微創(chuàng)胸外科為中心的綜合診療模式在肺癌治療中的運(yùn)用

李慶鵬，祁陽，錢偉明

（江蘇省徐州醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，江蘇 徐州 221000）

微創(chuàng)胸外科為中心的綜合診療模式在肺癌治療中的運(yùn)用

李慶鵬，祁陽，錢偉明

（江蘇省徐州醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，江蘇 徐州 221000）

目的 探討基于微創(chuàng)胸外科為中心的綜合診療模式在肺癌治療中的運(yùn)用價(jià)值。方法 選擇肺癌患者296例為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法按照入院順序號分為觀察組（n=164）與對照組（n=132）。對照組行傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)治療，觀察組則基于微創(chuàng)胸外科綜合診療理念，予以個(gè)性化微創(chuàng)手術(shù)。比較兩組患者切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后引流胸液量、術(shù)后住院時(shí)間與術(shù)后疼痛評分。結(jié)果 觀察組切口長度、術(shù)中出血量分別為（3.62±1.55）cm、（145.6±18.3）mL，與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-17.724、-50.029，P＜0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.381，-1.463，P＞0.05）。觀察組術(shù)后胸腔引流量、拔管時(shí)間、術(shù)后疼痛感評分以及住院時(shí)間分別為（545.9±132.6）mL、（2.7±1.1）d、（3.61±1.35）分、（6.3±3.4）d，均顯著少（短）于對照組（t=-9.993、-11.437、-9.426、-8.910，P＜0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)胸外科綜合診療模式可以改善肺癌患者術(shù)中、術(shù)后狀況，值得臨床推廣運(yùn)用。

肺癌；微創(chuàng)手術(shù)；綜合診療；運(yùn)用價(jià)值；肺癌根治術(shù)

肺癌是臨床最為常見的惡性腫瘤之一，約占全部惡性腫瘤的20%[1]。手術(shù)是肺癌治療的有效手段。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)逐步為電視胸腔鏡小切口術(shù)取代，有效減少了術(shù)中出血量、降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并且可以減輕術(shù)后疼痛、縮短引流拔管時(shí)間和住院時(shí)間，較好的滿足了患者對微創(chuàng)手術(shù)的要求[2-4]。近年來，微創(chuàng)胸外科綜合診療理念在肺癌治療中得到了重視，旨在整合包括麻醉、手術(shù)、設(shè)備等資源，通過設(shè)計(jì)更系統(tǒng)的微創(chuàng)外科手術(shù)方案，為患者提供個(gè)性化的手術(shù)，以進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目標(biāo)[5]。本院基于微創(chuàng)胸外科綜合診療理念，積極探索肺癌患者的微創(chuàng)綜合診療模式，取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年10月～2016年9月本院收治的肺癌患者共296例為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查以及術(shù)后病理確診；②病理類型為鱗癌或腺癌；③腫瘤分期為Ⅰ、Ⅱ期；④患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型惡性腫瘤者；②合并肝腎功能障礙者；③既往有胸膜炎病史者；④既往有手術(shù)、化放療治療史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法按照入院順序號分為觀察組（164例）與對照組（132例）。其中：觀察組男103例，女61例；年齡30～71歲，平均（44.65±8.36）歲；病理類型：鱗癌88例，腺癌76例；腫瘤部位：右肺85例，左肺79例；腫瘤分期：Ⅰ期72例，Ⅱ期92例。對照組男83例，女49例；年齡32～72歲，平均（44.81±8.59）歲；病理類型：鱗癌72例，腺癌60例；腫瘤部位：右肺68例，左肺64例；腫瘤分期：Ⅰ期59例，Ⅱ期73例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組行傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)，于第四、五肋間前外側(cè)切口作手術(shù)切口。然后使用拉鉤暴露胸腔并行病變部位切除，常規(guī)清掃周圍淋巴結(jié)等[6]。觀察組則基于微創(chuàng)胸外科綜合診療理念，予以個(gè)性化微創(chuàng)手術(shù)。所有患者經(jīng)常規(guī)檢查后，明確具有電視胸腔鏡手術(shù)指征，行電視胸腔鏡手術(shù)。根據(jù)檢查結(jié)果以及患者臨床癥狀等，確定個(gè)體化切口類型，切口長度一般控制在10 cm左右，減少切口過大對患者的負(fù)面影響。麻醉一般避免選用全身麻醉，采用高選擇性麻醉技術(shù)，探索推廣運(yùn)用無氣管插管麻醉等個(gè)體化麻醉技術(shù)。根據(jù)腫瘤大小、類型等，行個(gè)體化精準(zhǔn)切除手術(shù)，比如全腔鏡隆突切除重建術(shù)、雙袖狀切除術(shù)，盡量只切除病變組織，控制甚至不行全肺切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后引流胸液量、術(shù)后住院時(shí)間與術(shù)后疼痛評分。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行，得分為0～10分。由患者根據(jù)自我感受，得分越高表明疼痛程度越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率（%）表示,采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 觀察組切口長度、術(shù)中出血量分別為（3.62±1.55）cm、（145.6±18.3）mL，與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較

