消化道早癌內鏡黏膜下剝離術的配合及護理

田 慧，孫 暢，王 策

(河北醫科大學第二醫院 消化內科， 河北 石家莊 050017)

·專題·

消化道早癌內鏡黏膜下剝離術的配合及護理

田 慧，孫 暢，王 策

(河北醫科大學第二醫院 消化內科， 河北 石家莊 050017)

隨著內鏡技術的快速發展和人們對消化道早癌的逐步認知，目前我國消化道早癌的檢出率呈上升趨勢，內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection， ESD)是治療消化道早期癌及癌前病變的一種內鏡微創治療方法，通過ESD可完整地切除病變，達到根治消化道早期腫瘤的效果。本文探討ESD治療消化道早期癌及癌前病變的配合及護理方法，旨在不斷提高內鏡護理的專業化水平。

消化系統腫瘤;內鏡黏膜下剝離術;護理

田慧，女，主管護師，本科學歷，消化內鏡室護士長。全國內鏡裝備與材料護理專業委員會委員，中國衛生監督協會內鏡感控學組委員，河北省醫學會消化病學分會護理學組委員。參編著作2部，發表內鏡治療及護理相關論文6篇。

內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection， ESD)與傳統開腹、開胸手術相比，能完整、大塊切除腫瘤及病灶、治療效果安全可靠。目前，ESD是治療早期消化道腫瘤及癌前病變最主要、有效的治療手段[1]。而術中、術后精心、細致、有效的護理對降低手術風險，改善患者術后生活質量起著非常重要的作用[2]。我科自2009年開始逐步探索開展消化道黏膜病變的內鏡治療技術，包括內鏡下黏膜切除術(EMR)、內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection， ESD)，近5年來，取得了迅速發展。因此，我們通過調查國內外研究的現狀，就ESD技術的定義、適應證、術前術中術后護理等方面展開綜述。

1 ESD定義

ESD是在EMR基礎上發展而來的新技術，治療主要針對早期消化道腫瘤和癌前病變。方法是在內鏡下通過黏膜下注射，利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達到治療目的[3-5]。

2 上消化道早癌ESD適應證

2.1食管病變 ESD治療的絕對適應證：原位癌(T1a-EP)或者局限于黏膜固有層(T1a-LPM)。相對適應證：術前影像學診斷無淋巴結轉移的T1a-MM或T1a-SM1(200 μm以內的)病變。黏膜切除達3/4周以上的情形下，切除后可能發生術后狹窄，因此治療前應充分說明以及采取措施預防狹窄。

2.2胃病變 ESD治療的絕對適應證：直徑≤20 mm且不合并潰瘍的分化型黏膜內癌；擴大適應證：直徑≥20 mm且不合并潰瘍的分化型黏膜內癌；直徑≤30 mm且合并潰瘍的分化型黏膜內癌；直徑≤20 mm且不合并潰瘍的未分化型黏膜內癌。

3 術前護理

3.1術前評估 詢問患者病史及藥物過敏史，有無服用阿司匹林，女性是否懷孕等。協助患者做好ESD術前檢查，如血常規、凝血常規、血型、血生化全項、心電圖、CT、腹部超聲、超聲內鏡等，并輔助檢查胃鏡及病理檢查[6]。明確患者有無手術禁忌證。 科室建立評估小組，術前針對疑難病例進行討論。

3.2術前準備

3.2.1患者準備 ①對凝血功能障礙、患有心肺疾病及長期服用抗凝藥、降壓藥的患者，在治療或停用抗凝藥物7天后再進行手術治療。②腸道病變者需在術前1天進食無渣半流質飲食，并服用復方聚乙二醇電解質散，直至排出清水樣便；其他病變患者需術前禁食12小時；體質虛弱的患者術前給予靜脈營養支持。③囑患者口服去泡劑，以便內鏡下觀察。給予解痙劑，解除肌肉痙攣，以利進鏡。④術日晨常規于患者右上肢留置靜脈留置針，以便術中麻醉給藥及術后靜脈輸液。⑤取下活動義齒和首飾，并囑患者術前1天禁止吸煙，以防插管時出現咳嗽癥狀，影響插管[7]。同時囑糖尿病、體質較弱及長期禁食的患者家屬備好糖塊，以防患者手術后發生低血糖[8]。

3.2.2用藥準備 備好術中所需祛泡劑(西甲硅油乳劑30 ml)，去黏液的鏈霉蛋白酶，生理鹽水， 腎上腺素， 去甲腎上腺素，血凝酶，黏膜染色劑：南京微創公司生產的靛胭脂黏膜染色劑，濃度(0.2±0.05)% 。黏膜下注射劑: 250 ml甘油果糖注射液(或生理鹽水)+ 1 ml腎上腺素+1 ml亞甲藍注射液。并備齊急救用藥，隨時做好搶救準備。

