關節鏡下規避骺板法治療兒童前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的效果及預后

朱春冀+劉應旭+崔家平+曹勇+吳曉晗+黃太華+王權

【摘要】 目的：探討關節鏡下實行規避骺板法治療兒童前交叉韌帶（ACL）脛骨止點撕脫性骨折的臨床效果及患者的預后情況。方法：納入筆者所在醫院2013年1月-2014年12月收治的急性ADL脛骨止點撕脫骨折患兒共24例，所有患者均在關節鏡下進行骨折復位，采用Ultrabraid縫線法，在膝橫韌帶下方將骨塊固定于脛骨結節骨骺遠方。對比治療前后的Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分。結果：24例患兒平均隨訪時間為（14.01±3.42）個月，X線表明患兒均獲得骨性愈合；術后3個月未發現膝關節不穩定，平均愈合時間為（4.01±0.42）個月。末次隨訪時物理檢查抽屜試驗、軸移試驗、Lachman試驗均呈陰性。術后患兒的Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分較術前有較大的提高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：關節鏡下實行規避骺板法治療兒童ACL脛骨止點撕脫性骨折的臨床效果較好，對患兒的骨骼發育不會產生影響，能保證患兒的預后情況。

【關鍵詞】 前交叉韌帶； 關節鏡； 脛骨； 撕脫骨折； 兒童

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.061 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）24-0116-02

目前隨著交通事故及運動傷的增加，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點骨折發生率持續升高。兒童ACL脛骨止點骨折在關節損傷的發生率較為多見，尤以8～13歲為多見[1]。由于未成熟骨骺較為薄弱[2]，采取合理的治療方法對患兒獲得良好的療效從而改善患者的生活質量具有極其重要的作用。關節鏡是目前關節外科手術應用較為廣泛的微創技術[3]，目前關節鏡下規避骺板法應用于ACL脛骨止點撕脫性骨折成為了治療的主要方法，并在文獻[4]研究中得到了認可。筆者所在醫院通過采用規避骺板法治療兒童ACL脛骨止點撕脫性骨折，觀察24例患兒的療效及預后恢復情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入筆者所在醫院2013年1月-2014年12月的急性膝關節前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患兒共24例，平均年齡為（12.01±4.18）歲。納入標準：（1）年齡7～14歲；（2）患者均經過膝關節X線片、CT、MAR確診為ACL脛骨止點撕脫性骨折；（3）前抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗均呈陽性；（4）患者自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）診斷為陳舊性ACL損傷患者；（2）下肢殘疾患者；（3）合并糖尿病和惡性腫瘤患者；（4）存在手術禁忌證患者。受傷至手術時間為傷后3～10 d，平均為（4.35±2.74）d；致傷原因：交通傷8例、摔傷4例、運動傷12例；合并傷：半月板損傷10例、合并內側副韌帶損傷8例、合并外側脛骨平臺骨折6例；左膝14例、右膝10例；骨折按Meyers-McKeever分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型10例。術前Lysholm膝關節功能評分平均為（45.02±7.61）分。物理檢查抽屜試驗、軸移試驗、Lachman試驗均呈陽性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患兒均根據實際情況于硬膜外麻醉或全身麻醉后進行手術，患兒取平臥位后，在其大腿根部綁上充氣止血帶，常規高位前外、內側入路，經入路放置關節鏡鏡頭，在關節鏡的監視下進行關節腔內淤血塊、游離骨折片的清除，清理髁間窩，清除髕下滑膜系帶、撕裂的滑膜皺襞，直至完全暴露半月板、韌帶及骨床等。采用刨刀使骨折創面新鮮化，針對損傷的半月板給予修整或修補，維持患兒膝關節90°屈膝，采用探鉤將骨塊聯合韌帶向脛骨床進行預復位，檢查ACL張力，如張力出現松弛和減弱，則將脛骨床深挖（避免骨骺損傷）從而恢復韌帶張力。從高位前內側入路放置關節鏡鏡頭進行監視，經前外側入路插入Arthrex肩關節縫合鉤，經由ACL背側方進入膝關節內側間隙抽出導線，經由髕腱入路放入肩關節鉗子把導線抽出，通過導線將縫線拉入關節腔后使用鉗子把導線抽出，術中不斷調整位置以獲得滿意的骨折復位效果，在ACL止點根部處將導線進行打結固定，采用腰穿針經膝部橫韌帶下方穿入PDS線并將其交叉拉出，將固定線經脛骨前嵴穿的骨洞穿入，當患兒膝關節接近伸直位時，收緊固定線進行打結固定。

1.2.2 術后處理 術后采用特有的彈性繃帶進行骨折患肢包扎，時間為2 d，進行股四頭肌、腘繩肌等訓練，在患兒術后3～6周進行膝關節的康復訓練，活動方位為膝關節彎曲0°～120°。術后3周開始進行本體感受器訓練。

