Chevron截骨與單純Mcbride術式治療老年性輕中度踇外翻療效對比

Chevron截骨與單純Mcbride術式治療老年性輕中度踇外翻療效對比

劉兵杜斌孫光權劉鋅陳國慶曹良權顧磊

踇外翻好發于女性,老年病人多發,是指踇趾向外偏斜超過正常生理角度的一種足部畸形[1]。其治療方法多樣,治療方案的選擇需根據癥狀、畸形程度及踇外翻角(HVA)、第一二跖骨間夾角(IMA)等影像學指標決定[2],對于9°

對于老年性輕中度踇外翻,有文獻報道單純Mcbride軟組織手術即可取得良好療效[7],配合內收肌止點后移甚至可治療中重度踇外翻[8],與此同時也有研究表明單純軟組織手術復發率高[9],截骨手術療效較為可靠[10]。本研究回顧性分析比較Chevron截骨與Mcbride軟組織手術治療輕中度踇外翻的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院骨傷科2012年3月至2015年3月共收治輕中度踇外翻病人26例42足,按照隨機原則分為Chevron截骨組與Mcbride軟組織手術組。Chevron截骨組:共12例病人20足,男4例6足,女8例14足,平均年齡(51.1±7.4)歲;術前HVA 21.5°～35.5°,平均(27.5±2.5)°;IMA 11.5°～15.7°,平均(12.9±2.2)°;近端關節面角(PASA)6°～10°,平均(8.3±0.7)°;遠端關節面角(DASA)7°～9°,平均(8.1±0.3)°,跖骨伸出長度(MPD)-2.5～2.8 mm,平均(0.4±1.4) mm;籽骨脛側偏距(TSP)3.6～6.7 mm,平均(4.9±0.7) mm;美國足踝功能評分(AOFAS)評分51～69分,平均(61.45±3.33)分,行走時視覺疼痛評分(VAS)5～8分,平均(6.4±1.1)分。Mcbride手術組:共14例病人22足,男4例5足,女10例17足,平均年齡(52.0±8.1)歲;術前HVA 20°～34.5°,平均(26.8±2.4)°;IMA 11.3°～15.9°,平均(13.1±2.3)°;PASA 6°～10°,平均(8.0±0.4)°;DASA 6°～9°,平均(7.9±0.4)°,MPD -2.2～3.1 mm,平均(0.4±1.6) mm;TSP 3.4～6.5 mm,平均(4.6±0.9) mm;AOFAS評分54～72分,平均(62.25±4.33)分,行走時VAS評分4～8分,平均(6.1±1.3)分。2組病人性別、年齡、IMA、HVA、PASA、DASA、MPD、TSP、AOFAS評分、VAS評分差異均無統計學意義(P<0.05),具有可比性。

1.2 入組及治療方法

1.2.1 納入標準與排除標準:納入標準:(1)9°

排除標準:(1)具有嚴重的心肺疾病或其他疾病不能耐受手術、預期壽命<2年者;(2)近1年下肢手術病史者;(3)骨密度示重度骨質疏松者;(4)患有全身性疾病如類風濕尚需大量使用激素者;(5)患有糖尿病且血糖控制不良,或近1年有足部感染病史者;(6)切口周圍有皮膚疾病者;(7)有其他疾患或不能雙足負重正常行走等可能影響術后隨訪及評分者。

1.2.2 手術操作:所有病人均采用仰臥位,蛛網膜下腔阻滯麻醉,手術在充氣止血帶下進行。2組均先于第一跖骨頭內側平行于跖骨做一切口約3 cm,將內側胼胝及增厚的踇囊切除,以咬骨鉗咬除增生骨贅,并用骨銼將骨面磨至平整光滑。而后手術方式各自如下:

Chevron截骨組:延長上述骨贅切除切口至5 cm,距第一跖趾關節面1 cm處做一開口角度為60°的水平位V形截骨,V形開口朝向近端,截骨后將遠側骨塊向外推移3～5 mm,擺鋸切除多余骨棱角,以2枚螺釘或克氏針固定截骨面,不做任何外側結構軟組織松解,L型緊縮縫合內側關節囊。

Mcbride手術組:作第一、二跖骨頭間縱行切口約2 cm,將踇收肌肌腱在止點處切斷,并以愛惜幫肌腱縫合線以Kessler法編織游離緣,同時做外側關節囊松解,切斷跖橫韌帶,松解程度至踇趾可應力下輕度內翻后,在第一跖骨遠端背側以克氏針打孔,將踇收肌肌腱以縫線固定于第一跖骨遠端背側,起到動力矯形及壓低跖骨頭作用。

