腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎治療中的應(yīng)用分析

蔡偉+肖明華

【摘要】 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的臨床有效性與安全性。方法：以2011年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的40例急性膽囊炎患者為研究對象，全部患者均行膽囊切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式將入選病例分為兩組。試驗(yàn)組20例，患者行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；對照組20例，患者行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。對比觀察兩組手術(shù)時(shí)間等基本治療指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)組中轉(zhuǎn)開腹率及兩組并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組手術(shù)成功率均為100%，試驗(yàn)組無中轉(zhuǎn)開腹病例，中轉(zhuǎn)開腹率0。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間（44.3±15.6）min、術(shù)中出血量（36.4±8.3）ml、術(shù)后下床時(shí)間（10.5±2.2）h，術(shù)后住院時(shí)間（3.8±0.6）d、膽管損傷1例（5.0%）、腹腔粘連1例（5.0%），各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、療效顯著、并發(fā)癥少等應(yīng)用優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 急性膽囊炎； 膽囊切除術(shù)； 腹腔鏡

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.079 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）24-0146-02

急性膽囊炎是結(jié)石嵌頓、化學(xué)刺激、細(xì)菌感染等因素所致膽囊壁炎性反應(yīng)，屬臨床常見病、多發(fā)病，患病率在急癥腹部外科疾患中僅次于急性闌尾炎，位居第二[1]。外科手術(shù)能有效解除臨床癥狀、阻止病程進(jìn)展、預(yù)防疾病相關(guān)性并發(fā)癥，是現(xiàn)階段臨床治療急性膽囊炎的可靠方法[2]。筆者所在醫(yī)院近年來以腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療急性膽囊炎取得滿意療效，文章現(xiàn)對此進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2011年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的40例急性膽囊炎患者為研究對象，全部患者均為結(jié)石性膽囊炎，依治療方式不同將患者分為兩組。試驗(yàn)組（20例）：男13例，女7例；患者年齡20～75歲，平均（49.3±7.7）歲；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間1～5 d，平均（2.0±0.7）d；單純性膽囊炎4例，化膿性膽囊炎16例。對照組（20例）：男12例，女8例；患者年齡22～74歲，平均（48.9±7.3）歲；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間1～6 d，平均（2.1±0.5）d；單純性膽囊炎5例，化膿性膽囊炎15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，明確診斷患者病癥符合《急性胰腺炎診治指南》（2014版）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）首次入院行LC治療；（3）ASA麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，具備手術(shù)指征，耐受良好；（4）簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往腹腔手術(shù)史；（2）慢性萎縮性膽囊炎病史；（3）合并嚴(yán)重全身性疾病或心肺功能障礙，麻醉手術(shù)耐受差；

（4）凝血功能障礙；（5）合并膽囊壞疽穿孔、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 手術(shù)方法

試驗(yàn)組（LC）：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，包括完善檢查、禁食禁水、腹部皮膚清潔、積極處理合并癥等。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)“四孔”法，患者術(shù)中仰臥位，氣管插管全身麻醉。麻醉生效后，分別于臍部、劍突下、右側(cè)肋緣下鎖骨中線處、右側(cè)前線肋緣下作觀察孔、主操作孔和2個(gè)輔助操作孔。觀察孔插入氣腹針，常規(guī)注入CO2建立人工氣腹，注意操作輕柔適度，避免氣針插入造成腸管損傷。觀察孔置入腹腔鏡，充分探查膽囊三角區(qū)，分辨出肝總管、膽總管、膽囊管及重要?jiǎng)用}，若發(fā)現(xiàn)膽囊粘連腹腔組織鈍性分離即可。操作孔置入電凝鉤、膽囊抓鉗等器械，解剖膽囊三角區(qū)，分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，常規(guī)夾閉，然后根據(jù)腹腔內(nèi)實(shí)際情況順行或逆行切除膽囊并取出。膽囊取出后，常規(guī)沖洗腹腔，確認(rèn)創(chuàng)面無滲血、膽漏情況后，退出器械，拔出套管，解除氣腹，縫合穿刺孔，必要者放置引流管或術(shù)中改行開腹手術(shù)。術(shù)后，嚴(yán)密生命體征監(jiān)測，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，常規(guī)護(hù)理。

