結直腸癌及癌前病變的發病風險評估

門楠楠，王玉中，宋素華，宋彬彬，韓曉慧(.漯河市第三人民醫院胃腸鏡室，河南 漯河 46000；.漯河醫學高等專科學校醫療系，河南 漯河 4600)

結直腸癌及癌前病變的發病風險評估

門楠楠1，王玉中2，宋素華1，宋彬彬1，韓曉慧1
(1.漯河市第三人民醫院胃腸鏡室，河南 漯河 462000；2.漯河醫學高等專科學校醫療系，河南 漯河 462002)

目的探討結直腸癌及癌前病變發生的相關因素，為結直腸癌的預防提供借鑒。方法對586例接受全結腸鏡檢查患者的臨床資料進行分析。結果腸鏡未發現病變154例(對照組)，結直腸癌及癌前病變共81例(病例組)，增生性息肉、炎性息肉和腸息肉病等共351例。單因素分析顯示：年齡、體質量指數(BMI)、癌癥家族史、喜食腌制食品、喜食白肉、喜食煎炸炙烤食品、喜食蔬菜果品粗糧、精神創傷、經常體育鍛煉、膽囊手術史及膽結石與結直腸癌及癌前病變發生有關(P<0.05)。多因素分析顯示：入選多變量Logistic回歸模型的變量是年齡(OR=3.521、8.642、9.026、15.366、19.775)、惡性腫瘤家族史(OR=8.135)、喜食白肉(OR=3.197)、喜食腌制食品(OR=2.981)、喜食煎炸炙烤食品(OR=2.922)、膽囊手術史和膽囊炎(OR=2.702)、精神創傷(OR=2.249)、BMI(OR=2.241)、喜食蔬菜果品粗糧(OR=0.415)和經常體育鍛煉(OR=0.478)。結論年齡、惡性腫瘤家族史、喜食白肉、喜食腌制食品、喜食煎炸炙烤食品、膽囊手術史及膽囊炎、精神創傷和BMI可能為結直腸癌及癌前病變的危險因素，喜食蔬菜果品粗糧和經常體育鍛煉可能為保護因素。

結直腸腫瘤；癌前病變；結腸鏡檢查；相關因素；流行病學

結直腸癌分別居男性和女性惡性腫瘤發病譜第3位和第2位[1]，且有發病率逐年增高和年輕化的趨勢[2]。雖然有研究對結直腸癌發病的相關因素進行了分析，但不同地區的研究結果卻不盡相同，漯河地區尚缺乏這方面的資料。為此，本研究基于586例全結腸鏡檢查結果探索本區域結直腸癌及癌前病變發病的關聯因素，旨在為結直腸癌的預防和篩查提供借鑒。

1 資料與方法

1.1研究對象入組2015年3月至2016年7月在漯河市第三人民醫院和漯河醫學高等專科學校第三附屬醫院接受全腸鏡檢查者586例為研究對象，其中健康體檢者172例，因便血、黑便、腹痛、腹脹、排便習慣改變、腹部包塊、貧血、消瘦等癥狀疑有結直腸病變者416例；男322例，女264例；年齡25～84(56.35±14.26)歲。

1.2全結腸鏡檢查采用Olympus 260型電子結腸鏡進行檢查，于檢查當日上午口服復方聚乙二醇電解質，下午行結腸鏡檢查，當發現病變后，初步判斷病變的性質，對于腫瘤性病變采用內鏡下處理，<5 mm的病變行高頻電圈套法息肉切除術或熱活檢鉗鉗除，5～20 mm的平坦型病變，行內鏡下黏膜切除術切除。>20 mm的病變、腫瘤突破黏膜肌層、浸潤至黏膜下層或固有肌層者不行內鏡治療，進一步結合其他檢查以明確診斷。腸鏡檢查取出的息肉和后期手術切除的病變標本進行病理檢查。病理學診斷參照WHO(2010)結直腸腫瘤組織學分類標準。

1.3結直腸癌前病變的定義鋸齒狀腺瘤、管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、腺瘤性息肉病、炎癥性腸病相關的不典型增生、畸變隱窩灶(尤其伴有不典型增生者)定義為癌前病變[3-4]。

1.4擬研究的因素瀏覽美國國立醫學圖書館網站和中國知網收錄的有關結直腸癌及癌前病變的相關文獻，英文檢索詞：colorectal cancer、colorectal tumors、colorectal neoplasms、precancerous lesions、colonoscopy、related factors、relative factors、epidemiology。中文檢索詞：大腸癌、大腸腫瘤、結直腸癌、結直腸腫瘤、癌前病變、結腸鏡檢查、相關因素、流行病學等。通過下載閱讀相關文獻[5-8]。初步擬定結直腸癌的發生關聯因素有人口學特征[性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)]、遺傳因素(一級親屬惡性腫瘤史)、生活因素(白肉飲食、紅肉飲食、腌制食品、高脂飲食、高蛋白飲食、綠色蔬菜水果粗糧、吸煙、飲酒，吸煙>5支/d持續1 a以上定義為吸煙，飲白酒量>500 mL/周且持續1 a以上定義為飲酒)、疾病因素(慢性闌尾炎或闌尾手術史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、慢性便秘、精神創傷史)、體力活動等。自制問卷，研究對象于全結腸鏡檢查前完成問卷調查。

