俯臥位肺復張對重癥肺部感染低氧血癥患者氧合指數(shù)、肺內(nèi)分流及血流動力學的影響分析

鄒新輝++++++羅偉文++++++鐘映玉

[摘要]目的 探討重癥肺部感染低氧血癥患者實施俯臥位肺復張對患者氧合指數(shù)、肺內(nèi)分流、血流動力學的影響。方法 選取2015年3月～2017年3月我院收治的88例重癥肺部感染低氧血癥患者，按患者肺復張體位分為俯臥組（n=44，俯臥位肺復張）和仰臥組（n=44，仰臥位肺復張），比較兩組患者的治療效果及安全性狀況。結(jié)果 俯臥組患者治療后血氧飽和度（SpO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、心臟指數(shù)（CI）、每搏指數(shù)（SVI）、中心靜脈壓（CVP）、全身射血分數(shù)（GEF）分別為（102.9±2.7）%、（398.2±43.8）、（3.6±0.4）L/min、（32.7±3.4）、（3.9±1.1）cmH2O、（26.8±2.5）%，明顯高于仰臥組[（95.2±2.6）%、（328.3±42.7）、（3.3±0.5）L/min、（30.5±3.5）、（3.2±0.7）cmH2O、（24.1±2.7）%]，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；俯臥組患者治療后肺內(nèi)分流（Qs/Qt）、全身血管阻力（SVRI）分別為（9.5±0.8）%、（10.8±1.3）%，明顯低于仰臥組[（11.2±1.3）%、（12.2±1.5）%]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。俯臥組患者治療后不良反應發(fā)生率為6.8%與仰臥組的9.1%比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 重癥肺部感染低氧血癥患者實施俯臥位肺復張可改善患者PaO2/FiO2、Qs/Qt，減少對血流動力學的影響。

[關(guān)鍵詞]重癥肺部感染；低氧血癥；俯臥位肺復張；氧合指數(shù)；肺內(nèi)分流；血流動力學

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（b）-0021-03

[Abstract]Objective To explore the effect of prone position of lung recruitment on oxygenation index in patients with hypoxemia in patients with severe pulmonary infection，intrapulmonary shunt，hemodynamics.Methods 88 cases of hypoxemia in patients with severe pulmonary infection from March 2015 to March 2017 in our hospital，according to patients with atelectasis were divided into prone group （n=44，pulmonary recruitment in prone position） and supine group （n=44，supine lung recruitment），the status of the therapeutic effects and safety of statistics of the two groups were compared.Results The prone group after treatment in patients with SpO2，PaO2/FiO2，CI，SVI，CVP，GEF respectively （102.9±2.7）% and （398.2±43.8），（3.6±0.4） L/min，（32.7±3.4），（3.9±1.1） cmH2O，（26.8±2.5）%，significantly higher than the supine group [（95.2±2.6）% and （328.3±42.7），（3.3±0.5） L/min，（30.5±3.5），（3.2±0.7） cmH2O，（24.1±2.7）]，the difference was statistically significant （P<0.05）；the prone group after treatment in patients with Qs/Qt and SVRI respectively （9.5±0.8）% and （10.8±1.3）%，significantly lower than the supine group [（11.2±1.3）% and （12.2±1.5）%]，the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence of side effects in the prone group after treatment was 6.8%，compared with that in the supine group（9.1%），and there was no significant difference（P>0.05）.Conclusion Severe pulmonary infection prone atelectasis patients can improve the oxygenation index，the implementation of hypoxemia in patients with intrapulmonary shunt and reduce the effects on hemodynamics.

[Key words]Severe pulmonary infection；Hypoxemia；Prone position lung recruitment；Oxygenation index；Intrapulmonary shunt；Hemodynamics

