經皮膽道金屬支架治療術對肝門部膽管癌患者的臨床效果

沈波++++++羅俊峰++++++潘井崗++++++張玉婷

[摘要]目的 探討經皮膽道金屬支架治療術對肝門部膽管癌患者的臨床效果。方法 選擇2011年1月～2014年12月我院收治的62例失去手術機會的肝門部膽管癌，在超聲引導下行經皮膽道金屬支架治療術，1周后在DSA透視下行膽道金屬支架植入。將經皮膽道金屬支架治療術的外引流轉為膽道支架內引流。結果 62例患者共56例成功植入膽道支架，成功率為90.3%，56例患者血清總膽紅素從術前的（290.3±170.0）μmol/L降至術后（108.2±62.0）μmol/L，血清直接膽紅素術前（197.3±119.2）μmol/L，術后降至（49.2±19.4）μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶術前為（206.3±127.4）U/L，術后降至（80.1±55.8）U/L，天冬氨酸氨基轉移酶從術前的（180.1±95.2）U/L降至（94.2±59.7）U/L，γ-谷氨酰轉肽酶從術前的（756.8±302.1）U/L降至（230.1±101.5）U/L，甲胎蛋白從術前的（120.3±32.2）μg/L降至（98.2±10.8）μg/L。差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 經皮膽道金屬支架治療術能有效地改善肝門部膽管癌患者的肝功能，值得臨床上推廣使用。

[關鍵詞]肝門部膽管癌；經皮膽道金屬支架治療術；甲胎蛋白；γ-谷氨酰轉肽酶

[中圖分類號] R735.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（b）-0056-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of percutaneous biliary metal stenting in patients with hilar cholangiocarcinoma.Methods A total of 62 patients with hilar cholangiocarcinoma who had lost the opportunity of surgical resection from January 2011 to December 2014 were selected.Percutaneous biliary metal stenting was carried out under the guidance of ultrasonography.After 1 week，the biliary metal stent implantation was performed under DSA fluoroscopy.The external drainage in the percutaneous biliary metal stenting was switched into the internal drainage within biliary stent.Results A total of 56 patients with hilar cholangiocarcinoma out of 62 patients were successfully implanted with biliary stent.The success rate was 90.3%.The serum total bilirubin in 56 patients with hilar cholangiocarcinoma was decreased from （290.3±170.0） μmol/L before the surgery to （108.2±62.0） μmol/L.The serum direct bilirubin was decreased from （197.3±119.2） μmol/L before the surgery to （49.2±19.4） μmol/L.Alanine aminotransferase was decreased from （206.3±127.4） U/L to （80.1±55.8） U/L after the surgery.Aspartate aminotransferase was decreased from （180.1±95.2） U/L to （94.2±59.7） U/L after the surgery.γ-glutamyl transpeptidase was decreased from （756.8±302.1） U/L to （230.1± 101.5） U/L.AFP was decreased from （120.3±32.2） μg/L to （98.2±10.8） μg/L.All the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Percutaneous biliary metal stenting can effectively improve the liver function of patients with hilar cholangiocarcinoma， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Hilar cholangiocarcinoma；Percutaneous biliary metal stenting；Alpha-fetoprotein；γ-glutamyl transpeptidase

肝門部膽管癌是發生于膽囊管開口上的肝總管及左右肝管的黏膜上皮癌，根治性手術是治愈肝門部膽管癌的有效方法。由于肝門部膽管癌的發生部位較特殊，肝門部重要血管較多，導致手術切除率較低，死亡率較高。肝門部膽管癌患者膽汁排出受阻，造成體內淤積，導致全身多器官功能受損。對肝門部膽管癌患者采取及時有效的治療方法至關重要[1-3]。本研究選取失去手術機會的肝門部膽管癌患者，采取經皮膽道金屬支架治療術進行治療，現報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月～2014年12月收治62例失去手術機會的肝門部膽管癌患者，均以無痛性進行性黃疸為初發癥狀，通過上腹部CT平掃及增強MRI及MRCP證實為失去手術切除時機的晚期肝門部膽管癌。男49例，女13例；年齡37～57歲，平均（47.3±2.1）歲。合并糖尿病13例、膽囊結石8例。按照Bismuth-Corlette分型，Ⅰ型13例，Ⅱ型10例，Ⅲa型19例，Ⅲb型11例，Ⅳ型9例。病理分型：高分化腺癌19例，中分化腺癌17例，低分化腺癌11例，黏液腺癌7例，乳頭狀腺癌8例。納入標準：①入院時患者總膽紅素>85 μmol/L；②手術后病理診斷為膽管腺癌；③肝門部膽管癌Ⅱ～Ⅳ型聯合半肝切除，術后證實為根治性切除。