表1 兩組術(shù)中情況比較

P值0.000 0.000 0.168 0.144項(xiàng)目切口長度（cm）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）淋巴結(jié)清掃（枚）觀察組（n=164）3.62±1.55 145.6±18.3 128.5±20.8 13.6±2.2對照組（n=132）13.34±6.81 278.4±27.2 133.2±36.9 14.0±2.5 t值-17.724-50.029-1.381-1.463

2.2 兩組術(shù)后情況比較 觀察組術(shù)后胸腔引流量、拔管時(shí)間、術(shù)后疼痛感評分及住院時(shí)間分別為（545.9±132.6）mL、（2.7±1.1）d、（3.61±1.35）分、（6.3±3.4）d，均顯著少（短）于對照組（t=4.632、6.385、4.072、4.131，P＜0.05）,見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較

表2 兩組術(shù)后情況比較

P值0.000 0.000 0.000 0.000項(xiàng)目胸腔引流量（mL）拔管時(shí)間（d）術(shù)后疼痛感（分）住院時(shí)間（d）觀察組（n=164）545.9±132.6 2.7±1.1 3.61±1.35 6.3±3.4對照組（n=132）714.6±157.8 4.5±1.6 5.27±1.68 10.5±4.7 t值-9.993-11.437-9.426-8.910

3 討論

長期以來，肺癌發(fā)病率和病死率位居惡性腫瘤前列[7]。近年來，隨著空氣質(zhì)量不斷變差，以及吸煙人群（包括被動吸煙者）增多，肺癌發(fā)病率不斷上升，是嚴(yán)重危害人類的主要惡性腫瘤[8]。手術(shù)是治療肺癌的有效手段，療效為臨床實(shí)踐所證實(shí)[9]。但是，隨著肺癌手術(shù)治療實(shí)踐的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的開胸根治術(shù)弊端不斷突出，包括切口過大、術(shù)中出血量過多、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高、術(shù)后恢復(fù)較慢等[10]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念的不斷發(fā)展與成熟，在肺癌外科手術(shù)中貫徹精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)思維和微創(chuàng)醫(yī)學(xué)思維，保障手術(shù)療效的前提下，盡可能的減少對患者的創(chuàng)傷，是肺癌手術(shù)治療追求的新目標(biāo)[11]。微創(chuàng)胸外科綜合診療模式正是基于這樣的理念而出現(xiàn)的一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐。

本院以精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)醫(yī)學(xué)相關(guān)理論為指導(dǎo)依據(jù)，結(jié)合既往的臨床實(shí)踐和各類文獻(xiàn)報(bào)道，積極探索微創(chuàng)胸外科肺癌綜合診療模式，取得了較好效果。從本組資料來看，觀察組切口長度為（3.62±1.55）cm，遠(yuǎn)低于對照組（13.34±6.81）的切口長度（P＜0.05）。切口長度被認(rèn)為是影響肺癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的主要原因。切口長度過長，不僅加大了患者術(shù)后疼痛感，而且還容易引發(fā)術(shù)后感染等并發(fā)癥[12]。綜合診療模式則能夠根據(jù)患者個(gè)體差異，結(jié)合患者實(shí)際情況，盡量確合適長度的切口。在術(shù)中出血量方面，觀察組為（155.6±18.3）mL，也顯著低于對照組（P＜0.05）。研究結(jié)果證實(shí)了微創(chuàng)胸外科綜合診療模式減輕對患者的創(chuàng)傷，結(jié)論與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]一致。觀察組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果則肯定了微創(chuàng)外科綜合診療并不會延長患者手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也不會減弱淋巴結(jié)清掃效果。從術(shù)后情況來看，觀察組術(shù)后胸腔引流量、拔管時(shí)間、術(shù)后疼痛感評分以及住院時(shí)間分別為（545.9±132.6）mL、（2.7±1.1）d、（3.61±1.35）分、（6.3±3.4）d，均顯著少（短）于對照組（P＜0.05）。研究結(jié)果說明了微創(chuàng)胸外科綜合診療模式還可以改善肺癌手術(shù)患者術(shù)后狀況。

