“腎著”病名考辨?

林連美, 李云海△, 劉建忠, 田玉美

(1.湖北中醫藥大學中醫臨床學院金匱教研室，武漢 430061；2.湖北省中醫院，武漢 430061)

【理論探討】

“腎著”病名考辨?

林連美1, 李云海1△, 劉建忠2, 田玉美1

(1.湖北中醫藥大學中醫臨床學院金匱教研室，武漢 430061；2.湖北省中醫院，武漢 430061)

通過對甘姜苓術湯理法方藥分析得出腎著病的發病與五臟相關，其根本在腎；其臨床表現雖多，但均為腎陽不足、寒濕之邪侵犯腎之外府所致，用藥體現“見腎之病，知脾所傳，當先實脾”“下病上取”“先后天資生”等思想，這些思想無不與腎有關，故張仲景將該病命名為腎著病，是雜病臟腑辨證重要性的具體體現。

《金匱要略》；腎著病；理法方藥

腎著病首見于《金匱要略·五藏風寒積聚病脈證并治》，其原文為：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里濕冷，久而得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。”現學術界一致認為，張仲景用“下焦”借喻該病病位在軀體下部，即腎之外府腰部肌肉經脈，與腎之本臟無關；正由于與腎無關，故其治療不必溫腎，但去其在經之寒濕即可[1-2]。甚有者提出，“腎著”實為“腰著”之論斷[3]。對此，筆者持不同意見，現就筆者對腎著病的理解和看法敘述如下。

1 發病根于腎

關于腎著病的發病，張仲景概括為“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”。短短12個字，內涵豐富。

1.1 過勞傷腎

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》有云：“若五臟元真通暢，人即安和。客氣邪風，中人多死。”也就是說，只要人體五臟元真通暢，抗病能力就強，人就不會生病；如果正氣虧虛，在感邪的情況下就很容易發病，既強調了正氣在疾病發病中起主導地位，又強調了邪氣在疾病發病中起重要作用。“身勞汗出，衣里冷濕”很好地詮釋了這一思想。“身勞汗出”，長期勞累損傷腎陽，出汗過多耗傷陰液是為正氣不足；“衣里冷濕”，寒濕之邪乘虛內侵，傷及血脈，浸淫筋骨，滯留肌肉，導致氣血運行不暢，是為邪氣內侵。由于寒主收引，與濕皆為陰邪，很容易損傷陽氣；此外濕又為有形之邪，很容易痹阻陽氣，從而導致全身陽氣不足。陽虛生內寒，進而演變成虛實夾雜證。與張仲景《金匱要略·中風歷節病脈證并治》所描述歷節病的形成相類似。

1.2 久病及腎

“久久”二字說明腎著病的形成非一日之功，由于久病不愈、失于調養、損耗精氣，可導致腎虛，即“久病及腎”“窮必及腎”。人是一個整體，一臟有病很容易影響他臟，故可由腎陽不足慢慢演變成全身陽氣不足。即 《素問·經脈別論》所云“生病起于過用”。由此可見，腎著病的發病關乎五臟，但以腎為根本，故命名為腎著病，體現了臟腑辨證的重要性，與《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》所體現出來的思想相吻合。其病機為虛實夾雜，但以虛為主；其病理為陰陽兩虛，但以陽虛為主。其病變過程非常復雜，非單純外感或內傷。

