關節鏡微創手術治療膝關節骨創傷患者的臨床研究

黃聲樂

【摘要】 目的：探究關節鏡微創手術治療膝關節骨創傷患者的臨床價值。方法：對照分析本院78例膝關節創傷患者在關節鏡微創手術治療和保守治療下的不同效果。結果：在并發癥方面，觀察組患者脫位、頭壞死、關節感染、異位骨化的發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；在Neer評分方面，觀察組優良率為90.69%，對照組為25.71%，觀察組評分情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；在治療效果方面，觀察組總有效率為90.69%，對照組為60.00%，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：關節鏡微創手術治療膝關節骨創傷具有良好的效果，復位是手術治療的關鍵，應不斷運用新技術，推廣、深化關節鏡微創手術的治療。

【關鍵詞】 關節鏡微創手術； 膝關節骨創傷； 臨床價值

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of arthroscopy of minimally invasive surgery in the treatment of knee joint trauma.Method：Cross-check analysis on the effect of 78 cases of patient with knee joint trauma in our hospital treated with arthroscopy of minimally invasive surgery and conservative treatment.Result：In the complication，the incidence of dislocation，head necrosis，joint infection and heterotopic ossification in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.Neer scale，the excellent and good rate of the observation group was 90.69%，the control group was 25.71%，the difference was statistically significant（P<0.05）.In the treatment effect，the effective rate of the observation group was 90.69%，the control group was 60.00%，the observation group was significantly higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Arthroscopy of minimally invasive surgery for knee joint trauma has a good effect，reduction is the key to surgical treatment，should continue to use new technologies to promote and deepen the minimally invasive arthroscopic surgery.

【Key words】 Arthroscopy of minimally invasive surgery； Knee joint trauma； Clinical value

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.034

膝關節由股骨內、外側髁、脛骨內、外側髁和髕骨組成，是人體中構造最大、最復雜的關節。膝關節骨創傷是常見的骨科疾病，通常由交通事故、運動不當及其他意外傷害造成，因其結構復雜，治療有一定的難度[1]。且膝關節恢復較慢，如治療不徹底，可能會引發下肢活動功能障礙[2]。隨著微創手術的發展，關節鏡微創手術逐步應用到治療膝關節骨創傷之中，但也有一些觀點認為因為膝關節的復雜性，保守治療和開放手術治療膝關節骨損傷具有更好的效果。為提高膝關節骨損傷的治療水平，對2014年7月-2016年10月在本院進行治療的78例膝關節骨創傷的患者進行了對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月-2016年10月在本院進行治療的78例膝關節骨創傷的患者作為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，分別進行關節鏡微創手術治療和保守治療。納入標準：（1）年齡18～60歲，男女不限；（2）符合膝關節骨損傷診斷標準；（3）同意本次研究且簽署知情協議書。排除標準：（1）后交叉韌性帶、內側半月板、脛骨內側軟骨損傷者；（2）陳舊性骨折且已發生關節僵硬者；（3）近期患有局部或全身急慢性炎性疾病，影響療效觀察評定者；（4）近期患有精神、內分泌、代謝性疾病及心、肝、肺、腎臟疾病，影響療效觀察評定者。觀察組43例，男32例，女11例，年齡23～55歲，平均（41.76±5.24）歲。其中左膝創傷16例，右膝創傷23例，雙膝創傷4例。骨折類型：髕骨骨折10例，脛骨平臺骨折24例，股骨髁骨折9例。對照組35例，男23例，女12例，年齡24～54歲，平均（41.63±5.21）歲。其中左膝創傷7例，右膝創傷25例，雙膝創傷3例。骨折類型：髕骨骨折10例，脛骨平臺骨折21例，股骨髁骨折4例。兩組患者均為閉合性骨折，均未出現神經、血管及其他系統性損傷。兩組性別、創傷類型、年齡等基本資料方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。全部患者均知情同意本次研究，本次研究經醫學倫理委員會批準。endprint