2組術后均使用無菌敷料適度加壓包扎48 h,術前30 min及術后8 h分別使用1次五水頭孢唑啉鈉靜滴預防感染，術后均口服本科室中藥制劑補腎活血湯。術后1周內均避免負重,1周后Chevron截骨組使用前足免負重鞋行走,Mcbride手術組開始正常下地行走。

1.3 療效評定 術后統計住院時間及費用,并于術后2周、6周、6月、12月分別攝足部正側位片評估影像學指標,行通用的國際足踝功能評分——美國AOFAS評分及VAS疼痛評分,評估2組的主觀及客觀療效。

2 結果

與單純行Mcbride手術比較,Chevron截骨術后IMA、HVA改善明顯(P<0.05),第一跖骨長度及籽骨偏移并無明顯改變(P>0.05)。見表1、2,圖1。2組術后6月內AOFAS評分及VAS疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05),但術后1年末次隨訪時Chevron截骨組AOFAS評分及VAS評分均顯著優于Mcbride手術組(P<0.05)。見表3。

表1 2組HVA以及IMA比較

注:與Chevron截骨組比較,*P<0.05

表2 2組第一跖骨長度與籽骨偏移比較

表3 2組功能評分比較分)

注:與Chevron截骨組比較,*P<0.05

圖1 2種手術方式效果

3 討論

踇外翻屬于慢性進展性足病,女性多發,尤以老年女性更為多見,根據病程階段的不同可以選擇保守治療及手術治療。保守治療主要適用于畸形較輕,病程較短,或不具備手術指征的病人,其措施包括物理治療、穿戴矯形支具、服用抗炎鎮痛藥等[11]。當保守治療效果不佳或病程發展后,手術治療則成為矯正畸形改善癥狀的首選治療方案。老年女性因大多伴有不同程度骨質疏松,傳統行跖趾干部或基底部手術可造成足部內在穩定性大幅下降,且多需要長期臥床,容易伴發內科疾病,Mcbride手術被認為適用于IMA<15°,HVA<30°的輕中度踇外翻,由于其為單純軟組織手術,故很難矯正HVA超過15°[12],若應用于重度踇外翻,一般需要搭配第一跖骨遠端或近端截骨矯形手術[4]。同樣,大部分文獻報道Chevron截骨術亦主要適用于IMA<15°,HVA<30°的病人[13-15],然而有研究表明其用于矯正重度踇外翻仍可獲得滿意的療效[16]。由于兩者均不涉及關節內及多處截骨,創傷均較小,有利于骨早期愈合及早期下地,減少老年人長期臥床并發癥,本研究結果表明Chevron截骨較單純Mcbride術式治療輕中度踇外翻主客觀療效更好,總治療花費更低,為較優的治療方法。

有文獻證實了踇外翻籽骨脫位程度與AOFAS評分及VAS評分之間的相關性[17]。本研究中,術后半年及1年2組籽骨偏移距離差異無統計學意義,可能與隨訪時間較短,影像學投射角度不標準等因素有關,此外,本研究行Mcbride手術時將踇收肌肌腱轉移縫合至第一跖骨頭背側處,起到限制跖骨頭上抬及籽骨偏移的作用。

有學者認為截骨術雖矯形療效可靠,復發率低,但可能造成力學結構的改變,如第一跖骨短縮,也有發生截骨不愈合、內置物感染等風險[18]。本研究在手術過程中始終注意軟組織及骨膜周圍血運的保護,2組病人均未發生感染、皮膚不愈合及骨不連等并發癥。術中在行Chevron截骨時截骨方向應與第一跖骨骨干近似垂直,保證向內推移遠端骨塊時不發生冠狀位位移進而造成第一跖骨短縮或延長,此外手術器械對于跖骨截骨非常重要,對于部分存在一定骨質疏松的病人,擺鋸需要動力較強勁,否則反復擺動極易造成骨丟失,造成第一跖骨短縮,引起后續骨不連及轉移性跖骨痛風險增加。