2 癥狀關乎腎

圖1 腎著病病變過程

“腎著之病”的臨床表現為“其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦……腰以下冷痛，腹重(《脈經》，《備急千金要方》為“腰重”)如帶五千錢”。“腰中冷”“腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”等，初看均是腰部的癥狀，與腎之本臟無關，實則不然。因“邪之所湊，其氣必虛”“有諸內必形于外”。由于腎陽不足，不能溫煦、衛外導致寒濕內侵其外府之筋脈肌肉，故見“其人身體重”“腰中冷”“如坐水中，形如水狀”“腰以下冷痛”等腎之外府腰部的癥狀。其本依然為腎，而腰僅為其標。針對文中所描述的“反不渴，小便自利”，王雪華等[4]均認為是張仲景借以鑒別腎著病與水氣病，其理由是兩者雖均見形如水狀，然水氣病是由肺、脾、腎三臟陽氣不足、氣化不利、水濕停聚體內所致，必有水腫癥兼口渴、小便不利；而本病在腰，未影響到臟腑的氣化功能，津液能上承下達，故口“反不渴”“小便自利”，實則不然。“形如水狀”，一個“如”字說明這并非水飲內停之病，結合《金匱要略·水氣病脈證并治》“無水虛脹者為氣”，可知此應為陽虛寒凝氣滯所致。《醫宗金鑒·辨太陰病脈證并治》有云：“凡自利而渴者，里有熱，屬陽也。若自利不渴者，則為里有寒，屬陰也。”也就是說，一個“反”字是虛證和實證的鑒別要點：水飲內停導致津液不能上乘可見口渴，影響膀胱氣化功能可見小便不利；腎陽不足、內生寒邪，故口不渴、小便自利。需注意的是，此小便自利指津液漏滲，具體表現為小便頻、清長、遺尿等，是腎虛不能約制水液所致，非小便正常之意[5]。與《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》條文5中論述虛寒肺痿癥見“其人不渴，必遺尿，小便數”不謀而合。由此終可理解張仲景何謂之“病屬下焦”。正是由于“病屬下焦”，寒濕之邪沒有影響中焦脾胃，故“飲食如故”。

3 治法本于腎

腎著病用甘姜苓術湯治療，該方又名腎著湯，其藥物組成包括干姜﹑甘草﹑白術﹑茯苓，有溫陽散寒、健脾化濕的作用。如果說六味地黃丸是三補三瀉，那甘姜苓術湯就是二補二瀉：甘草配干姜辛甘化陽，白術配茯苓淡滲利水，而在補瀉當中又以補為主，與前述病機特點一致。除此之外，由于久病不宜大補，故用味甘的甘草緩和諸藥；由于陰虛，故不用附子等。通過對其用藥分析可知，張仲景用甘姜苓術湯實是在治腎。

3.1 體現“見腎之病，知脾所傳，當先實脾”思想

陳國權[6]根據《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》條文中“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”及文末“余臟準此”，提出“見腎之病，知脾所傳，當先實脾”之論斷：“見腎之病”，腎之病為腰冷、重、痛；“知脾所傳”，因脾虛不能運化導致寒濕滯留在腰部；“當先實脾”，用甘姜苓術湯來溫中散寒，健脾利濕。

3.2 體現“下病上取”的思想

《素問·陰陽應象大論》指出：“脾生肉，肉生肺”“肺生皮毛，皮毛生腎”，又“腎主水，得肺氣以行降下之令，通調水道，其氣歸膀胱也。肺在上，腎在下，脾胃在中，主其升降之柄”，由此可見，肺脾腎三臟關系密切，通過治療肺脾可以達到治療腎的作用。高國建[7]根據這一理論提出，“腎著”之病雖屬下焦，但其論治實在肺脾。方中干姜與甘草相配有甘草干姜湯之意，張仲景用以治療虛寒肺痿；白術﹑茯苓二者皆為健脾化濕之要藥，兩者相配甘淡滲水，《本草綱目》認為“淡滲之藥，皆俱上行而后下降”。通過治療上中二焦之肺脾，使肺陽旺盛則三焦通暢，津自能攝；脾陽充足則陰氣自消，寒濕自散；陽溫寒散濕除，“腎著”之病自解。如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》條文7通過貝母利氣解郁治上焦，配合苦參利濕清熱治下焦，以治療妊娠小便難。