3.2.3器械準備 OlympusQ260J型內鏡及附送水管、透明帽(型號D-201-11804)、電極板、電止血鉗、奧林巴斯公司IT刀、Dual刀、三角形刀、針形刀、注射針、和諧夾、泡沫板和昆蟲針。除準備常規器械外還需根據病變部位選擇特殊的器械，如使用二氧化碳氣泵供氣。手術治療前確保各項器械功能良好[9]。吸引器性能良好。

3.3心理護理 護理人員要向患者充分講解內鏡黏膜下剝離術的流程、患者需注意事項、術后并發癥及可能發生的突發狀況，消除患者的疑慮[10]。鼓勵患者間的相互溝通，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。術前應積極爭取得到患者及家屬的合作，告知患者及家屬簽署手術知情同意書，告知患者治療大約所需費用。

4 術中護理

4.1術中準備 于麻醉前，連接心電監護儀，機械吸氧，幫助患者吸出口腔內分泌物，防止誤吸。協助患者取左側臥位，注意保暖及保護患者隱私，進鏡動作要輕柔，以免造成損傷[11]。

4.2術中觀察 除常規觀察患者血壓、心率、脈搏、血氧飽和度外，對于其他部位的異常情況應作具體觀察。當患者出現血氧飽和度下降時，觀察患者呼吸音是否異常[12]。對出現異常情況時，立即報告醫生，遵醫囑給藥，必要時暫停治療。

4.3術中配合 護理人員作為內鏡黏膜剝離術治療的助手，在術中起著不可替代的作用，直接影響手術的進度及能否順利完成，因此護士必須嚴格掌握ESD的操作步驟，以便適時、準確地配合醫生[13]。①內鏡前端置透明帽，選擇合適的刀類，了解各類刀的性能，調節刀芯頭端長度約1.5～2 mm[14]，因此在做標記和剝離時，做到心中有數、有的放矢。②標記：電凝標記病灶邊緣約0.5～1 cm處，胃內病變可選擇0.2%靛胭脂染色，食管病變可選擇1%～1.5%的盧戈氏碘染色，協助醫生標記病變范圍。③注射：黏膜下注射藥物前檢查注射針是否密閉良好，性能完好，有效期以內。注射過程中護士要根據切割方向及深度調整針尖長度[15]。為避免破環內鏡，每完成一次注射，針芯要及時回收[16]。④剝離：剝離過程中助手要了解術者的意圖，術中與術者密切溝通，做到默契配合，術中嚴密觀察患者的生命體征情況，及時應用濕鹽水紗布，清理器械焦痂。出血未止時可給予熱活檢鉗、氬離子凝固術(APC)、鈦夾夾閉等處理[17]。⑤剝離完畢：將切除的病灶展平固定、觀察是否完整，再送病理科進一步檢查。提醒術者盡量把患者腔內殘存氣體吸出，術后常規胃管置入，以減輕患者腹脹不適及早期發現出血，提高治療質量及患者滿意度。

5 術后護理

5.1一般護理 通過分析相關文獻內容可見，術后應持續心電監護，嚴密檢測患者生命體征，觀察有無腹痛癥狀。術后半臥位休息，1周內避免劇烈活動及重體力勞動。保證靜脈輸液通暢，遵醫囑給予黏膜保護劑、抗生素預防感染和靜脈營養輸液；高血壓病患者術后血壓應維持在正常范圍內，以防術后血管擴張引起出血。

5.2飲食護理 陳沖等[18]對28例采用ESD治療的患者的調查研究顯示，術后一般當天禁食。大病灶ESD后禁食時間應酌情延長。之后過度進溫涼流質飲食24小時、半流質3天。忌暴飲暴食、辛辣刺激性食物[2]。控制飲食量，防止便秘增加腹壓，使焦痂過早脫落而出血。必要時應用緩瀉劑。

5.3并發癥的護理 根據國內多項調查研究顯示，腹痛、出血和穿孔是ESD術后常見的臨床并發癥[2]，據相關文獻報道，ESD術中出現出血的病例約占7%，術后出現遲發性出血的病例約為6%[19]。因此應該密切監測患者生命體征，觀察有無腹痛、腹脹主訴和皮下氣腫、出血、穿孔等體征，及時報告醫生處理，如出現上述癥狀，應迅速建立靜脈通路，并做好手術準備。

5.4心理護理 術后應根據患者的不同心理情況及理解力不同，分別給予針對性的心理護理及指導[18]。護士應向患者及其家屬詳細講解術后疼痛的原因及注意事項，緩解患者緊張心理，提供以往的成功病例，加強患者與患者之間的交流，緩解患者的恐懼心理。

6 小結

ESD的優點總結如下： ①創傷小，術后患者臟器功能恢復快，疼痛輕，患者康復出院時間相比開腹、開胸手術明顯縮短。②在閉合條件下手術，成功避開開放性手術外源性因素對手術的影響。③ESD使腫瘤患者能夠免于器官切除，同時ESD的首次切除率明顯提高，局部復發率低[19]。ESD手術的順利開展，與醫護人員的相互配合是密不可分的。醫護人員的默契配合，可有效預防和及時處理術中可能發生的一些不良情況。護理人員周密的術前準備、默契的術中配合及認真、細致的術后護理，使患者能夠更好地配合醫護人員的治療，是提高手術成功率，提高治療質量，減少術后并發癥，促使患者早日康復的關鍵[20]。

[1] 賈海萍，文艷. 整體性護理干預在早期胃癌行內鏡黏膜下剝離術護理中的臨床效果[J].臨床醫學研究與實踐，2017，2 (20 ):177-178.

