B-Flow技術在宮頸癌術后放療患者下肢靜脈血栓前狀態中的診斷價值

劉宏強,王義成,張力維,鄭英娟,馬力豐,李錦秋

河北北方學院附屬第一醫院 a.超聲醫學科;b.放射治療科,河北 張家口 075000

B-Flow技術在宮頸癌術后放療患者下肢靜脈血栓前狀態中的診斷價值

劉宏強a,王義成a,張力維a,鄭英娟a,馬力豐a,李錦秋b

河北北方學院附屬第一醫院 a.超聲醫學科;b.放射治療科,河北 張家口 075000

目的探討B-Flow技術在宮頸癌術后放療患者下肢靜脈血栓前狀態中的診斷價值.方法應用B-Flow技術對62例下肢靜脈血栓前狀態的患者進行檢查,根據下肢靜脈血液中有無有形成份聚集分為高危組(21例)和低危組(41例).兩組給予常規預防血栓形成的治療,觀察患者下肢靜脈血栓形成情況.結果放療結束后高危組中9例形成血栓,低危組中5例形成血栓,高危組血栓發生率43%,明顯高于低危組血栓發生率12%(Plt;0.05).結論宮頸癌術后放療患者下肢靜脈血栓前狀態血液中的有形成分的聚集與血栓形成高度相關,B-Flow技術可以直接觀察血液中的有形成分聚集情況,從而可以為臨床提供十分有價值的診斷信息.

二維灰階血流成像;宮頸癌;放療;下肢靜脈血栓前狀態;診斷價值

引言

宮頸癌是我國婦女發病率較高的一種惡性腫瘤,早中期以手術治療為主,中晚期以放療為主,研究表明,晚期的宮頸癌患者放療仍可以在大部分病人中取得較長時間的生存率[1].隨著放療次數和劑量的增加,各種放療后的并發癥也越來越多[2].宮頸癌放療后的并發癥中常見的是放射性膀胱炎和直腸炎[3],比較嚴重的是下肢深靜脈血栓形成,因其可能導致心肺腦等重要器官栓塞而受到臨床大夫的高度重視[4].血栓前狀態是預防血栓形成的最佳時期[5],二維技術可以診斷血栓前狀態,而B-Flow技術的出現可以讓我們直接觀察到血液中有形成分的聚集情況[6],把血栓前狀態再進行細化,為臨床提供更有價值的診斷信息.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院放療科2015年6月～2016年6月宮頸癌術后住院放療發現呈現血栓前狀態的患者患者62例,應用B-Flow技術對患者下肢靜脈血流情況進行檢查,根據下肢靜脈血液中有無有形成分聚集分為高危組(21例),年齡25～73歲,平均為(48.7±8.6)歲,低危組(41例),年齡24～75歲,平均為(48.5±9.7)歲.兩組均用華法林預防血栓形成,觀察患者放療結束后下肢靜脈血栓形成情況.納入標準:宮頸癌患者術前及術后放療前超聲檢查未見下肢靜脈血栓形成、術前未進行過放療、所有患者均知情同意.

1.2 使用儀器

美國 GE Vivid E9彩色多普勒多功能超聲診斷儀,探頭頻率4～11 MHz.

1.3 檢查方法

先取仰臥位,檢查患者的髂外、股總、股淺、股深、脛前及腓靜脈,再取腹臥位檢查腘靜脈,脛后靜脈及小腿肌間內靜脈叢.得到穩定的二維圖像后按下Color鍵,在觸摸屏上選擇B-Flow功能,調節相應的參數(Steer Angle要lt;60°,Frame rate調至55～65幀/s,Scale調至2.50～3.50 kHz,Frequency調至4.0～5.0 MHz),得到的血液分布圖像應充滿血管而不能有外溢.仔細觀察患者的下肢靜脈血液有形成分的分布情況,血液有形成份分布均勻定義為無聚集(圖1～2).

圖1 宮頸癌術后放療7 d的B-flow現象

圖2 宮頸癌術后放療14 d的B-flow顯像

1.4 統計學分析

應用SPSS 21.0軟件包對數據進行統計分析,計量資料數據以均數±標準差(x-±s)表示,兩組資料數據率的比較采用卡方檢驗,均數的比較采用t檢驗,Plt;0.05為差異有統計學意義.

2 結果

放療結束后高危組中21例患者中9例形成了血栓,發生率為43%,低危組41例患者中5例形成血栓,血栓發生率為12%,高危組血栓發生率明顯高于低危組(P=0.01).對兩組患者的年齡進行t檢驗,P=0.17,無統計學意義,對兩組患者血栓的發生率進行卡方檢驗,χ2=13.97,P=0.03,有統計學意義(表1).