肺部感染疾病類型較多，臨床發(fā)生率高。重癥肺部感染患者病情較為嚴重，低氧血癥是重癥肺部感染患者較為常見的并發(fā)癥[1]。重癥肺部感染合并低氧血癥患者常需采取肺復張治療。臨床實施肺復張主要分為仰臥位或俯臥位兩種治療方式，一些研究結(jié)果顯示俯臥位肺復張治療效果更優(yōu)[2]。為進一步了解兩種體位下肺復張的治療效果，本研究對重癥肺部感染低氧血癥患者實施了俯臥位肺復張治療，并與仰臥位肺復張的效果實施了比較，現(xiàn)報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2017年3月我院收治的88例重癥肺部感染低氧血癥患者進行研究。納入標準：實驗室檢查、影像學檢查、臨床體檢、血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查，并參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的標準確診為重癥肺部感染低氧血癥患者[3]；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，自愿配合研究患者。排除標準：其他嚴重臟器合并癥及并發(fā)癥患者；其他肺部疾病患者；血液疾病患者；兩個月內(nèi)接受過抗感染或免疫抑制劑治療患者；免疫性疾病患者；妊娠期及哺乳期患者；不配合研究患者。按患者肺復張體位分為俯臥組（n=44）和仰臥組（n=44）。俯臥組男23例，女21例；年齡21～77歲，平均（49.5±8.4）歲。仰臥組男24例，女20例；年齡21～76歲，平均（49.4±8.9）歲。兩組患者一般資料實施獨立樣本檢測比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均行常規(guī)心電監(jiān)測、生命體征監(jiān)測，了解患者血壓、脈搏、心率、血氧飽和度等，為患者建立靜脈通道，根據(jù)患者實際狀況進行補液[4]。給予患者常規(guī)麻醉，清理呼吸道，實施氣管切開或氣管插管，連接呼吸機。保持患者中心靜脈壓處于8～12 cmH2O。所有患者均采取美國德百世DV56呼吸機實施治療，實施呼吸末正壓通氣+輔助/控制模式，呼吸末正壓為6 cmH2O，潮氣量為8 ml/kg[5]。當患者血流動力學指標穩(wěn)定，機械通氣FiO2達60%時，血氧飽和度仍<90%，實施其他對癥處理后仍未改變時實施肺復張治療[6]。俯臥組患者實施俯臥位肺復張，仰臥組患者實施仰臥位肺復張。將氧濃度調(diào)為100%，保證呼吸末正壓+PC處于20 H2O恒定值下實施肺復張，持續(xù)治療2 min，監(jiān)測患者靜脈血血氣狀況，并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，繼續(xù)實施機械通氣治療[7-8]。

1.3觀察指標[9]

①統(tǒng)計分析兩組患者治療前后平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、肺內(nèi)分流（Qs/Qt）狀況。②統(tǒng)計分析兩組患者治療前后血流動力學[心臟指數(shù)（CI）、每搏指數(shù)（SVI）、中心靜脈壓（CVP）、全身血管阻力（SVRI）、全心射血分數(shù)（GEF）]狀況。③統(tǒng)計分析兩組患者治療后不良反應發(fā)生狀況。

1.4統(tǒng)計學方法

采取SPSS 19.0軟件行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后生命體征的比較

兩組患者治療后MAP、HR、Qs/Qt與治療前比較成下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；SpO2、PaO2/FiO2與治療前比較成升高趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。俯臥組患者治療后SpO2、PaO2/FiO2與仰臥組比較明顯較高，俯臥組患者治療后Qs/Qt與仰臥組比較明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后血流動力學狀況的比較

兩組患者治療后CI、SVI、CVP、GEF與治療前比較成下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；SVRI與治療前比較成升高趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。俯臥組患者治療后CI、SVI、CVP、GEF與仰臥組相比明顯較高，俯臥組患者治療后SVRI與仰臥組相比明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療后不良反應發(fā)生率的比較

俯臥組患者治療后出現(xiàn)氣胸1例，縱膈氣腫2例，仰臥組患者治療后出現(xiàn)氣胸2例，縱膈氣腫2例。俯臥組患者治療后不良反應發(fā)生率為6.8%與仰臥組9.1%比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.155，P=0.694）。

3討論

重癥肺部感染患者病情嚴重，患者致病因素較多，常出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。低氧血癥是指血液中含氧不足、動脈血氧分壓低于同齡人正常下限的狀況，是重癥肺部感染患者常見的并發(fā)癥[10]。臨床對于重癥肺部感染合并低氧血癥患者需采取機械通氣治療，但患者合并低氧血癥后常存在不同程度的肺不張狀況，實施常規(guī)機械通氣治療效果不佳，難以開啟肺泡，治療不當甚至會引起肺泡過度膨脹，出現(xiàn)氣壓傷，影響患者預后。肺復張是改善患者上述癥狀的重要方式[11]。

