三明醫(yī)改做對了什么

朱恒鵬

三明市政府突破省級招標目錄和價格改革，以虛高藥價為突破口，擠掉了藥價水分，使藥品費用占比下降20個百分點

從1997年算起，藥改已經(jīng)20年，能在整個地級市將藥占比由50%左右降到27%的，唯三明一例。

舉十多個部委之力，藥改20年出師未捷，藥價藥量藥費持續(xù)爬升（參見表1）。對比小米加步槍，八年趕走日寇，三年逼和美軍，藥改之難，可見一斑。而不到兩年，三明藥改便取得如此成就，如何稱贊都不為過。

誠如全國政協(xié)副主席韓啟德所言，“三明藥改以虛高藥價為突破口，擠掉了藥價水分。”成功的關(guān)鍵在于，三明敢于突破省級藥品集中招標采購不得“二次議價”的禁令，以“限價采購”為名，與藥品生產(chǎn)流通企業(yè)進行“二次議價”；通過“標外壓標內(nèi)”“標外換標內(nèi)”等手段，擠壓藥品中標價中的水分、壓縮藥品回扣和返利的空間；同時，毅然決然剔除了100多種高毛利藥品，實現(xiàn)了藥價的大幅下降。

回扣激勵的降低，醫(yī)生大處方自然減少，返利空間的壓縮，院長賣藥的積極性自然降低，量價齊降，結(jié)果自然是藥品費用大幅降低，藥占比下降20個百分點自然水到渠成。

突破上級政策

經(jīng)濟欠發(fā)達、語言樸實的三明的成功，體現(xiàn)的正是中國行政管理體制的獨特優(yōu)勢。這個優(yōu)勢包括大政方針中央集中統(tǒng)一、分錢定策部門分工制約、經(jīng)濟社會事務(wù)地方政府分級管理這樣靈活嵌套的三個方面。

三明醫(yī)改局部成功的案例，是中國行政管理體制的彈性優(yōu)勢與反面作用的絕妙注解：在保持中央政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，三明充分發(fā)揮“分灶吃飯、分級管理”體制的優(yōu)勢。沒有“分灶吃飯”機制，三明也就沒有了醫(yī)保基金穿底帶來的財政壓力；沒有“分級管理”機制，三明市委市政府也就無從發(fā)揮主觀能動性，無法突破上級政策的束縛，因地制宜搞改革。

對于那些并不明了中國特色行政管理體制真諦的朋友，這話還需要掰開揉碎了講講。

藥品政府集中招標這個政策，屬于“目的很好、手段很差”的經(jīng)典案例。這一政策是世紀交替之際出臺的，并幾經(jīng)強化，結(jié)果事與愿違，17年來藥價和藥費增速不降反升。出臺和執(zhí)行這一政策的衛(wèi)生部門，受制于觀念束縛、利益綁架等多種因素，雖將藥改做成畢生奮斗的事業(yè)，卻難以撼動藥品量價齊升的事實，面對一浪高過一浪要求取消政府集中招標的建議，17年來無作為。而且從部里到省廳，年年三令五申“堅持省級招標，禁止二次議價”。

三明藥改，便是在這個背景下出現(xiàn)的。嚴格執(zhí)行省級招標目錄和價格，結(jié)果是2011年三明的醫(yī)保基金出現(xiàn)赤字。“分灶吃飯”機制要求地方財政自己背這個窟窿。三明市委市政府不得已，重用能吏，毅然突破省級招標目錄和價格，藥改遂告成功。

突破省級招標目錄和價格改革成效巨大，自然暴露了省級招標的真相，也觸及了方方面面的既得利益。于是乎，省衛(wèi)生廳嚴辭批評，勒令三明停止這一做法。理由兩個，其一是藥品政府集中招標政策自身不僅違規(guī)，還違法，違背《招標法》和《政府采購法》；其二是因為我們的行政體制基礎(chǔ)是“分級管理”，地方政府有權(quán)因地制宜調(diào)整某個領(lǐng)域的具體政策。

面對省廳的反對，地方政府壓力很大。畢竟醫(yī)療衛(wèi)生方面的專項轉(zhuǎn)移支付很大部分握在省衛(wèi)生部門手中，找個理由不撥付或者少撥付，那可是真金白銀的損失。

倔強的三明市委市政府，自信自己做得對，堅持藥改不變，但面對省廳壓力，也屢屢喊出“防火防盜防衛(wèi)生”這樣“不正確”的呼聲。孤獨的前行者，對三明醫(yī)改能夠走多遠充滿擔(dān)心。那時，還沒有扯出“三明模式”這個大旗。