1.3 觀察指標及評價標準

末次隨訪觀察患兒術前和術后的膝關節穩定性，Lysholm評分[5]、IKDC評分[6]，以及Tegner評分[7]，以評價膝關節功能。Lysholm評分主要從跛行、絞鎖、支撐、穩定行、疼痛感、腫脹感、下樓梯和下蹲等8個方面進行評分，分數越高則表明術后恢復越好。IKDC評分針對每個項目進行評分，最低評分則表明功能最差、臨床不良癥狀最嚴重，將得到的總和評分按照公式[IKDC評分=（得到的總和評分-最低可能的平分）×100%）]進行百分制的轉化。Tegner評分為患者參加不同程度或類型的競賽運動、娛樂運動及工作和日常生活的運動能力評價，滿分為10分。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用Shapiro-Wilk檢驗檢測數據的是否符合正態分布，符合正態分布則使用配對樣本t檢驗進行統計學的檢測。計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

該組24例患兒手術時間為75～110 min，平均手術時間為（84.02±10.43）min；患者術后未出現傷口感染和皮膚壞死情況；住院時間為7～15 d，平均住院時間為（10.42±3.04）d，在患兒術后進行隨訪，隨訪時間為9～24個月，平均隨訪時間為（14.01±3.42）個月，術后X線表明患兒均獲得骨性愈合，未發現移位現象；術后3個月未發現膝關節不穩定，愈合時間為3～6個月，平均愈合時間為（4.01±0.42）個月。末次隨訪時物理檢查抽屜試驗、軸移試驗、Lachman試驗均呈陰性。患者術前的Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分分別為（45.02±7.61）、（51.04±5.04）、（4.62±1.34）分，術后患兒的Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分分別升高至（90.01±3.42）、（88.01±3.94）、（8.46±1.52）分，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。endprint

3 討論

ACL脛骨止點撕脫性骨折的發生率較韌帶實質部斷裂的發生率較低，常因外力損傷導致，影響了患兒的身體健康及生活質量。ACL脛骨止點撕脫性骨折常發生于14歲以下兒童，主要原因為兒童ACL脛骨止點區域固化不完全，其他韌帶較為強勁，但該部位韌帶應力薄弱，牽拉的承受能力較為薄弱，因此易導致撕脫性骨折的發生。ACL脛骨止點撕脫性骨折在臨床中可分為四個類型，尤以Ⅱ型以上的骨折移位較為多見，且膝關節軟組織嵌入骨折塊下，易導致復位困難，從而延長骨折的愈合進展和愈合效果。隨著關節鏡技術的快速發展，目前關于關節開放手術復位固定手術的運用較少，這主要是因為關節鏡下實行手術能減少創傷、加快恢復、復位快及可靠。目前關于ACL脛骨止點撕脫性骨折的治療方法主要為PDS線經隧道跨骺板、關節鏡監視下可吸收縫線的復位固定手術，優點主要為有效地防治了骨塊旋轉及前翹。針對粉碎性骨折能有效地防治固定物松動及脫離，該手術固定效果較好，能在術后加快患兒的功能鍛煉進程，有助于術后的恢復，提高患兒的生活質量。Ahn等[8]學者通過納入5例患兒采用縫線穿過骨隧道固定術治療后發現具有良好的臨床療效。目前有學者認為采用極細的克氏針進行引導后，對骨骺生長也可能存在一定的損傷，鉆孔應盡量減少，骨隧道不應留有骨屑，否則會影響生長，王旭東等[9]通過研究認為在處理骨骺未閉合的ACL脛骨止點撕脫性骨折患兒時，應在確認骺線位置后鉆孔盡可能地縮小，這樣才能加快恢復，這種方法既能保證骨折固定的穩定性，也能最大地減少骨骺損傷的發生，達到臨床較為滿意的療效，但該項方法需進行多次X線檢查，從而延長了手術時間，但在安全性及療效性方面值得肯定。由此可見，采用關節鏡下規避骺板法治療兒童ACL脛骨止點撕脫性骨折具有良好的臨床效果及預后，本次研究中采用關節鏡下手術，術后無感染等并發癥的發生，安全性較高，骨折愈合較好，膝關節功能穩定性好，療效值得肯定。對患兒進行隨訪后發現，術后患兒的Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分較術前得到了明顯的提高，差異均有統計學意義（P<0.05）。由此可見，關節鏡下的規避骺板骨折復位縫線固定操作簡便、創傷小，臨床療效及安全性高，術后對患兒膝關節功能的恢復有良好的效果，預后情況值得肯定[10-11]。但本次研究由于納入樣本量較少，缺乏相應的對照組進行對比，針對患兒術后的隨訪時間較短，因此對于預后患兒的生活質量及骨骺閉合時間確定并未有明確的觀察，這些情況仍需要進行大樣本量及長期的隨訪，本次研究得到的這些結論為之后的深入研究提供了一定的理論依據及基礎。

綜上所述，關節鏡下實行規避骺板法治療兒童ACL脛骨止點撕脫性骨折的臨床效果較好，對患兒的骨骼發育不會產生影響，能保證患兒的預后情況。

參考文獻

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