1.2 方法 對照組采用石膏托、支具固定保守治療，觀察組采用關節鏡微創手術進行治療，具體方法如下：采用石膏托或支架固定患者膝關節創傷部位，行坐骨神經阻滯麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。行標準前內、外入路，生理鹽水灌注沖洗，留置鏡鞘，進關節鏡鏡頭，探查關節腔了解關節錯位、半月板損傷和周圍組織損傷，治療相應的關節內合并傷。徹底清理小游離體、髁間窩、髕下滑膜系帶、骨膜皺壁、膝橫韌帶及髕下脂肪墊等。如為陳舊性骨折，則清理髕上囊區、關節內外間溝纖維黏連束帶。然后用刮匙、刨削刀等清除創傷部分附著的血痂、骨碎屑，保持創面新鮮，用探鉤或持物鉗將骨塊、韌帶等進行初步復位。如韌帶松弛，則挖深骨床恢復韌帶張力，再行固定，半月板復位絞索卡壓，復位滿意后用探鉤或克氏針進行臨時固定。通過上內切口進入空心螺釘專用導針固定骨塊，活動克氏針尾部，確定無骨塊松動，C壁透視，觀察骨塊復位情況，確認固定方向、角度、深度情況。Ⅰ、Ⅳ型脛骨平臺骨折患者可直接行擠壓復位，用拉力螺釘急性復位固定。Ⅱ、Ⅲ型平臺骨折患者先在平臺下另取切口，對塌陷軟骨和分離骨塊行撬撥復位和擠壓復位，再用克氏針對復位后的關節進行臨時固定，經過小切口進行植骨，對塌陷部分進行支撐，用拉力螺釘固定。股骨單踝骨折復位先在骨折塊插入克氏針復位，再用骨盆復位鉗輔助。根據骨塊大小取空心磚頭套入導針鉆孔，擰入不同規格的螺釘。關節鏡下觀察屈伸關節的穩定性，確認復位固定良好。術畢關節腔內封閉負壓引流48 h，冰敷1～2 h。放松止血后觀察足背動脈搏動和肢端微循環。抗生素常規抗感染3～5 d，根據患者恢復情況在術后3～7 d行關節康復功能鍛煉。

1.3 觀察指標與評定標準 統計兩組患者術后并發癥、Neer評分和治療效果。Neer評分共100分，其中疼痛評分為35分，功能評分30分，活動度評分25分，解剖位置評分10分，標準為：90分以上為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。療效評定標準，顯效：膝關節無疼痛，活動度在70%以上，X線片顯示關節位置良好，無透亮區、無松動；有效：膝關節活動有輕微脹痛，關節活動度在50%～70%，X線片顯示關節位置良好，有透亮區，無松動；無效：膝關節疼痛，需服用止痛藥緩解，膝關節活動度在50%以下，X線片顯示關節位置較差，有透亮，X線松動，臨床癥狀明顯。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥 在并發癥方面，觀察組患者脫位、頭壞死、關節感染、異位骨化的發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 Neer評分 在Neer評分方面，觀察組優良率為90.69%，對照組為25.71%，觀察組評分情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 療效 在治療效果方面，觀察組總有效率為90.69%，對照組為60.00%，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 膝關節構造及創傷特點 膝關節是人體重要的身體結構，也是最易受傷的關節之一，由髕骨、脛骨內、外側髁、股骨內、外側髁構成。由外向內首先為關節囊，薄而松弛，附著于骨關節軟骨邊緣，周圍由韌帶固定[3]。關節囊前方為髕韌帶，上接股四頭肌建，延伸至脛骨粗隆。髕韌帶兩側為髕內外支持帶，是股內側及和股外側肌腱膜的下沿[4]。后方為腘斜韌帶，由半膜肌纖維部分編入關節囊形成。關節囊內側為扁帶狀的脛側副韌帶，由內收肌結節延伸形成，延伸放散編織于關節囊纖維層。關節囊外側鏈接腓側副韌帶，呈圓形纖維束，上起股骨外側上髁，延伸至腓骨小頭。關節內所有結構都覆蓋著一層滑膜，髕骨上緣、滑膜上方囊狀膨出4 cm左右，稱為髕上囊[5]。臏部兩側滑膜呈皺襞結構，突入關節腔內，為翼狀壁，兩側翼狀壁向上合成狀皺襞為髕骨膜壁，延伸至骨髁間窩邊緣。膝關節結構復雜，發生骨折后往往涉及多個組織的移位、脫位、韌帶拉傷、脛骨平臺塌陷、半月板和韌帶損傷等癥狀，對膝關節功能具有較大影響。不同類型的創傷治療方法也各有不同。對膝關節骨折的治療，復位是關鍵，而在這點上，手術是最好的復位方式[6]。