“九龍治水”的制衡機制

事情進展至此，根據(jù)此前類似案例推斷，三明的做法極可能很快被窒息。但是，故事情節(jié)到此發(fā)生逆襲，中國行政體制的另一個優(yōu)勢開始適時發(fā)揮作用。這個優(yōu)勢就是中央的集中領(lǐng)導(dǎo)具體體現(xiàn)為不同的業(yè)務(wù)、由不同的專業(yè)部委來管理，前述“分級管理”體制就是俗稱的“塊塊”，而這里的專業(yè)部委管理就是俗稱的“條條”；盡管衛(wèi)生部門并不接受三明醫(yī)改，另一家省廳，看到三明藥改的顯著成效，及時把這一信息報到其對應(yīng)的中央部委。

正為投入數(shù)萬億元財政補貼而醫(yī)改效果不顯而郁悶的這家中央部委，頓覺眼前一亮，迅速派人深入三明調(diào)研，回京后寫出一份既專業(yè)又扎實的調(diào)研報告報送國務(wù)院。國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)也是眼前一亮，主管醫(yī)改的國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)迅速親自到三明調(diào)研，仔細考察后高度贊揚了三明醫(yī)改的做法和成效，中國特色行政管理體制統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的體制優(yōu)勢迅速發(fā)揮出來，各方面的反對和遏制聲音迅速銷聲匿跡，還成為全國的學(xué)習(xí)榜樣。

“三明模式”能夠堅持下來，恰恰是因為部門之間的制衡機制發(fā)揮了作用。如果各項涉醫(yī)職能都集中到衛(wèi)生部門，三明醫(yī)改會被窒息至死。更具體地說，如果涉醫(yī)職能集中到醫(yī)保辦后，醫(yī)保辦主任真的協(xié)調(diào)好下屬各個處室，實現(xiàn)整個醫(yī)保辦口徑一致、行動一致，結(jié)果會怎樣？結(jié)果就是省長們只能聽到醫(yī)保辦主任一個人的聲音。壟斷信息向上傳遞的渠道，也就控制住了領(lǐng)導(dǎo)決策的依據(jù)。

簡要概述一下我們的體制優(yōu)勢：“分級管理”的“塊塊”體制，賦予地方政府因地制宜搞改革的積極性和能動性；分業(yè)務(wù)管理的“條條”體制，發(fā)揮了部委之間的制衡作用，一個部委的錯誤可以由另一個部委來矯正；而集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)體制使得最高決策層認準的事情能夠迅速推向全國。

職能合并到一個部門不能解決部門之間“九龍治水”導(dǎo)致的扯皮問題，例子比比皆是。如發(fā)改委集中了很多經(jīng)濟社會管理職能，而且是一個強勢部委。發(fā)改委中涉及醫(yī)療行業(yè)管理的部門至少有以下幾個：體改司中的公共服務(wù)處，價格司中的服務(wù)價格處，社會司中的健康保障處，產(chǎn)業(yè)司中的服務(wù)業(yè)處，投資司中的公共事業(yè)投資處。這么多涉醫(yī)管理職能集中在發(fā)改委，但協(xié)調(diào)仍是不易。1997年國務(wù)院就發(fā)文調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，2004年國務(wù)院發(fā)文控制公立醫(yī)院規(guī)模，這些工作進展如何？有目共睹。

行文至此，已可總結(jié)三明醫(yī)改做對了什么？

一是，突破省級藥品招標政策，“違規(guī)”剔除省中標目錄中的上百種高毛利無療效或者可替代藥品，同時通過“二次議價”砍掉采購藥品的價格水分；二是，第一條的成功來源于三明市委市政府充分發(fā)揮“分級管理”的體制優(yōu)勢；三是，另一家中央部委適時出手，將衛(wèi)生部門極力反對的三明藥改適時反映到國務(wù)院，充分發(fā)揮了業(yè)務(wù)分工管理制衡機制的優(yōu)勢；四是，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)過親自考察，充分肯定三明的做法，并決策向全國推廣，發(fā)揮統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的優(yōu)勢；五是，衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)恪守和中央保持一致的原則，在國務(wù)院決定推廣三明的做法后，迅速調(diào)整姿勢，開始適時調(diào)整宣傳策略，積極總結(jié)和表態(tài)支持“三明模式”。

強調(diào)一點，在保持黨的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，“分灶吃飯、分級管理”和部委分行業(yè)（業(yè)務(wù)）管理這個體制，是在總結(jié)1949年前根據(jù)地經(jīng)驗和蘇聯(lián)教訓(xùn)基礎(chǔ)上初步建立，改革開放后逐步形成的。對于我們這樣一個幅員遼闊的人口大國，這一行政管理體制需要長期堅持。

（作者為中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所副所長，編輯：王小）