1.2手術方法

根據患者不同的情況選擇穿刺靶點和型號，在第8肋間隙與右腋前線交界或者劍突下進行穿刺。由超聲儀（日立2000型生產）定位穿刺點，利多卡因進行麻醉，穿刺針穿刺，到達靶點后退出針芯，再置入導絲至肝門部，擴皮，置入親水性導管（廣州凌捷醫療器械有限公司生產），拔去導絲，接引流袋后縫合于皮膚表面。膽道金屬支架（南京微創醫學科技有限公司生產）在數字減影血管造影系統放射機（美國GE公司生產的Innova3100）透視下置入金屬膽道支架。患者取平臥位，用泛影葡胺進行造影，將導絲送入肝內膽管，拔出導管后，調整方向使導絲穿過梗阻部位。于遠端注入泛影葡胺進行造影，數字減影血管造影系統放射機透視下測量梗阻長度及膽管的直徑。拔出外鞘管置入推送器，數字減影血管造影系統放射機透視下調整位置，使支架兩端跨過梗阻處的兩端1 cm放入支架。拔出導絲沿原路徑插入導管注入泛影葡胺進行造影，造影劑順利進入遠端顯示防治支架成功。術后1 周復查患者生化和血常規情況。在術后予以營養支持性治療[4-5]。

1.3觀察指標和評價標準

比較治療前及治療后1 周患者的肝功能等情況。

1.4統計學方法

用SPSS 20.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床治療效果

62例肝門部膽管癌患者中，經皮膽道金屬支架共56例成功植入，成功率為90.3%。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌患者支架植入成功率分為100%（13/13）、100%（13/13）、90.0%（27/30）及66.7%（6/9），患者住院時間為16～30 d，平均（20.3±1.3）d。

2.2患者手術前后肝功能的比較

56例植入成功的肝門部膽管癌患者血清總膽紅素、血清直接膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、γ-谷氨酰轉肽酶及甲胎蛋白術后均下降。差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

肝門部膽管癌發生于膽囊管開口以上的肝總管及左右肝管的惡性腫瘤。由于起病隱匿，多數患者診斷明確已失去了手術機會，即使行根治性切除，生存率也不高。對肝門部膽管癌患者行有效的治療不僅可減輕癥狀，而且能改善多器官功能的損害，延長患者生存時間。該類患者的手術切除成功率較低，隨著CT和MRI技術的開展，絕大多數患者可在術前進行評估，判斷手術切除的可能性。隨著超聲與放射治療技術結合應用，對于失去手術機會的肝門部膽管癌患者，經皮膽道金屬支架治療術具有簡便性、創傷較小、安全性較高及可重復性等優點，可延長患者生存時間，改善生活質量，成為不能手術切除的肝門部膽管癌患者的首選治療方法[6-9]。經皮膽道金屬支架治療術植入膽道支架，成功率為90.3%。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌患者支架植入成功率分為100%、100%、90.0%及66.7%，56例患者住院時間為16～30 d，平均（20.3±1.3）d。膽道支架植入技術失敗的主要原因是膽管梗阻，腫瘤浸潤生長致梗阻、支架移位、膽管瘢痕和膽汁淤積[10-11]。為延長肝門部膽管癌患者的生存時間、改善患者的生活質量，研究者主張對患者輔以放化療、免疫治療及生物療法。

本研究經皮膽道金屬支架治療術治療該類患者收到良好的治療效果，治療后患者的臨床癥狀得到明顯的改善，患者血清總膽紅素、血清直接膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、γ-谷氨酰轉肽酶及甲胎蛋白均下降。肝門部膽管癌因與肝門關系密切且呈浸潤生產，給手術切除造成很大的困難。隨著醫療技術的提高，肝門部膽管癌的切除率較高，但高于半數的患者已經失去手術機會，即使勉強手術，術后生存率不高。經皮膽道技術支架治療術是治療肝門部膽管癌的有效方法，可以緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生存質量[12-18]。

綜上所述，對于失去手術切除機會的肝門部膽管癌患者，施行以經皮膽道金屬支架治療術具有簡便性、創傷較小、安全性高、可重復性。經皮膽道金屬支架治療術是治療肝門部膽管癌患者一種有效的方法，值得在臨床上推廣使用。

[參考文獻]

[1]王華，汪濤，湯禮軍.介入影像醫學技術在晚期肝門膽管癌姑息治療中的應用價值[J].臨床軍醫雜志，2015，43（3）：234-236.

