兒本身也會在較大程度上影響治療依從性和臨床效果；另外，本研究的研究樣本量相對較小，代表性相對不足，將來應適當擴充研究樣本量，并注意加強對患兒的評估和觀察，以進一步提升支氣管哮喘患兒的健康狀態。

[參考文獻]

[1] 全國兒科哮喘協作組.第三次中國城市兒童哮喘流行病學調查[J].中華兒科雜志，2013，51（10）：729-735.

[2] Papadopoulos NG，Arakawa H，Carlsen KH，et al. International consensus on（ICON）pediatric asthma [J]. Allergy，2012，67（8）：976-997.

[3] Masoli M，Fabian D，Holt S，et al. Global Initiative for Asthma（GINA）Program：Global Burden of Asthma [EB/OL]. （2014-08-20）[2016-03-20]. http：//www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINABurdenReport_1.pdf.

[4] 張冉，田慶秀，姚麗娜，等.支氣管哮喘患者糖皮質激素吸入技術的評價[J].中華護理雜志，2015，50（8）：975-980.

[5] 張惠蓉，陰崇娟.延續性護理模式對支氣管哮喘患兒生活質量的影響[J].護理研究，2015，29（12）：4604-4605.

[6] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）[J].中華兒科雜志，2016，54（3）：167-181.

[7] 田慶秀，余麗君.中文版支氣管哮喘用藥依從性量表的信效度檢驗[J].中華護理雜志，2014，49（5）：621-624.

[8] 秦瓊，陳蓉，雷偉，等.哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者吸入給藥裝置依從性評價與分析[J].中國藥學雜志，2016，51（5）：413-416.

[9] 周佳麗，張芬，楊麗，等.哮喘兒童吸入性糖皮質激素治療依從性研究進展[J].中國實用護理雜志，2017，33（10）：787-790.

[10] 馬旭升，涂林修，梅依君，等.兒童哮喘規范化管理治療效果評價[J].臨床兒科雜志，2015，33（8）：706-709.

[11] Peláez S，Lamontagne AJ，Collin J，et al. Patients′ perspective of barriers and facilitators to taking long-term controller medication for asthma：a novel taxonomy [J]. BMC Pulmonary Medicine，2015，15（1）：42.endprint

[12] 李林蔚，黃英，羅蓉，等.規范或間斷吸入糖皮質激素對哮喘患兒療效及生長發育的影響[J].中國當代兒科雜志，2015，17（3）：237-240.

[13] 楊婷，饒花平，金世杰，等.吸入型糖皮質激素對急性哮喘發作患兒的療效研究[J].中國醫藥，2015，10（6）：809-811.

[14] 劉艷明，農光民，李樹全.輕-中度哮喘患兒氣道炎癥類型與病情、糖皮質激素療效的關系[J].臨床兒科雜志，2010，28（2）：145-149.

[15] Szefler SJ，Lars-Goran C，Tom U，et al. Budesonide inhalation suspension versus montelukast in children aged 2 to 4 years with mild persistent asthma [J]. Journal of Allergy & Clinical Immunology in Practice，2013，1（1）：58-64.

[16] 劉廣杰，胥杰，羅秀芳.布地奈德吸入劑及其聯合口服緩釋茶堿治療支氣管哮喘的效果[J].中國醫藥導報，2015， 6（18）：12-15.

[17] 張曉麗，王學梅.吸入布地奈德聯合鹽酸西替利嗪和/或孟魯司特鈉治療兒童過敏性鼻炎-哮喘綜合征的效果對比[J].中國醫藥導報，2016，13（18）：117-121.

[18] 張偉新，郝春艷.加溫壓縮霧化器對老年支氣管哮喘病人的影響[J].護理研究，2014，28（3）：327-328.

[19] 關景超.積極護理干預系統在哮喘患兒糖皮質激素吸入護理中的應用[J].國際護理學雜志，2017，36（1）：44-46.

[20] 林友青，王炳秋，莊城林，等.小兒哮喘教育管理[J].中國醫藥科學，2015，5（2）：124-126.

[21] 中國哮喘兒童家長知信行調查項目組.中國大陸29個城市哮喘患兒病情控制狀況及影響因素[J].中華兒科雜志，2013，51（2）：90-95.

[22] 涂江美.綜合護理干預在小兒支氣管哮喘治療中的應用效果分析[J].中國醫藥科學，2015，5（1）：150-152.

（收稿日期：2017-07-03 本文編輯：程 銘）endprint