深板層角膜移植術治療單皰病毒性角膜炎患者的臨床效果分析

2017-11-20 16:27:18黃海程翰欣羅芳嵐

中國當代醫藥 2017年29期

黃海++++++程翰欣++++++羅芳嵐

[摘要]目的探討深板層角膜移植術（DALK）治療單皰病毒性角膜炎患者的臨床效果。方法選取2014年1月～2016年1月在我院眼科治療的70例單皰病毒性角膜炎患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各35例。對照組采用穿透性角膜移植術（PKP），觀察組采用DALK，比較兩組患者的手術療效、視力情況、植片排斥及存活情況、并發癥發生率及復發率。結果觀察組的治療總有效率為97.14%，明顯高于對照組的82.86%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的術后等效球鏡值、散光度與對照組相比，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的術后植片存活率為97.14%、排斥率為2.86%，對照組植片存活率為80.00%、排斥率為20.00%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的術后繼發性青光眼、局限性虹膜前粘連、繼發性白內障、后彈力層微穿孔、后彈力層皺褶等并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的上皮型及基質型病毒復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組均無內皮型病毒復發。結論 DALK治療單皰病毒性角膜炎效果確切，且植片存活率高，排斥率低，術后視力無明顯影響，并發癥發生率低，具有積極的臨床意義。

[關鍵詞]單皰病毒性角膜炎；深板層角膜移植術；穿透性角膜移植術；臨床效果

[中圖分類號] R772.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（b）-0094-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of deep anterior lamellar keratoplasty （DALK） in the treatment of herpes simplex keratitis.Methods A total of 70 patients with herpes simplex keratitis treated in our department from January 2014 to January 2016 were selected and randomly divided into the control group and the observation group，35 cases in each group.The control group was treated with penetrating keratoplasty （PKP），the observation group was treated with DALK.The surgical efficacy，visual acuity，graft rejection and survival，the incidence rate of complications and recurrence rate in the two groups were compared.Results The total effective rate of the observation group was 97.14%，which was significantly higher than 82.86% of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference between the observation group and the control group in the equivalent spherical lens value and astigmatism （P>0.05）；The survival rate of skin grafts in observation group was 97.14%，and the rejection rate was 2.86%；the skin graft survival rate of the control group was 80.00%，and the rejection rate was 20.00%，the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence rate of complication such as secondary glaucoma，localized anterior synechia of iris，secondary cataract，posterior elastic layer micro perforation and posterior elastic layer wrinkle were significantly lower in the observation group than in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The recurrence rate of epithelial and stromal viruses in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no recurrence of endothelial virus in the two groups.Conclusion DALK is effective in the treatment of herpes simplex keratitis，and it has high survival rate，low rejection rate，no obvious effect on postoperative visual acuity and low incidence of complications.It has positive clinical significance.endprint

[Key words]Herpes simplex keratitis；Deep lamellar keratoplasty；Penetrating keratoplasty；Clinical effect

單皰病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis，HSK）是臨床常見角膜炎類型，發病率占角膜疾病的首位，嚴重危害患者的視力，是致盲的主要原因之一。本病反復發作，臨床無特效治療藥物，對于嚴重損傷角膜甚至威脅到眼球的患者，臨床需采用手術治療[1]。穿透性角膜移植術（penetrating keratoplasty，PKP）和深板層角膜移植術（deep anterior lamellar keratoplasty，DALK）均是臨床常用的手術類型，但前者對供體角膜材料要求高，術后并發癥發生率較高，在基層醫院的開展較為困難。DALK通過完全清除病變角膜基質組織直至后彈力層，移植供體角膜組織達到治療目的。其供體角膜材料來源廣，對眼組織的損傷較小，術后植片存活率高，且手術操作相對簡便，利于在基層醫院開展[2]。本研究進一步分析DALK治療HSK的臨床效果及并發癥發生情況，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年1月在我院眼科治療的70例HSK患者，隨機分為觀察組和對照組，各35例。觀察組中，男19例（19眼），女16例（16眼）；年齡26～73歲，平均（54.6±7.2）歲；病程6個月～5年。對照組中，男17例（17眼），女18例（18眼）；年齡32～76歲，平均（56.1±8.1）歲；病程6個月～4年。所有患者均符合《實用眼表病學》[3]中HSK診斷標準，均有抗病毒藥物進行局部和全身治療史，術前患眼視力在手動/眼前-0.05之間；本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意自愿加入；排除其他感染類型的角膜炎者、角膜穿孔者、上皮型及內皮型HSK者。兩組患者的一般資料（年齡、性別、術前視力、病程等）比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組術前常規眼內準備，對照組術前2 h給予20%甘露醇250 ml快速靜滴，均使用1%匹羅卡品滴眼液滴眼縮瞳，5 min/次，共3次；麻醉采用2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液3.5 ml做球后阻滯麻醉，手術均在顯微鏡下進行。觀察組環鉆直徑按穿透性角膜移植標準選擇，環鉆鉆切植床的深度盡量接近后基質層，植床制作采用層間注氣技術，逐層剖切，盡量達到植床厚度的2/3以上，所用植片均需大于植床直徑，采用兩把顯微鑷剝去供體植片的后彈力層和內皮層，植片以10-0尼龍線間斷縫合16針[4]。對照組用適當大小環鉆，鉆切植床，深度達3/4角膜厚度，切透鼻側或顳側全層，剝離病變角膜組織，確保植孔邊緣垂直、整齊，將備好的全層角膜植片，以10-0尼龍縫線作16針間斷縫合[5]。術后6～12個月拆線。