3.2 膝關節創傷治療方式比較 膝關節創傷以往多采用石膏托、支架保守治療或開放手術治療。相對來說，保守治療對患者影響較小，不用開刀，不存在手術創傷。但保守治療勢必不能徹底清潔膝關節內腔，淤血、碎骨等容易造成感染等，且保守治療恢復較慢[7]。傳統開放手術治療創傷較大，存在畸形愈合、骨不連、內關節黏連、股四頭肌萎縮等并發癥，對膝關節功能具有較大影響[8]。

相比于傳統的保守治療和手術治療，微創手術的創口更小，可更好地觀察骨傷患者的受傷情況，更有效地治療骨損傷。關節鏡下可更直觀地觀察半月板、軟骨休整及骨折復位和固定的情況，還能更有效地清洗關節內的炎性物質，恢復關節腔的環境，還能減小手術對骨折塊的干擾，更有利于手術后患者骨質更好地愈合[9]。據報道，相較于傳統手術和保守治療的患者，微創手術疼痛明顯減輕，手術效果更好，恢復更快，手術痛苦小。關節鏡微創手術治療膝關節創傷具有以下優點：首先，關節鏡手術可同時治療膝關節內的其他合并傷，治療更為徹底，如軟骨損傷、脛骨平臺骨折、半月板損傷等[10]。可在關節鏡監視下直接獲得關節內半月板、軟骨修整和骨折復位、固定的信息；其次，關節內灌注沖洗可清除炎性物質，恢復膝關節環境；第三，對骨塊干擾較小，在關節鏡下手術固定較為可靠，有利于患者恢復；第四，創傷較小，清理干凈，不易黏連；第五，術后早期可進行康復訓練，有利于膝關節功能恢復；第六，手術視野清晰，能夠對關節的結構和損傷情況有一個直觀的觀察，有助于手術中更細致地清除傷口，輔助斷骨精確復位[11]。并且在手術中還需要在C臂和X線觀察下進行骨創傷骨窗的選擇、切口和復位操作，有必要還要對手術切口進行追加；第七，在整個關節鏡的微創手術過程中，可不暴露關節腔，更高效地降低空氣細菌感染的幾率，并且由關節鏡的輔助醫護人員能更好利用生理鹽水對關節腔進行消炎清洗，使關節腔處在一個無菌的狀態，再次降低了空氣細菌感染的幾率，而且與此同時也能大大降低手術后并發癥的發生率，由于微創手術中在關節鏡的輔助下，能更高效地降低對骨膜和血管、軟骨組織的傷害，有利于骨創傷的愈合和患者早期的恢復鍛煉，讓患者更早地恢復良好的生活質量；最后，不論新鮮骨折還是陳舊骨折均可進行治療[12-15]。endprint