3.2 體現“先后天資生”的思想

李中梓認為“脾土主運行，肺金主氣血，腎水主五液。凡五液所行之氣，悉屬于肺，轉輸二臟，以制水生金者，皆屬于脾。”脾胃位居中州，為五臟六腑之海，氣血生化之源，脾氣運健則氣血陰陽俱榮，脾氣衰弱則機體各部俱衰。鑒于脾的重要性，張仲景論治雜病非常重視治脾，而治脾法中尤重溫陽健脾[8]，這在《金匱要略》一書中有大量體現。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中虛勞病主方共有8首，其中有5首即是以甘溫調補脾氣為主等。然《醫宗必讀·脾為后天之本論》有云：“故善為醫者，必責其本，而本有先天后天之辨。先天之本在腎，腎應北方之水，水為天一之源。后天之本維何……胃應中宮之土，土為萬物之母。”腎為先天之本，脾為后天之本，基于先后天可以相互資生的思想，補脾實又為補腎，溫脾實又為溫腎。甘姜苓術湯通過補益脾陽，使腎陽得以恢復、寒濕得以溫化，從而諸證得除。

3.4 體現“有是證用是藥”的思想

張琦等[9]根據甘姜苓術湯為溫中散寒、健脾化濕之劑，提出腎著病是單純從脾論治，實則非也。方中甘草入足厥陰、太陰、少陰經，《神農本草經》《日華子本草》《名醫別錄》等認為其有補益五臟、通經脈、堅筋骨之功，對因虛感邪所致經脈不通、筋骨肌肉不利之腰以下冷痛有奇效。干姜入肝、肺、腎經，《藥性論》載其能“治腰腎中疼冷”。白術，《醫學衷中參西錄》言其“性溫而燥，氣不香竄，味苦微甘微辛，善健脾胃，消痰水，止泄瀉，治脾虛作脹，脾濕作渴，脾弱四肢運動無力甚或作疼。與涼潤藥同用，又善補肺；與升散藥同用，又善調肝；與鎮安藥同用，又善養心；與滋陰藥同用，又善補腎。為其具有土德之全，為后天資生之要藥，故能于金、木、水、火四臟，皆能有所補益也”。對五臟虛證皆有補益作用，非獨脾也，加之病人癥見“形如水狀”，故非用白術不可。本病由于腎陽不足導致腎的陰寒水氣亢盛而為害(又名腎邪)，而《湯液本草》言茯苓“伐腎邪，小便多能止之，小便澀能利之，與車前子相似，雖利小便而不走氣”，故用茯苓淡滲利水。

綜上所述，由于腎著病的發病、臨床表現、用藥等都與腎相關，故其名為腎著病，名至實歸。

[1] 陳明.金匱名醫驗案精選[M].北京：學苑出版社，2000：186.

[2] 閆映竹，杜聯.《金匱要略》辨證論治腎著病之我見[J].四川中醫，2015，33(2)：18-20.

[3] 張建梅，武學潤，李瓦里.對張仲景論治腎著病之淺識[J].天津中醫藥，2007，24(3)：233-235.

[4] 王雪華.輕輕松松學金匱[M].北京：人民軍醫出版社，2014：97.

[5] 童養學. 傷寒六書[M].北京：中醫古籍出版社，2015：64.

[6] 陳國權.精華理論話金匱[M].北京：人民衛生出版社，2014：88.

[7] 高國建.甘姜苓術湯治在脾肺[N].中國中醫藥報，2010-5-004.

[8] 杜建忠，董秋梅.試論張仲景論治雜病法重治脾[J].國醫論壇，1996，11(5)：2-3.

[9] 張琦.金匱要略講義[M].北京：人民衛生出版社，2012：128.

R222

A

1006-3250(2017)10-1346-02

國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目(國中醫藥人教函[2012]149號)-田玉美全國名老中醫藥專家傳承工作室；湖北省衛生和計劃生育委員會2017年項目(鄂衛生計生通[2017]20號)-《金匱要略》疑難字詞研究

林連美(1985-)，女，廣東江門人，講師，醫學碩士，從事中醫學相關研究。

△通訊作者：李云海(1971-)，男，江西南昌人，副教授，醫學博士，從事雜病證治規律的基礎與臨床研究,Tel：027-68889094，E-mail：293309344@qq.com。

2017-03-12