[2]張澤.經內鏡逆行膽道支架置入術與經皮肝穿刺膽道支架置入術對肝門膽管癌的臨床療效分析[J].安徽醫藥，2016， 20（1）：133-134.

[3]夏興陽，邵海波，徐克.肝門部膽管癌介入術后支架再狹窄36例的原因分析及處理[J].介入放射學雜志，2014，23（7）：597-600.

[4]趙傳宗，賀兆斌，洪建國，等.選擇性膽道引流在肝門部膽管癌聯合肝切除術中的臨床價值[J].中國現代普通外科進展，2013，16（3）：206-209.

[5]唐嘯.根治性切除術輔助肝動脈化療栓塞治療肝內膽管細胞癌的療效和預后分析[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（2）：236-239.endprint

[6]劉子沛，鄭燕華，白潔，等.多種腫瘤標志物檢測在膽管癌診斷中的臨床意義[J].中華肝膽外科雜志， 2013，19（9）：657-660.

[7]杜海軍，斯艷陽，樓文杰，等.血清磷脂酰肌醇蛋白聚糖3在肝癌臨床診斷中的應用價值[J].中華全科醫師雜志，2014， 13（5）：402-404.

[8]徐菁，張翠明，喬愛秀，等.混合型肝癌伴干細胞特征（細膽管癌型）26例臨床病理學觀察[J].中華病理學雜志，2016， 45（3）：175-179.

[9]隋菱.血清 AFU 、LAP 和GGT 聯合檢測在早期原發性肝癌診斷中的應用與評價[J].中國實驗診斷學，2016，20（7）：1088-1089.

[10]趙川，陳虹，范鐵艷，等.HBeAg 陰性乙型肝炎未經治療表面抗原轉陰并發展至肝硬化肝癌行肝移植1例[J].肝臟，2016，21（3）：235-236.

[11]嚴秋月，錢穎，劉艷寧，等.精子相關抗原9在原發性肝癌中的表達及其臨床價值[J].中華臨床實驗室管理電子雜志，2014，2（4）：53-57.

[12]羅賢武，袁磊，王義.混合型肝癌和膽管癌的臨床病理特點及預后分析[J].中國臨床醫學，2013， 20（3）：297-300.

[13]寧珠，殷芳，劉海，等.血清AFP、CEA、AFU、GGT-Ⅱ聯合檢測診斷原發性肝癌的臨床價值[J].中國醫藥導報，2013， 10（2）：73-75.

[14]常中飛，王茂強，劉鳳永，等.中期原發性肝癌患者術前血清γ-谷氨酰轉肽酶水平判斷TACE治療預后的意義[J].中華醫學雜志，2014，94（9）：667-669.

[15]常中飛，劉鳳永，段峰，等.丙肝相關性肝細胞癌患者術前血清γ-谷氨酰轉肽酶水平在判斷經肝動脈化療栓塞治療后預后中的價值[J].中華腫瘤雜志，2016，38（3）：202-205.

[16]Boyd A，Bottero J，Lacombe K.The gama-glutamyl transpeptidase-to-platelet ratio as a predictor of liver fibrosis in patients co-infected with HBV and HIV[J].Gut，2015，65（4）：718-720.

[17]Li M，Li K，Qi X，et al.Percutaneous transhepatic biliary stent implantation for obstructive jaundice of perihilar cholangiocarcinoma：a prospective study on predictors of stent patency and survival in 92 patients[J].J Vasc Interv Radiol，2016，27（7）：1047-1055.

[18]Li TF，Li Z，Han XW，et al.Combined T/Y biliary stentplacement for the treatment of biliary obstruction caused by Bismuth-Corlett type Ⅳ hilar cholangiocarcinoma[J].Hepatogastroenterology，2014，61（134）：1519-1522.endprint