表1 兩組之間一般資料的比較

3 討論

血栓的形成是由于血管內皮細胞損傷、凝血、抗凝、纖溶系統功能異常以及血流動力學的變化等多種因素綜合作用的結果[7-8],在血栓發生前某些因素已經發生了變化,我們稱為血栓前狀態.血栓前狀態是由多種因素引起的凝血和抗凝系統失調的一種病理狀態,具有可能導致血栓形成的多種血液形態的變化.如果通過相關檢查可以識別血栓前狀態,對于及時預防血栓形成及防止其并發癥的產生具有重要的臨床意義[9].李瑋等[10]認為,D-二聚體水平的升高對于患者是否發生血栓性事件有一定預測和診斷價值.王仲等[11]研究表明,D-二聚體是纖維蛋白單體經過活化因子XIII交聯后,再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物,當機體的血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動時,D-二聚體會升高,故可以把其作為體內高凝狀態或纖溶亢進的一項分子標志物.劉莉萍等[12]認為,當D-二聚體側值大于正常值兩倍以上需及時的進行下肢靜脈超聲檢查,進一步明確是否處于血栓前狀態.血栓前狀態的診斷是一個綜合判斷的結果,一些對于血液指標的檢查只能起到提示作用,而且檢查費用較高,不能為臨床提供精確診斷,在血栓前狀態的診斷中起著關鍵的作用是超聲診斷[13].之前我們把二維超聲看到的云霧樣回聲看做是血液的一種瘀滯狀態,因為我們當時還不能看到云霧樣回聲中的內部情況.B-Flow技術的出現使我們有了新的診斷平臺.B-Flow超聲顯像技術是利用數字化編碼超聲技術以實現灰階圖像下血流回聲直接顯示的新型成像技術,主要包括組織血流對稱濾波、編碼激勵、數字化編碼等,被編碼的聲波發射至人體與脈管系統,回波信號則被解碼并以灰階模式顯示,從而提高二維血流顯像功能[14],可以直接觀察血液中的有形成分,從而使我們的診斷更加準確.

宮頸癌術后放療患者是易形成血栓的人群[15].惡性腫瘤可以通過多種途徑干擾凝血系統的各個環節,使纖維蛋白溶解酶的釋放增多,并且活化凝血因子,使正常的凝血系統破壞,造成凝血和抗凝血系統功能的紊亂,使原有的平衡狀態被打破,從而導致血栓前狀態及血栓形成.手術可激發機體的應激反應,直接受到損傷的組織,會引起促凝物質增多,并使組織因子暴露,導致機體凝血系統啟動,從而導致血栓前狀態或血栓的形成;而放療主要會損傷血管的內皮細胞,血管內膜受到損傷后,損傷處會分泌黏附分子,使附近的細胞之間相互吸引、黏附、聚集,從而使凝血系統激活,導致血栓前狀態或血栓的形成.為了為臨床提供宮頸癌術后患者下肢血流狀況的更精確信息,我們從下肢靜脈的二維、彩色多普勒和B-Flow超聲成像3個方面對患者血栓形成的風險進行了分級,在工作中我們發現二維和彩色多普勒的超聲成像受到患者肥胖和主觀增益調節的影響比較大,在工作中很難形成一個統一的標準,但B-Flow超聲成像幾乎不受這兩個方面的影響,因為我們觀察的是血液中有形成分的聚集情況,在我們根據患者的情況對深度增益進行調節時,血液中有形成分的分布情況不受影響[16-17].之前因為我們的患者是術后,而且是宮頸癌的患者,在遇到血栓前狀態時,為了不造成嚴重的出血,我們都用了華法林進行治療.我們發現當B-Flow超聲成像未檢測到血液中有形成分有聚集時,其血栓的發生率為12%,常規華法林預防是可以接受的,當檢測到血液中有形成分有聚集時,其血栓的發生率能達到43%,所以這種情況下再用常規華法林預防是不可行的.宮頸癌術后放療患者下肢靜脈血栓前狀態血液中的有形成分的聚集與血栓形成高度相關,B-Flow技術可以直接觀察血液中的有形成分聚集情況,從而可以為臨床提供十分有價值的診斷信息.把B-Flow檢查時的情況作為臨床上不同用藥的標準,對術后宮頸癌患者下肢靜脈發現血液中有形成分聚集時給予低分子肝素治療,看能否有效的減低血栓的發生率將是下次研究的重點.

4 結論

目前血栓前狀態的診斷沒有統一的標準,用凝血和纖溶指標來判定有一定的參考價值,超聲B-Flow技術的出現使我們對其診斷有了新的突破.本次研究表明宮頸癌術后放療患者下肢靜脈血栓前狀態血液中的有形成分的聚集與血栓形成高度相關,B-Flow技術可以直接觀察血液中的有形成分聚集情況,從而可以為臨床提供十分有價值的診斷信息.

[1] Williamson AJK,Pierce A,Jaworska E,et al.A specific PTPRC/CD45 phosphorylation event governed by stem cell chemokine CXCL12 regulates primitive hematopoietic cell motility[J].Mol cell Proteomics,2013,12(11):3319-3329.