前面的結(jié)果證實(shí)了微創(chuàng)胸外科綜合診療模式可以進(jìn)一步改善肺癌手術(shù)患者術(shù)中與術(shù)后狀況，其原因主要包括：①微創(chuàng)胸外科綜合診療模式融合了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論，適應(yīng)了患者對精準(zhǔn)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的要求。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展已經(jīng)表明對于腫瘤患者，往往只需要切除病變位置即可，能夠進(jìn)一步降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，改善治療治療[15]。②綜合診療模式更重視手術(shù)參與各方的協(xié)同與整合，檢查、麻醉、手術(shù)醫(yī)生等不再是分割的個(gè)體，而是圍繞優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和微創(chuàng)精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)形成的整體，注重從各個(gè)方面協(xié)同，達(dá)成最優(yōu)的手術(shù)效果。在微創(chuàng)胸外科綜合診療中，手術(shù)方案及操作以術(shù)前詳細(xì)的檢查結(jié)果作為依據(jù)，利用最新麻醉技術(shù)，減低麻醉對患者術(shù)中、術(shù)后的不利影響，并充分參考現(xiàn)代最新的肺癌手術(shù)操作技術(shù)，根據(jù)患者個(gè)體情況予以個(gè)性化的手術(shù)。③綜合診療利用徇證醫(yī)學(xué)等最新的醫(yī)學(xué)理念，以提高綜合診療的效果。比如在麻醉技術(shù)、手術(shù)操作等方案的選擇中，通過對國內(nèi)外權(quán)威期刊的分析，以保障手術(shù)成效。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)的開胸根治術(shù)，基于微創(chuàng)胸外科的綜合診療模式可以減低切口長度、減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，并且能夠有效的減少術(shù)后胸腔引流量、減低術(shù)后疼痛感、縮短拔管時(shí)間和住院時(shí)間，是一種更好的治療方案，值得臨床推廣。

[1] 馬震.肺葉袖狀切除術(shù)治療68例老年中心型肺癌效果分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(20):38-39.

[2] 王明剛,馬迎民,黃愛萍,等.大型綜合醫(yī)院在落實(shí)屬地居民肺癌篩查工作中的實(shí)踐探討[J].中國醫(yī)院,2016,20(6):62-63.

[3] 田界勇,馬冬春,徐美清,等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療周圍型肺癌的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(5):479-483.

[4] 黃云超.肺癌診療技術(shù)新進(jìn)展[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(5):1-3,10.

[5] 何建行.以微創(chuàng)胸外科為中心的肺癌綜合診療模式[J].中國肺癌雜志,2016,6:329-331.

[6] 周源,韓開寶.必須重視肺癌術(shù)前病理學(xué)診斷[J].中國腫瘤,2014,23(9):714-719.

[7] 劉念.舒芬太尼復(fù)合鹽酸氫考酮PCIA對老年肺癌根治術(shù)患者細(xì)胞免疫功能的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(18):141-142.

[8] 吳毓,蔣旻玨,賈慧珣,等.中國大陸部分醫(yī)院癌癥診療模式和臨床分期使用情況的調(diào)查[J].中國癌癥雜志,2015,25(1):67-72.

[9] 王玨,郭占領(lǐng).Ⅰ期至Ⅲ_A期肺癌外科規(guī)范化治療的研究進(jìn)展[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2014,21(5):675-680.

[10]邢沫,王鳳玲,王丹.本院建立腫瘤多學(xué)科診療模式的探討[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(6):29-31.

[11]戴娟.建立促進(jìn)腫瘤多學(xué)科綜合診療管理模式[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,3:46-47.

[12]賴玉田,田龍,樊駿,等.肺癌住院手術(shù)患者臨床特征與就診模式的關(guān)系[J].中國肺癌雜志,2015,18(7):457-461.

[13]熊鳴.兩種不同肺葉切除術(shù)治療肺癌的臨床效果比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(20):75-76.

[14]劉新亞,劉翔,王瑩,等.惡性腫瘤多學(xué)科綜合診療模式的探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,34(27):154-156,160.

[15]徐茂,尤明春,馬萬兵.多學(xué)科專家組診療模式在腫瘤診療活動中的實(shí)踐[J].東南國防醫(yī)藥,2013,28(2):157-159.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.039