對照組（開腹膽囊切除術(shù)）：患者術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等與試驗(yàn)組一致。術(shù)中，于右肋緣下作7 cm左右斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉及壁腹膜，直視下解剖膽囊三角區(qū)，摘除膽囊組織，手術(shù)操作及術(shù)后處理同試驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間（麻醉生效至切口縫合）、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)組中轉(zhuǎn)開腹率及兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本治療指標(biāo)

兩組均一次順利完成手術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)及意外，手術(shù)成功率100%。試驗(yàn)組無手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹病例，中轉(zhuǎn)開腹率0，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 并發(fā)癥

試驗(yàn)組感染、膽管損傷、腹腔粘連發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

3 討論

急性膽囊炎屬臨床常見急腹癥，主要致病機(jī)制如下：（1）結(jié)石嵌頓，膽囊管堵塞、壓力升高，膽囊壁缺血受壓；（2）病原菌積存于膽囊內(nèi)引發(fā)細(xì)菌性炎癥；（3）磷脂酶作用產(chǎn)生溶血卵磷脂引起化學(xué)炎癥[4]。急性膽囊炎以右上腹陣發(fā)性絞痛為典型臨床特征，輕者伴惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，重者可引起感染性休克、膽囊壞疽穿孔、膽瘺等癥，威脅生命。膽囊切除術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療膽石癥、膽囊炎等膽囊疾病的確切方法，能有效解除患者病癥，快速達(dá)到治愈目的，臨床效果良好[5]。但是，傳統(tǒng)實(shí)施的開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高、痛苦大、針對性差等不足，在一定程度上限制了膽囊切除術(shù)的使用和推廣，也增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，適用性欠佳[6]。endprint

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的研發(fā)和使用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）逐漸成為膽道外科常用手術(shù)，廣泛適用于結(jié)石、息肉、炎癥等多種膽囊疾病，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，其主要應(yīng)用優(yōu)勢如下：（1）LC屬微創(chuàng)手術(shù)，腹部切口微小，有“鑰匙孔”之稱，術(shù)后疼痛感小、感染率低、愈合迅速，基本不留瘢痕，能有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，保證身體外在美觀；（2）借助內(nèi)鏡器械，LC術(shù)野清晰，術(shù)中器械損傷臟器或干擾臟器功能的可能性大大降低，對膽管、血管的處理也更為精細(xì)，能有效減少出血及術(shù)中意外損傷，促進(jìn)患者早期康復(fù)；（3）LC手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后短期即可下床，住院時(shí)間短，治療費(fèi)用相對低[7]。值得注意的是，雖然與傳統(tǒng)開腹相比LC技術(shù)優(yōu)勢明顯，但并非所有具備膽囊切除指征的急性胰腺炎均可采用LC治療，合并膽囊壞疽、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎是LC絕對禁忌證，對于此類患者的治療，臨床主流觀點(diǎn)仍為開腹手術(shù)[8]。此外，受疾病限制和術(shù)中操作因素影響，LC也存在著一定的中轉(zhuǎn)開腹率，目前文獻(xiàn)對此報(bào)道結(jié)果不一，普遍集中于0.2%～5%，主要原因?yàn)槟懙罁p傷、出血和腹腔粘連。本研究中，試驗(yàn)組LC手術(shù)均成功，中轉(zhuǎn)開腹率0，考慮與病例研究數(shù)過少有關(guān)。此外，LC手術(shù)雖能有效減少感染、出血等癥，但氣腹穿刺及套管、腔鏡等器械的植入也可能造成腸管損傷。因此，臨床以LC治療急性膽囊炎時(shí)，除需嚴(yán)格把握適應(yīng)證外，也要嚴(yán)格遵守操作流程，降低不必要損傷。

本次研究結(jié)果顯示，LC手術(shù)時(shí)間（44.3±15.6）min、術(shù)后住院時(shí)間（3.8±0.6）d、膽管損傷1例（5.0%）、腹腔粘連1例（5.0%），與楊立成等[9]報(bào)道的住院時(shí)間（3.9±0.5）d和蔡勇等[10]報(bào)道的膽管損傷率（4.2%）、腹腔粘連率（3.1%）基本一致，各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于開腹手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、療效顯著、并發(fā)癥少等應(yīng)用優(yōu)勢，值得臨床推廣使用。

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