[2] George K,Panagiota P,Konstantinos T. Endoscopic treatments forchronic radiation proctitis[J].World J Gastrointest Endosc,2013,5(7):308-312.

[3] Yang TJ,Oh JH,Son CH,et al.Predictors of acute gastrointestinal toxicity during pelvic chemoradiotherapy in patients with rectal cancer[J].Gastrointest cancer Res,2013,6(11):129-136.

[4] 彭亞琪,任慶蘭.調強放療在宮頸癌治療中副反應的研究進展[J].現代腫瘤醫學,2015,23(5):716-719.

[5] Kitajima K,Suzuki K,Nakamoto Y,et al.Low-dose non-enhanced CT versus full-dose contrast-enhanced CT in integrated PET/CT studies for the diagnosis of uterine cancer recurrence[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2010,37(8):1490.

[6] Weskott HP.B-Flow-a new method for detecting blood flow[J].Med,2000,35(21):59-65.

[7] 楊芳.妊娠期易栓癥患者凝血相關指標的改變及抗凝治療的臨床價值研究[J].中國實用醫藥,2015,10(21):188-189.

[8] Grosse S D,Nelson RE,Nyarko KA,et al.The economic burden of incident venous thromboembolism in the United states: a review of estimated attributable healthcare costs[J].Thromb Res,2016,137:3.

[9] 肖歡,高杰,金艷榮,等.妊娠期血栓前狀態孕婦凝血功能的變化分析[J].首都醫科學學報,2016,37(3):383-385.

[10] 李瑋,王縛鯤,安黎云.D-二聚體檢測方法及臨床應用進展[J].解放軍醫藥雜志,2013:25(5):80-81.

[11] 王仲,袁娟.D-二聚體與腫瘤血栓形成[J].現代腫瘤醫學,2014,22(3):713-715.

[12] 劉莉萍.阿司匹林聯合低分子肝素治療D-二聚體增高復發性流產的臨床效果觀察[J].中國煤炭工業醫學雜志,2015,18(2):225-227.

[13] 李敏,金輝,王友禮.彩色多普勒超聲在患者血栓前狀態檢查中的價值[J].中華醫學雜志,2013,93(21):724-728.

[14] 詹嘉,陳璐,萬敏,等.B-Flow超聲顯像技術在無彩色血流型甲狀腺結節診斷中的價值[J].中國超聲醫學雜志,2014,30(7):581-584.

[15] Derrndra C.卵巢癌與宮頸癌合并血栓栓塞性疾病臨床特點分析[J].現代婦產新進展,2016,25(2):123-126.

[16] D'Abate F,Ramachandran V,Young MA,et al.B-Flow imaging in lower limb peripheral arterial disease and bypass graft ultrasonography[J].Ultrasound Med amp; Biol,2016,42(9):2345-2351.

[17] 雷占全,高春玲,王笑良,等.宮頸癌術后調強放療計劃中不同射野參數的比較[J].中國醫療設備,2015,30(2):106-107.

本文編輯 王靜

Diagnostic Value of B-Flow Technique in Pre-Status of Phlebothrombosis in Patients with Cervical Cancer After Postoperative Radiotherapy

LIU Hongqianga, WANG Yichenga, ZHANG Liweia, ZHENG Yingjuana, MA Lifenga, LI Jinqiub
a.Department of Ultrasound; b.Department of Radiotherapy, The First Affiliated Hospital of Hebei North University, Zhangjiakou Hebei 075000, China

ObjectiveTo explore the diagnostic value of B-Flow technique in pre-status of phlebothrombosis in patients with cervical cancer after postoperative radiotherapy.MethodsB-Flow technique was used to detect the pre-status of phlebothrombosis of lower limbs in 62 patients with cervical cancer, and the patients were divided into high-risk group (21 cases) and low-risk group (41 cases)according to the presence of aggregation of visible ingredients in low limb vein blood. Both groups

routine treatment to prevent thrombogenesis. The formation of phlebothrombosis of lower limbs was observed.ResultsAfter the end of radiotherapy,9 patients in high-risk group and 5 in low-risk group had thrombogenesis. The occurrence rate of thrombogenesis was 43% in highrisk group, evidently lower than 12% in low-risk group (Plt;0.05).ConclusionThe aggregation of visible ingredients in pre-status of phlebothrombosis in patients with cervical cancer who received postoperative radiotherapy is highly associated with thrombogenesis,and B-Flow technique can directly observe the aggregation status of visible ingredients in blood, so as to provide extremely effective diagnostic information for clinical practice.

B-Flow; cervical cancer; radiotherapy; pre-status of phlebothrombosis; diagnostic value

R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.10.013

1674-1633(2017)10-0052-03

2017-03-06

2017-04-10

河北省醫學科學研究重點課題計劃項目(20160359).

王義成,主任醫師,主要研究方向為超聲醫學.

通訊作者郵箱:wych63@126.com