2 結果

2.1腸鏡檢查與病理診斷結果586例受檢對象中，腸鏡未發現病變154例(對照組)，結直腸陽性表現者432例，組織學診斷結果如下：結直腸癌(共22例，其中腺癌14例、腺鱗癌3例、黏液腺癌2例、黏液細胞癌1例、未分化癌1例、惡性間質瘤1例)及癌前病變(共59例，其中管狀腺瘤19例、絨毛狀腺瘤14例、管狀絨毛狀腺瘤10例、腺瘤性息肉病5例、鋸齒狀腺瘤3例、炎癥性腸病5例、畸變隱窩灶3例)共81例(病例組)，其余351例為增生性息肉、炎性息肉和腸息肉病。

2.2結直腸癌及癌前病變的環境暴露情況與結直腸癌及癌前病變發生有關的變量是：年齡、BMI、惡性腫瘤家族史、喜食腌制食品、喜食白肉、喜食煎炸炙烤食品、喜食蔬菜果品粗糧、精神創傷、經常體育鍛煉、膽囊手術史及膽結石(P<0.05)。見表1。

表1 影響結直腸癌及癌前病變發生的單變量Logistic回歸分析結果

續表1

2.3多變量Logistic回歸分析采用滿足條件逐步前進法對單因素分析有統計學意義的10個變量進行二分類多因素Logistic回歸分析，最終10個變量全部進入回歸模型：年齡、惡性腫瘤家族史、喜食白肉、喜食腌制食品、喜食煎炸炙烤食品、膽囊手術史和膽囊炎、精神狀態、BMI為結直腸癌及癌前病變的危險因素，喜食蔬菜果品粗糧、經常體育鍛煉為結直腸癌及癌前病變的保護因素。見表2。

表2 影響結直腸癌及癌前病變的多變量Logistic回歸分析

注：1)以年齡<41歲為參照水平

3 討論

結直腸癌的發生是由環境因素和遺傳因素協同作用的結果，為了控制混雜因素的干擾，明確各因素對結直腸癌及癌前病變發病的單獨效應，本研究采用多因素Logistic回歸分析，結果證明：年齡、惡性腫瘤家族史、喜食白肉、喜食腌制食品、喜食煎炸炙烤食品、膽囊手術史和膽囊炎、精神創傷、BMI、喜食蔬菜果品粗糧和經常體育鍛煉與結直腸癌及癌前病變獨立相關。

3.1年齡與結直腸癌及癌前病變結直腸癌是一種與年齡相關性很強的惡性腫瘤。一項納入了19家醫院的7 541例無癥狀風險人群的統計結果顯示,隨著年齡的增長和生理機能的異常改變，大腸進展期腫瘤的發病風險也逐漸增加，年齡40～44歲、45～49歲、50～54歲、55～59歲、60～64歲、65～69歲、70～74歲和>74歲大腸進展期腫瘤的發生率分別為2.9%、4.6%、4.5%、6.8%、7.2%、8.9%、13.3%和17.6%(P<0.01)[8]。本研究將年齡分為6個等級，46～50歲、51～55歲、56～60歲和>60歲結直腸癌及癌前病變發生的風險分別是年齡<41歲的8.624倍(P=0.007)、9.026倍(P=0.006)、15.366倍(P=0.001)和19.775倍(P<0.001)。我國2011年《結直腸癌早診早治項目技術方案》和2014年《中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識》建議篩查的起始年齡分別為40歲和50歲的無結直腸癌報警癥狀人群。結合本研究年齡41～46歲組的發病風險與年齡<41歲組比較差異無統計學意義(P=0.119)的結果，將46歲作為漯河地區結直腸癌篩查的起始年齡較為合適，這一篩查方案的優化，即可避免不必要的篩查，又可使有限的篩查資源更充分用于高風險人群，達到最佳的篩查成本效果。

3.2遺傳因素與結直腸癌及癌前病變結直腸癌具有很強的遺傳背景[9],5%～6%的結直腸癌與基因突變有關[10]。本研究結果也證實：一級親屬有腫瘤史者，其發生結直腸癌及癌前病變的危險性是沒有腫瘤史者的3.797倍。因此，遺傳易感性對結直腸癌及癌前病變的發生有重要影響。目前，已經發現BRAF、TP53以及錯配修復基因(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)的突變導致了結直腸癌的發生[11]。但單獨突變基因型發展為結直腸癌的危險性并不顯著，但當突變基因攜帶者暴露于危險環境因素后發展為結直腸癌的概率會明顯提高[12]。