3.3 關節鏡微創手術治療不同膝關節骨創傷特點 膝關節主要由髕骨、脛骨、股骨等構成，發生創傷時，不同類型的創傷應采用不同的治療方法。其中髕骨骨折是較為常見，占全身骨折的0.5%～1.5%，治療目的在于重建伸膝裝置的連續性，恢復髕骨關節面的平整，達到允許早期活動的堅強固定標準。髕骨骨折一般由外界暴力所致，常發生于45歲以下人群中[16]。根據移位程度可分為移位性骨折和非移位性骨折。手術是治療髕骨骨折的主要方法，良好的手術應具備：骨折復位良好、保持髕骨關節面平整、固定堅強的要求。當前髕骨骨折主要有鋼絲、鈦纜環扎固定、張力帶固定、鋼絲環扎加“8”字鋼絲張力帶固定、螺釘鋼絲張力帶固定、經皮髕骨接骨系統內固定等多種形式，各有優缺點[17-19]。無論何種固定方法，在操作過程中都應注意以下幾點：首先，做好骨折復位，內固定物要超負荷的承受外在壓力，在不斷積累下會增加內固定失效的可能性，所以要做好復位；其次，應積累手術經驗，克氏針或鋼絲靠前或穿過骨質較少均會在受力時切割韌帶和骨質[20]。而偏后則不能吸收張力和剪切力，容易斷裂；第三，術后應進行正確的功能鍛煉，不僅可對內固定裝置起到保護作用，且能促進術后恢復。但如果鍛煉方法、時機錯誤，則可能再次發生創傷。

股骨髁也是容易受傷的部位，由股骨下端的內、外髁組成，與髕骨及脛骨平臺構成膝關節骨性支架。股骨髁需要承受脛骨平臺和髕骨兩方面的應力，造成股骨內、外髁有分離的趨勢，所以在治療中應以抵擋應力作用為主。單髁及髁間骨折的治療多選用估算或多枚骨螺釘進行固定[21]。股骨髁部分解剖形態不規則，多發生關節內骨折，具有較高的治療要求。所以恢復關節面的完整、平滑是治療的關鍵，要與下肢力線和關節面相互吻合。關節鏡手術中要準確判斷骨折類型，進行適度的牽引、撬撥[22]。如單髁分離較大，復位不理想，則應采用對側膝眼切口。插入關節鏡，在分離髁上打1枚骨圓針。同側膝眼切口插入小的骨膜剝離器至脛骨關節間隙，在透視下進行牽引、撬撥、復位，理想后再行固定。股骨髁手術的治療目的在于保持肢體血液供應、長度、軸線、關節面解剖復位和旋轉功能[23]。

脛骨平臺是膝關節復合結構，多為關節內骨折，一般由車禍和高空墜傷引起，系軸向應力、側方應力造成。脛骨平臺對患者膝關節功能具有較大影響，有研究報道即使Lysholm評分滿意患者的運動水平也會大幅下降。切開復位內固定是治療脛骨憑條骨折的主要方法，手術應達到骨折復位、恢復膝關節力線及膝關節功能的目的[24]。所以在確保骨折固定牢固和愈合的同時，還應盡量復位脛骨平臺關節面，允許肢體進行早期無痛的運動，減少骨折并發癥的發生。當前主要的固定技術有鋼板內固定、微創經皮鋼板固定、閉合復位經皮長螺釘固定、Ilizarov外固定支架、組合式外固定等。復位是治療脛骨平臺的重要步驟，當前大部分的手術及工具不能使關節面獲得完美的復位，復位后空腔也較小，無法植入足夠的骨填充物。球囊擴張脛骨成形術是一項發展于經皮椎體后凸成形術的新技術。據報道X先透視下球囊脛骨成形術可獲得較大空間，具有微創、穩定等優勢[25]。

本次研究中，在并發癥方面，觀察組患者脫位、頭壞死、關節感染、異位骨化的發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；在Neer評分方面，觀察組優良率為90.69%，對照組為25.71%，觀察組評分情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；在治療效果方面，觀察組有效率為90.69%，對照組為60.00%。觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。需注意，微創手術的過程中，關節鏡要配合患者體位的變化以便于獲得最佳的手術視野，加強對手術后肢端的治療觀察，防范術后并發癥。復位是治療膝關節骨創傷的關鍵步驟，應采用合理的術式，選擇合適的固定形式。如果在手術中發現患者傷口有嚴重的關節錯位，并且傷口碎片較多，手術應該立即轉為常規的直視手術進行關節復位操作，并且為了患者傷口更好地愈合和恢復，應該及早的正確指導患者進行術后健康訓練，便于患者盡早康復。

綜上所述，關節鏡微創手術治療膝關節骨創傷具有良好的效果，復位是手術治療的關鍵，應不斷運用新技術，推廣、深化關節鏡微創手術的治療。

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