淺談定點醫療機構費用審核的必要性和合理性

楊松

【摘 要】隨著經濟的快速發展，我國定點醫療機構在預防重大疾病、改善農村醫療衛生水平方面發揮了巨大作用。鑒于此，論文針對定點醫療機構費用審核的必要性和問題進行分析，并提出相應的解決辦法，為完善我國的定點醫療機構費用審核制度貢獻力量，促進我國定點醫療機構服務水平的快速發展。

【Abstract】with the rapid development of economy， the fixed-point medical institutions in China play a great role in the prevention of major diseases and improving the level of rural medical and health. In view of this， this paper analyzes the necessity and problems of the cost audit of fixed point medical institutions， and puts forward the corresponding solutions. The main content of this study is to contribute strenth to improve the fee audit system of fix-point medical institutions， and promote the rapid development of the service level of fixed-point medical institutions in China.

【關鍵詞】定點醫療機構；費用審核；醫療服務

【Keywords】 fixed-point medical institution ； cost audit； medical services

【中圖分類號】R197 【文獻標志碼】A 【文章編號】1673-1069（2017）11-0088-02

1 引言

定點醫療機構制度的實施，是我國實現“人人享有初級衛生保健”戰略目標的重要舉措。是提高全面健康水平，增強我國綜合實力的重要保障。但是，在定點醫療機構醫療服務的過程中逐漸暴露出的一些問題，制約了定點醫療機構改革的發展。因此，必須對定點醫療機構醫療費用審核制度進行嚴格的管理，進一步提高我國的定點醫療機構水平。

2 定點醫療機構費用審核的必要性分析

定點醫療機構的資格確定，是需要勞動保障行政部門和醫療保險經辦機構共同審核通過的醫療機構。定點醫療機構是處理醫療保險主體之間關系的重要機構，是協調醫生、保險機構、患者三者參與醫療保險的重要手段。定點醫療保險政策是確保參保人員基本權益的重要保證，是與被保人員能夠得到優質廉價藥品和醫療服務最直接相關的[1]。定點醫療保險政策是定點醫療機構順利運行的準則，是提高人們整體健康水平的重要保障。但是，在我國現階段的定點醫療機構收費方面存在著很大的問題。由于醫療機構的專業性和保密性等特點，導致定點醫療機構的透明度不高。被保人缺乏對醫療機構相關信息的了解，這就導致被保人在信息方面處于劣勢。因此，在實際的參與醫療保險的過程中，被保人需要的醫療服務和藥品的決定權完全掌握在定點醫療機構工作人員手中。這就導致部分定點醫療機構和醫生為了謀取自身利益，被保患者進行誤導，提供過量服務或推薦高價藥品。這嚴重損害了被保人的切身利益，并為自身謀取了不正當的利益。另一方面，由于定點醫療機構費用審核制度的不完善，導致不僅是定點醫療機構工作人員利用職務之便謀取不正當利益，而且被保人也會為了自身利益夸大病情。定點醫療機構的目的是為人們提供優質廉價的醫療服務和藥品，相關制度的不完善，會對定點醫療機構的服務造成不必要的損失。因此定點醫療機構費用的審核是非常有必要的，現階段的定點醫療機構費用審核制度還有待完善。

3 定點醫療機構費用審核存在的問題分析

3.1 不合理收費導致醫療費用上漲問題嚴重

個別定點醫療機構和醫生為了自身的利益，利用職務之便和定點醫療機構服務的特殊性。在藥物的使用方面不嚴格按照相關規定執行，在抗生素藥品使用過程中不遵守聯合使用抗生素原則[2]。在限制性藥品和輔助用藥方面，不遵循使用說明和臨床應用原則。同時，過度采用檢查項目，將一系列與病情無關的檢查列入常規檢查之中。另一方面，在收費階段物價不合理，會出現低值耗材重復收費、床位收費不標注的現象，進一步導致醫療費用上漲，對患者造成不必要的經濟負擔。

3.2 定點醫療機構管理問題

在定點醫療保險制度中，醫生、保險機構、患者三方面的關系可以分為三層，這種關系稱為委托一代理關系。委托一代理關系的主要內容是，政府機構與保險機構的委托代理關系、被保患者與政府的委托購買保險關系以及保險機構和被保患者的醫療服務關系[3]。在定點醫療機構的管理中委托一代理關系的問題主要包括以下幾個方面：