肺復張是通過短時間內(nèi)增加患者氣道壓力及肺容積，促進患者肺泡重新張開，減少肺損傷的治療方式[12]。當前臨床對于俯臥位和仰臥位肺復張的治療效果存在爭議。本研究對兩種體位下肺不張患者的平均動脈壓、心率、血氧飽和度、氧合指數(shù)、肺內(nèi)分流、血流動力學、不良反應狀況實施了比較，研究結(jié)果提示，俯臥位患者在血氧飽和度、氧合指數(shù)、肺內(nèi)分流、血流動力學與仰臥位患者比較明顯較優(yōu)。分析其原因是，采取仰臥位進行肺復張時，對于下垂部位肺復張治療效果不佳，而患者治療過度極易導致肺泡過度膨脹，影響治療效果[13]；采取俯臥位肺復張時，該方式可有效保證肺復張效果，改善患者氧合狀況，且俯臥位下可促進患者肺部內(nèi)氣流均勻分布，減少患者肺內(nèi)分流，增加患者肺通氣量，減少患者肺部炎癥，改善患者低氧血癥[14-15]。本研究中兩組患者治療后血流動力學指標均出現(xiàn)一定程度下降狀況，說明實施肺復張治療會在一定程度上影響血流動力學，但俯臥位對患者血流動力學影響更小，治療安全性更高。

綜上所述，重癥肺部感染低氧血癥患者實施俯臥位肺復張可改善患者氧合指數(shù)、肺內(nèi)分流，減少對血流動力學的影響，不良反應較少，運用價值高。

[參考文獻]

[1]嚴宇鵬，王冀，王怡璐，等.俯臥位肺復張對改善重癥肺部感染低氧血癥患者氧合指數(shù)肺內(nèi)分流作用及對血流動力學的影響分析[J].河北醫(yī)學，2015，19（1）：16-20.endprint

[2]郭利民.俯臥位肺復張在重癥肺部感染低氧血癥臨床治療中應用價值研究[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（28）：56-57.

[3]陳衛(wèi)民，黎銀煥，廖桂生，等.俯臥位與仰臥位肺復張對重癥肺部感染低氧血癥患者療效的比較研究[J].臨床醫(yī)學工程，2015，22（9）：1181-1182.

[4]房曉薇，吳利東.壓力控制法肺復張預防老年患者腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥的作用[J].中國老年學雜志，2015，35（6）：1552-1553.

[5]丁雯，沈亮，項明潔，等.小潮氣量聯(lián)合肺復張策略對老年患者腹部手術(shù)后早期肺部感染的影響[J].上海交通大學學報（醫(yī)學版），2016，36（11）：1617-1621.

[6]柳瑩，劉莉莉，顧素蓮，等.ICU護士主導的肺復張安全管理機制在老年肺部感染伴低氧血癥患者中的應用[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（21）：2417-2419.

[7]韓旭東，黃曉英，葛志華，等.俯臥位通氣治療中重度ARDS 的價值研究[J].中國急救醫(yī)學，2014，（4）：310-313.

[8]趙豐瑩.俯臥位肺復張對重癥肺部感染患者血流動力學的影響[J].實用醫(yī)技雜志，2016，23（4）：394-395.

[9]賈明，周曄，周嘯，等.術(shù)后早期肺復張對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)病人肺氧合功能的影響[J].中華麻醉學雜志，2014，34（4）：442-445.

[10]韓炳智，韓韜，吳志峰，等.重癥吸入性肺炎合并ARDS患者行俯臥位機械通氣時氧合、血流動力學及氣道引流的研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2014，13（1）：78-81.

[11]王瓊婭，馬雁，李莞婷，等.仰臥位或俯臥位肺復張治療老年重癥肺炎患者的療效比較[J].中國老年學雜志，2015， 35（23）：6804-6806.

[12]周翔，劉大為，隆云，等.俯臥位通氣聯(lián)合肺復張對重度急性呼吸窘迫綜合征患者預后的影響[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53（6）：437-441.

[13]劉穎，蘭青，王迪芬，等.壓力控制肺復張法聯(lián)合俯臥位通氣救治重度急性呼吸窘迫綜合征患者經(jīng)驗[J].中華危重病急救醫(yī)學，2017，29（2）：177-178.

[14]徐盈，張燕芳，陳國兵，等.俯臥位機械通氣對急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者動脈氧合及血流動力學的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2014，（12）：1346-1349.

[15]張綿，胡亞蘭，袁超，等.俯臥位通氣治療重癥ARDS的療效分析[J].世界臨床醫(yī)學，2016，10（8）：79.endprint