3.3飲食因素與結直腸癌及癌前病變白肉、煎炸炙烤食品均屬于高脂肪食品，高脂飲食(尤其是動物脂肪)與結直腸癌發生的風險度相關。一方面，高脂肪食物可助長腸道內厭氧菌的生長繁殖，另一方面，脂肪攝入增加會導致肝臟合成膽固醇及膽汁酸增多，排入腸腔后經厭氧菌分解代謝成脫氧膽酸和石膽酸，脫氧膽酸和石膽酸具有生物學毒性作用，除了增加腸黏膜對致癌物的通透性和機體對腫瘤的易感性外[13-14]，還可干擾大腸細胞DNA代謝，使DNA帶斷裂，誘導大腸黏膜非特異性損傷和上皮細胞增生，進而使腫瘤生長惡變[15-16]。食品的油炸或炙烤過程中會產生雜環胺類等物質，腌制食品含有過多的亞硝酸鹽類化合物等，這些物質有很強的致癌作用[17]。

3.4膽囊切除及膽結石與結直腸癌及癌前病變關于膽囊切除及膽結石與結直腸癌及癌前病變發生的關系迄今仍存爭議，大多數研究支持膽囊切除及膽結石可增加結直腸癌的患病風險[18-19]。本研究多變量Logistic回歸分析顯示膽囊切除史及膽結石的OR=2.707，即扣除混雜因素的干擾后，暴露于膽囊切除史及膽結石者罹患結直腸癌及癌前病變的風險高2.707倍。提示膽囊切除及膽結石可能是結直腸癌或癌前病變發生的危險因素。膽囊切除及膽結石患者增加了膽汁的肝腸循環，腸道中次級膽汁酸增加。右半結腸發生結直腸癌的比例高于左半結腸，考慮可能是右半結腸較左半結腸更易受到膽汁酸的侵害有關[20]。因此，應將膽囊切除及膽結石患者作為結直腸腫瘤發生的重點人群加以關注，定期體檢，降低大腸腫瘤的發生率。

3.5精神因素與結直腸癌及癌前病變精神因素致結直腸癌的機制可能與精神刺激內分泌功能、影響免疫功能以及致基因突變等作用有關。如長期精神緊張和壓抑會造成兒茶酚胺類物質分泌增加，引起胃腸蠕動緩慢，食物殘渣在腸腔中的滯留時間延長，致癌物被吸收的更多[21]。因此，遭受過較大精神創傷或痛苦事件可能使結直腸癌發病的風險增加。

3.6肥胖與結直腸癌及癌前病變肥胖被證實與結直腸腫瘤發生相關，有研究[22]認為肥胖致結直腸腫瘤的機制可能與島素抵抗、慢性炎癥反應以及脂肪細胞因子的異常表達有關。另有研究證明：肥胖者內臟脂肪面積增加，而外周血脂聯素水平降低，內臟脂肪面積增加與結直腸腺瘤的發生呈正相關，脂聯素在調節胃腸道功能、炎癥反應和結直腸癌形成過程中充當重要角色，低血清脂聯素水平可促進結直腸癌的發生。BMI是評價肥胖程度的客觀指標，本資料病例組BMI>25 kg·m-2者占69.14%(56/81)，高于對照組的49.35%(76/154)，在校正了其他因素的影響后，BMI>25 kg·m-2者罹患結直腸癌及癌前病變的比值比為2.241。因此，肥胖是結直腸腫瘤的獨立危險因子。測定BMI可以篩選結腸癌及癌前病變的高危人群，控制體質量可作為結腸癌的預防方式之一。

3.7膳食纖維與結直腸癌及癌前病變高纖維食物的攝入可以減少結直腸癌的發生。蔬萊、水果、粗糧中含有豐富的膳食纖維，本結果提示水果及蔬菜的消耗增加可降低患結直腸癌及癌前病變的風險，原因是膳食纖維可促進腸蠕動，縮短糞便和致癌物在腸道內滯留的時間[17]。另外膳食纖維可改善腸道菌群，減少次級膽酸的形成[23]。

3.8運動與結直腸癌及癌前病變運動是結直腸癌的保護因素，可能是由于運動促進腸蠕動，加速糞便中致癌物的排除，從而降低結直腸癌的發生率[2]。而體育鍛煉少者腸蠕動減弱，糞便中的致癌物與腸黏膜接觸時間增加，發生結直腸癌的可能性增加。

總之，結直腸癌及癌前病變發病是遺傳易感性和長期不良環境暴露的累積過程。提倡健康生活方式和飲食習慣，適宜增加運動量將有可能降低結直腸癌及癌前病變發生的風險。

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門楠楠(1980-)，女，主治醫師，主要從事內窺鏡檢查工作。E-mail：921397083@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.05.023

R735.3

B

1673-5412(2017)05-0439-05

2016-08-20)