本研究中Mcbride手術組復發率較高,術后半年后AOFAS評分及VAS評分均顯著低于Chevron截骨組,對于老年性輕中度踇外翻,Chevron截骨與Mcbride手術均可達到一定的治療效果。尤其適用于伴有輕中度骨質疏松病人,手術對足部力學結構破壞少,術后足部內在穩定性好,有利于早期截骨愈合,病人可早期下床活動,減少老年人長期臥床并發癥,相較而言,Chevron截骨較單純Mcbride術式療效更好,具有一定的優勢。但本研究樣本量較少,研究時間跨度較長,造成偏倚較大,該結論需要繼續優化研究內容,進行遠期隨訪并進一步驗證。

[1] Chhaya SA,Brawner M,Hobbs P,et al. Understanding hallux valgus deformity: what the surgeon wants to know from the conventional radiograph[J]. Curr Probl Diagn Radiol,2008,37(1):27-37.

[2] Wulker N, Mittag F. The treatment of hallux valgus[J]. Dtsch Arztebl Int,2012, 109(49):857-867.

[3] Hecht PJ,Lin TJ.Hallux valgus[J]. Med Clin North Am,2014,98(2):227-232.

[4] Trnka HJ,Krenn S,Schuh R. Minimally invasive hallux valgus surgery: a critical review of the evidence[J]. Int Orthop,2013,37(9):1371-1375.

[5] Acevedo JI. Fixation of metatarsal osteotomies in the treatment of hallux valgus[J]. Foot Ankle Clin,2000,5(3):451-468.

[6] Oh IS, Choi SW, Kim MK, et al. Clinical and radiological results after modified distal metatarsal osteotomy for hallux valgus[J]. Foot Ankle Int,2008,29(5):473-477.

[7] Meyer JM, Hoffmeyer P, Borst F. The treatment of hallux valgus in runners using a modified McBride procedure[J]. Int Orthop, 1987, 11(3):197-200.

[8] Bai LB,Lee KB, Seo CY, et al. Distal chevron osteotomy with distal soft tissue procedure for moderate to severe hallux valgus deformity[J]. Foot Ankle Int,2010,31(8):683-688.

[9] Choi GW, Kim HJ, Kim TS, et al. Comparison of the modified McBride procedure and the distal chevron osteotomy for mild to moderate hallux valgus[J]. J Foot Ankle Surg,2016,55(4):808-811.

[10] Lee KB, Cho NY, Park HW, et al. A comparison of proximal and distal Chevron osteotomy, both with lateral soft-tissue release,for moderate to severe hallux valgus in patients undergoing simultaneous bilateral correction: a prospective randomised controlled trial[J]. Bone Joint J,2015, 97-B(2):202-207.

[11] Davenport KL, Simmel L,Kadel N. Hallux valgus in dancers: a closer look at dance technique and its impact on dancers’ feet[J]. J Dance Med Sci,2014,18(2):86-92.

[12] Schwitalle M, Karbowski A, Eckardt A. Hallux valgus in young patients:comparison of soft-tissue realignment and metatarsal osteotomy[J]. Eur J Pediatr Surg,1998,8(1):42-46.

[13] Buciuto R.Prospective randomized study of chevron osteotomy versus Mitchell’s osteotomy in hallux valgus[J]. Foot Ankle Int,2014,35(12):1268-1276.

[14] 肖進,魏冀榮,章瑩,等. Chevron截骨術治療足踇外翻的療效觀察[J]. 西部醫學,2012,24(8):1469-1473.

[15] 蘇正兵,楊述華,段德宇,等. Chevron截骨術治療踇外翻[J]. 臨床骨科雜志,2014,17(2):201-203.

[16] Palmanovich E, Myerson MS. Correction of moderate and severe hallux valgus deformity with a distal metatarsal osteotomy using an intramedullary plate[J]. Foot Ankle Clin,2014,19(2):191-201.

[17] Agrawal Y, Desai A, Mehta J. Lateral sesamoid position in hallux valgus: correlation with the conventional radiological assessment[J]. Foot Ankle Surg, 2011,17(4):308-311.

[18] Udin B, Dutoit M. Hallux valgus: the McBride procedure or subcapital osteotomy?[J]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1992,78(3):169-175.

210023 江蘇省南京市，南京中醫藥大學(劉兵，曹良權，顧磊)；210029 江蘇省南京市，江蘇省中醫院骨傷科(杜斌，孫光權，劉鋅)；223299 江蘇省淮安市，淮安市中醫院骨傷科(陳國慶)

R 681.8

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.024

2017-08-05)