縣級醫院病案安全利用的幾點建議

林琴

摘 要：縣級醫院在病案管理安全性方面缺少必要的認識，病案解決醫療糾紛的能力不強。本文重點分析了部分縣級醫院病案安全利用中存在的問題，從多個角度提出了具體建議和措施。

關鍵詞：縣級；醫院；病案；安全；管理

1 引言

病案是解決醫患問題的法律依據。部分縣級醫院不是很重視病案安全管理，沒有將其作為重要檔案工作去做。因此很多時候，醫療事故出現之后，醫院和患者之間沒有客觀的病案作為解決問題的依據，最終激化醫患矛盾。隨著現代人們的法律意識提升，很多患者出現一定的糾紛之后，第一時間想到的就是維權；因此更多人開始與醫院較起真來。醫院要想與患者客觀的解決糾紛就需要運用病案等具有法律效力的依據，這樣才能實現更為妥善的解決問題。

2 縣級醫院病案管理的現狀分析

2.1 重視程度不足

縣級醫院的領導更多重視的是醫院的經濟效益，對于病案的重要性認識不足，沒有意識到病案可以有效指導治療、科研、醫療糾紛等，他們不能有效理解病案在醫院各項工作中的地位。他們認為，病案與醫院的經濟效益沒有直接關系，就沒有把它當做重要工作抓好抓實。因此，病案管理工作作為部分縣級醫院的輔助工作，甚至邊緣工作，沒有被重視和關注。一旦出現醫療糾紛，醫院就出現手足無措的現象，不能第一時間提供正確、有效的病案作為依據，這樣將大大降低患者對醫院的信任度，其處理結果也難以讓人信服、接受。

2.2 管理制度不完善

由于現代人們維權意識不斷增強，一旦出現醫患糾紛，他們第一時間想到的就是運用法律武器維護自己的正當權益。部分縣級醫院沒有正確認識到病案管理直接關系到醫患糾紛，還關系到司法鑒定、工傷評級、保險賠付等，這些都可能運用到病案。然而這些醫院還沒有建立病案管理的有效制度，病案管理相對比較松散，誰都可以借閱；部分醫院還存在病案歸檔數量遠遠不足，部分病案歸檔不及時，存在缺失等情況。這樣就給病案的嚴肅性、客觀性帶來很大的負面影響。

2.3 管理人員業務素養有待提升

部分醫院的病案管理人員年齡層次不合理，很多人員年齡比較大，他們對現代檔案管理的部分制度、手段掌握不是很全面，部分管理人員都是轉崗而來，他們缺少對病案管理工作的全面認識。部分醫院將病案管理工作交給部分專業護理人員和藥劑人員，他們對專業領域的知識掌握比較全面，但是對病案管理等缺少必要的認識，具體手段不足。少數病案管理人員認為自己不是醫院的主流，不能正確對待自己的工作，存在一定的安于現狀，缺少工作的進取心。

2.4 缺少與懲獎制度的掛鉤

部分縣級醫院缺少與懲獎制度的有效掛鉤，這樣使得病案管理不能體現出應有的作用。少數人認為病案管理只是醫院的一種形式，不具有實際的意義，在形式上走個過場就可以了。這就是因為他們沒有將管理結果與最終的懲獎制度進行結合，缺少對病案管理工作的獎勵力度，缺少對相關責任人的獎懲制度。這都是病案管理工作流于形式，缺少實效的根本原因。

2.5 病案書寫質量較低

縣級醫院的醫師的病案書寫意識不強，他們沒有將病案的重要性認識到位。甲級病案率不高，書寫不規范。具體表現在如下幾個方面：首頁填寫不完整，病癥書寫不標準，沒有及時記錄醫師查房的診斷意見等，反應不出“三級”查房，字跡難認等，這些問題直接影響到病案歸檔之后的使用，將這些不規范書寫的病案調取出來之后，不能客觀的反應當時的問題，不僅沒有解決相關的醫療糾紛，而且使得患者對醫院更加不信任，加深了醫療糾紛解決的難度。