①委托代理人的選擇問題。定點醫療機構的選擇絕大多數都是公立性質的醫療服務機構。而對那些有能力的私立醫療服務不進行考慮，從根本上弱化了競爭強度。降低了競爭者的整體素質，不利于定點醫療機構服務水平的提高。

②定點醫療機構服務契約的有效性問題。現階段，我國的定點醫療機構的服務協議缺乏應有的規范性，而且大多是做表面工作沒有實際的約束能力。不能對醫療費用和醫療服務水平進行控制，相應的監管作用缺失。雖然協議有相關的規定，對不按照協議的定點醫療機構采取退出機制。但是在實際實行中，所涉及的參保人員的利益等原因，使得操作很難進行，大多都不了了之。

③對代理方的監控力度問題。代理方定點醫療機構在專業知識和信息方面存在天然的優勢，使得被保患者對于定點醫療機構的監督權利很難發揮作用。同時，定點醫療機構的評價設計服務水平、費用控制等諸多方面，相應監督機制的建立存在很大的難度。因此，對代理方定點醫療機構缺乏行之有效的監督管理。endprint

4 定點醫療機構費用審核的策略分析

4.1 完善定點醫療機構費用結算方式

定點醫療機構結算方式是醫生、保險機構、被保患者三方關注的重點。不僅是定點醫療機構服務提供方行為與效率的保障，也對醫療服務被保患者的行為有很大影響。因此，在實際的操作過程中可以采取以下兩種結算方式來確保醫療費用的合理性[4]。

①復合結算方式的采用。現階段各國定點醫療機構都意識到支付機制過于單一，對定點醫療機構的負面影響。因此，多種支付方式組合、配套的多元化混合支付方式逐漸成為人們關注的焦點。首先引入總額預付制對醫療費用進行宏觀調控，在宏觀上對醫療費用的增長規模進行把控。同時，引入按服務單元計酬等制度，確保高效率服務提供方利益得到充分保障。

②科室定額管理制度的采用。分科定額管理的關鍵是定額標準的科學制定，在實際的操作過程中，對定點醫療機構對各科室收治醫保患者的業務量、自費比例等多項指標進行統計，在此基礎上對各科醫保住院費用進行定額。并以此為科室獎懲的標準，超出定額的進行處罰，在定額以下的進行獎勵，進一步加強對醫療費用的控制。

4.2 嚴格契約化管理，完善準入和退出機制

必須對定點醫療機構嚴格契約化管理制度，加強定點醫療機構服務準則的監督工作。將定點醫療機構當作公法實施機構對待，其性質和職能與政府行政機構類似。并對其責任和義務進行明確規范，通過建立健全監督管理制度，不斷完善定點醫療機構相應的法律法規。另一方面，進一步對定點醫療機構的準入機制和退出機制進行完善[5]。首先，要打破公立醫療結構的壟斷地位，取消對多種所有制醫院的限制。以醫療服務水平為參考標準，打破規模、布局等外界因素限制。為醫療服務市場注入新的活力，并且大力鼓勵服務水平比拼的競爭。通過對定點醫療機構的管理質量、服務水平和費用把控等方面進行監督、考核，合理的運用市場機制進行優勝劣汰。將不符合標準的定點醫療機構退出醫保行列，嚴格執行退出機制。同時，賦予被保人自主選擇定點醫療機構的權利，憑借自身對定點醫療機構的信任程度選擇合適的醫院。進一步提高定點醫療機構的競爭壓力，促進定點醫療機構服務水平的不斷提高。

5 結論

在此次研究中，對定點醫療機構費用審核的必要性和問題進行分析，并提出完善定點醫療機構費用結算方式和嚴格契約化管理完善準入和退出機制的解決辦法。望此次研究的內容能對完善我國的定點醫療機構費用審核制有所幫助，促進我國定點醫療機構服務事業的快速發展。

【參考文獻】

【1】張桂清.定點醫療機構職工醫保基金使用審計路徑淺析[J].中國內部審計，2016，2（9）：81-83.

【2】潘雪鳳.淺談定點基層醫療機構如何做好醫保管理工作[J].經濟管理（文摘版），2016，3（1）：00076-00076.

【3】張麗利.淺談醫保定點醫療機構和定點藥店的有效管理[J].當代經濟，2016，3（29）：110-111.

【4】朱德燕，陸秋云，方明，等.淺談可行性研究投資估算審核的重要性[J].廣西電業，2017，2（6）：15-17.

【5】李書敏.淺析城市新型農村合作醫療定點醫療機構面臨的問題及對策[J].中國經貿，2015，3（21）：120-120.endprint