[2] 高波，王麗.系統護理結合個體化干預在內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌中的應用[J].實用臨床醫藥雜志，2015，19(20):125-127.

[3] 顏雪方，呂海霞，朱美玲，等.63例內鏡下黏膜剝離術的護理配合體會[J].中國實用醫藥，2014，9(30):189-190.

[4] 李瓏，陳曉莉，王佩茹，等.黏膜下隧道內鏡食管腫瘤切除術的護理新進展[J].世界華人消化雜志，2015，23(34):5417-5422.

[5] 杜娟，安康，祖慧敏，等.內鏡下黏膜剝離術治療食管黏膜病變患者的術后護理[J].解放軍護理雜志，2014，31(22):52-53.

[6] 鄒霞，李莉. 內鏡下黏膜剝離術術前術后護理[J].中國中醫藥咨訊，2012，4(4)：338-339.

[7] 陳新華，李姍姍，任媛媛，等.內鏡黏膜下剝離術治療老年早期胃癌及胃癌前病變的個體化護理研究[J].中華保健醫學雜志，2015，17(4):300-302.

[8] 姜琳，孫曉濱，任春蓉，等.內鏡下黏膜剝離術治療消化道黏膜下腫瘤的護理配合[J].現代臨床醫學，2017，43(4):300-302.

[9] 賀亞寧，王志勇，馬菊妹，等.內鏡黏膜下剝離術治療消化道早期癌及癌前病變45例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2014，20(8):9-11.

[10] 吳小紅，王霞，何淑波.128例內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的護理[J].局解手術學雜志，2014，23(4):429-430.

[11] 李平，王軍，蘭春慧，等.78例內鏡下內鏡黏膜下剝離術的護理體會[J].檢驗醫學與臨床，2012，9(18):2384-2385.

[12] 江華，郭繼忠，劉勤芬，等.內鏡粘膜下剝離術治療消化道粘膜下病變的護理[J].當代護士(學術版)，2009，(11):17-19.

[13] 孫寧奮，胡萍萍，許豐，等.內鏡黏膜下剝離術圍手術期護理[J].現代實用醫學，2011，23(4):473-474.

[14] 何賽琴，王靈芝，楊國玲，等．內鏡黏膜下層剝離術治療早期胃癌患者的護理[J].護理學報，2009，16(1)：35．

[15] 張婕，陳炫，盧忠生，等.內鏡下黏膜剝離術治療老年早期胃癌的圍手術期護理[J].軍醫進修學院學報，2012，33(11):1141-1142.

[16] 王芳，王翠華，梁彪，等.內鏡下粘膜下層剝離術的配合護理[J].中外婦兒健康，2011，19(5):227-228.

[17] 孫寧奮，胡萍萍，許豐，等.內鏡黏膜下剝離術圍手術期護理[J].現代實用醫學，2011，23(4):473-474.

[18] 陳沖.淺談內鏡下黏膜剝離術的護理配合[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(9)：1345-1346.

[19] 孔令敏，丁巖冰，鄧彬，等.45例內鏡黏膜下剝離術治療消化道黏膜及黏膜下病變的護理實用臨床醫藥雜志(護理版)，2010，14(8)：29．

[20] 岳曉榮.早期胃癌行內鏡下黏膜剝離術的護理體會[J].實用醫藥雜志，2017，34(2)：174-176.

Cooperationandnursingduringendoscopicsubmucosaldissectionforearlygastrointestinalcarcinoma

Tian Hui， Sun Chang， Wang Ce

DepartmentofGastroenterology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

TianHui，Email:15803213170@163.com

With the fast development of endoscopic technique and the acknowledge about the gastrointestinal neoplasms， the detection rate of early gastrointestinal carcinoma in China shows an increasing trend. Endoscopic submucosal dissection(ESD) is a kind of minimal invasive therapy to early gastrointestinal carcinoma and precancerous lesions. By ESD， the lesions can be resected completely and the gastrointestinal carcinoma can be cured. We discussed the cooperation and the nursing method during ESD for early gastrointestinal carcinoma and precancerous lesions. The goal is to increase the professional level of endoscopy nursing intervention.

digestive system neoplasms; endoscopic submucosal dissection; nursing care

田慧，Email:15803213170@163.com

R735

A

1004-583X(2017)11-0943-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.006

2017-11-13 編輯:張衛國