1.3療效判定標準

痊愈：術后植片與植床呈透明愈合，視力明顯提高；有效：術后植片與植床呈半透明愈合，視力有所提高；無效：術后植片與植床未愈合，發生排斥，或術后HSK復發[6]。總有效=痊愈+有效。

1.4觀察指標

記錄兩組復查治療后的視力情況，包括等效球鏡值、散光度，記錄術后植片存活率和排斥率，觀察兩組患者術后有無繼發性青光眼、繼發性白內障、局限性虹膜前粘連、后彈力層微穿孔、后彈力層皺褶等并發癥發生。隨訪6個月，統計復發情況。

1.5統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術效果的比較

觀察組的治療總有效率為97.14%，顯著高于對照組的82.86%，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后視力的比較

觀察組的術后等效球鏡值為（-1.96±2.09）DS，散光度為（-4.32±1.84）DC；對照組的術后等效球鏡值為（-2.45±3.21）DS，散光度為（-4.33±1.86）DC，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3兩組患者術后植片存活率與排斥率的比較

觀察組僅1例出現了不可逆的排斥，其余病例排斥均得到有效控制；對照組2例患者多次排斥，需要摘除眼球，5例經用激素和抗病毒治療后仍有排斥，植片水腫混濁。兩組的植片存活率與排斥率比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患者并發癥發生情況的比較

觀察組2例后彈力層微穿孔，1例繼發性青光眼，1例繼發性白內障，發生率為11.43%；對照組3例繼發性青光眼，2例繼發性白內障，2例局限性虹膜前粘連，發生率為20%。兩組的并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.5兩組患者復發率的比較

觀察組出現基質型復發1例，復發率為2.86%；對照組出現5例基質型復發，1例上皮型復發，復發率為17.14%。兩組的復發率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

HSK病情嚴重，多次復發后可形成角膜瘢痕，導致視力下降，甚至失明。角膜移植手術是最佳的治療方式[7]。以往認為PKP能夠徹底清除角膜病灶組織，切斷病毒抗原抗體的免疫反應，取得較好的臨床治療效果，但有資料顯示，PKP手術成功率較低，植片免疫排斥和HSK復發是導致手術失敗的主要原因[8]。國外研究顯示，通過基質底部切割行標準化DALK，切割至后彈力層，可有效清除病變組織，得到非常光滑的后彈力層界面，再將去除后彈力層和內皮層的植片對合，可產生良好的層間對合效果，有效避免術后層間的瘢痕及散光，提高術后視覺恢復效果[9]。本研究結果顯示，觀察組的治療總有效率為97.14%，較對照組的82.86%明顯提高；觀察組的術后植片存活率為97.14%、排斥率為2.86%，對照組植片存活率為80%、排斥率為20%，觀察組明顯優于對照組；進一步證實了DALK較PKP療效更好，其優點包括植片成活率高、術后炎癥反應低、排斥發生少，術后不易發生持續的角膜內皮細胞損傷，從而提高了療效，減少了移植失敗的發生率[10]。觀察組術后的等效球鏡值、散光度與對照組相比無明顯差異，提示DALK能夠達到PKP同等的視力恢復效果，且DALK不侵入眼內，能夠維持眼球內環境穩定，降低甚至避免了許多并發癥的發生；同時DALK術后使用皮質類固醇用量的減少，使得眼內炎、青光眼、白內障等的發生率較PKP明顯減少[11]。本研究結果也顯示，觀察組的術后繼發性青光眼、局限性虹膜前粘連、繼發性白內障、后彈力層微穿孔、后彈力層皺褶等并發癥發生率明顯低于對照組，而觀察組上皮型及基質型病毒復發率明顯低于對照組，提示DALK清除范圍廣，可以徹底清除單純皰疹病毒，而PKP清除效果不及DALK，故術后復發率較高[12]。DALK供體角膜來源廣，易于保存，DALK要求植片具有內皮細胞層，這使得新鮮和凍干的角膜材料均可使用[13-15]。endprint

綜上所述，DALK治療HSK效果顯著，清除病灶確切，植片與植床可見對合好，術后排斥反應少，視力恢復佳，復發率低，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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