3 提升病案安全利用的建議

3.1 加強病案安全管理的重要性

首先，加強對縣級醫院領導的病案安全管理的宣傳力度。進一步明確醫院主要負責人是病案安全管理的第一責任人，使得他們進一步理解病案安全的管理直接關系到醫院在處理醫療糾紛中的主動性和公正性，處理的有理有據，患者對醫院的信任度將大大提升。就算是存在一定醫療糾紛，醫院只要拿出標準化的病案作為佐證，無論結果怎樣，都可以說明醫院的管理相對比較嚴謹。社會公眾對醫院將更加信任。這都是需要讓醫院領導充分認識到，從而使得他們對待病案安全管理方面的更加重視。其次，提升醫師的重視程度。醫師在書寫病案的過程中，由于對其重視程度不足，書寫質量不高。因此，加強對醫師的宣傳教育也是十分必要的。最后，加強管理人員的重視。管理人員直接管理病案，需要進一步加強對他們的思想教育，不斷提升他們對自身工作重要性的認識。

3.2 提升病案管理人員的綜合素養

第一，提升病案管理人員的專業素養。由于醫院病案設計科室很多，要想進一步拓展病案管理的范圍，就需要進一步提升病案管理人員的專業領域知識結構，構建他們對醫院不同領域的專業知識和業務能力，這樣才能進一步履行好他們的專業病案管理職責。第二，構建完善的檔案管理知識體系。病案管理的重要知識結構就是檔案管理，醫院需要進一步強化病案管理人員的檔案管理知識結構，構建他們對檔案管理制度、管理軟件等知識的理解和掌握，使得他們在檔案管理等方面具備專業能力和素養。第三，提升病案管理人員的職業道德。職業道德將進一步體現他們的工作責任心，對是否可以做到認真、耐心。醫院需要加強對病案管理人員的職業道德教育，宣傳病案安全管理的嚴肅性、重要性，構建他們的職業底線。

3.3 完善懲獎制度

加強對于病案書寫、管理工作的獎懲力度，使得病案檢查出的問題與獎懲掛鉤，使得獎懲倒逼醫院病案安全管理。首先，實現病案管理人員的獎懲制度。進一步完善醫院病案管理人員的獎懲，對于日常工作認真負責，管理的病案可以準確、客觀反映問題的管理人員，給予一定物質上的獎勵，從而激發他們的工作責任心和使命感；對于那些出現問題的病案管理人員，醫院需要給予一定程度的懲罰，扣罰相應的獎金和工資，使得他們記住自己今后不再犯同樣的錯誤和問題。其次，實現醫師病案書寫的獎懲制度。醫師病案的書寫直接關系到其處理醫療糾紛等問題的公正客觀性，一旦出現由于醫師書寫方面的問題，造成糾紛處理難度加劇的情況，將進一步追究醫師書寫的責任，將其納入對醫師的年終考核之中，與其獎金進行掛鉤，進一步倒逼他們對病案書寫的責任心。

3.4 加強管理制度的完善

制度可以進一步提升病案管理安全性，構建完整的病案管理體系。進一步梳理目前醫院在病案管理方面的漏洞，針對不同的問題設計出一系列的完善制度，構建管理制度的嚴謹性和完整性。例如上述提出的獎懲措施可以進一步完善到病案管理的制度體系之中，明確下來，使得醫院上下對病案管理有一個深刻的認識。同時針對病案復印的審核制度，需要按照“三查六對”的原則進行審核，這樣才能實現病案管理的嚴肅性。即：針對證明材料、委托人當事人的關系等進行核查，患者的姓名、地址、身份證號、保險單等是否對上，這些都是需要進行核實清楚的。將復印出去的材料及其證明材料、簽字等與患者案例檔案一起存檔，從而降低因為復印而產生的醫療糾紛。

3.5 加強病案備份、電子化進程

病案登記備份納入醫院績效考核的內容之中，得到領導的支持。因為病案的備份將有效幫助病案的安全管理。原始病案保存在醫院之中，存在很多篡改病案的可能性，一旦將相關病案交上級主管部門備案，篡改病案的可能將大大降低。同時加強電子化管理的進程。因為現代的醫院工作量在不斷增加，每天醫院都需要有大量的病案進行歸檔。查閱病案也成為一項十分困難的工作。因此加強病案的電子化進程，進一步構建查閱病案的便捷性。

4 結語

醫院需要進一步提高自我對病案安全管理的認識，構建安全管理的制度體系，完善現代化的管理手段。這樣一來，病案的安全管理將大大提升其解決醫療糾紛等問題的客觀性、公正性，使得公眾對醫院的信任度進一步提升。endprint