甲狀腺手術中喉返神經損傷的歸因分析及預防處理

邊樂濤

甲狀腺手術中喉返神經損傷的歸因分析及預防處理

邊樂濤

目的探討甲狀腺手術中喉返神經損傷的歸因及預防處理措施。方法所選研究對象為2014年12月至2016年12月撫順市第四醫院收治的擇期行甲狀腺手術治療的 248例患者。分析本組患者喉返神經損傷發生情況及發生原因。結果本組248例患者中，出現喉返神經損傷的有16例，占6.5%；其中，14例為暫時性損傷，2例為長期性損傷；甲狀腺良性疾病患者喉返神經損傷發生率明顯低于甲狀腺惡性腫瘤患者，差異有統計學意義（P＜0.05），且大多為暫時性損傷；甲狀腺部分切除患者喉返神經損傷發生率明顯低于全切患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；術中神經不顯露患者喉返神經損傷發生率明顯高于神經顯露患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；右側手術患者喉返神經損傷發生率高于左側手術患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論導致甲狀腺手術患者術中喉返神經損傷的原因包括病理類型、手術方式、手術部位、神經顯露等，臨床需加強預防處理，以減少喉返神經損傷發生。

甲狀腺手術；喉返神經損傷；歸因；預防；處理

甲狀腺疾病在臨床上較為常見，如甲狀腺功能亢進、甲狀腺癌、甲狀腺瘤等，多數患者需采用手術方法進行治療[1]。但是，甲狀腺手術也會導致患者出現較多并發癥，喉返神經損傷是其中一種常見的并發癥。相關調查研究顯示，喉返神經損傷發生率為 0.5%～5.0%[2-3]。若患者出現一側喉返神經損傷，會導致其出現聲音嘶啞、發音無力等癥狀。而一旦患者出現雙側喉返神經損傷，可能會引發嚴重呼吸功能障礙，影響患者預后[4]。這就需要臨床上采取積極措施，歸納分析影響喉返神經損傷的相關因素，從而制訂針對性預防處理措施，以減少喉返神經損傷的發生。基于此，本研究就甲狀腺手術中喉返神經損傷的歸因及預防處理措施進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所選研究對象為 2014年 12月至2016年12月撫順市第四醫院收治的擇期行甲狀腺手術治療的248例患者。248例患者的一般資料均通過回顧性分析方式進行調查。納入標準：實施CT檢查、核素掃描等，并經由穿刺活檢，確診為良性、惡性甲狀腺腫瘤，需要實施甲狀腺手術治療的患者。排除標準：不愿實施甲狀腺手術治療者；不愿參與本研究者；術后病理結果顯示病變累及喉返神經者；術前即存在聲音嘶啞癥狀。本組248例患者中，男55例，女193例；年齡20～70歲，平均（42.6±2.6）歲；病理檢查結果：214例為甲狀腺良性疾病，34例為甲狀腺惡性腫瘤；手術方式：72例為甲狀腺全切術，121例為甲狀腺大部分切除或次全切除術，55例為甲狀腺部分切除術；手術部位：106例為左側手術，142例為右側手術；神經顯露：143例患者術中顯露喉返神經，105例患者術中未顯露喉返神經。

1.2 方法回顧性分析本組患者的一般資料，分類標準包括患者病理類型、手術方式、手術部位、神經顯露等，將本組患者分組，并進行歸納分析。觀察本組患者喉返神經損傷發生情況，并分析發生原因，提出預防性處理措施。

1.3 喉返神經損傷判定標準術后聲音嘶啞，實施纖維喉鏡檢查，顯示存在聲帶麻痹或運動受限，則為喉返神經損傷。按照聲音嘶啞恢復時間，分為暫時性喉返神經損傷損傷（＜2周）和長期性喉返神經損傷（＞1個月）[5]。

1.4 統計學分析將收集到的數據以 SPSS 19.0統計軟件進行分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 喉返神經損傷發生情況本組248例患者中，出現喉返神經損傷16例，占6.5%（16/248）。其中，14例為暫時性損傷，2例為長期性損傷。

2.2 喉返神經損傷相關因素分析甲狀腺良性疾病患者喉返神經損傷發生率明顯低于甲狀腺惡性腫瘤患者，差異有統計學意義（P＜0.05），且大多為暫時性損傷；甲狀腺部分切除患者喉返神經損傷發生率明顯低于全切患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；術中不顯露神經患者喉返神經損傷發生率明顯高于神經顯露患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；右側手術患者喉返神經損傷發生率高于左側手術患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 喉返神經損傷相關因素分析[例(%)]

3 討論

喉返神經損傷是常見的甲狀腺手術并發癥，需引起臨床醫師的高度關注。單側喉返神經損傷會導致一側外展肌、內收肌癱瘓，但喉上神經、環甲肌未受影響，會引發發音無力、聲音嘶啞等癥狀[6]。而雙側喉返神經損傷通常不會給患者發音造成影響，但會引發呼吸功能障礙，嚴重者甚至危及生命[7]。導致患者甲狀腺手術過程中出現喉返神經損傷的因素較多，包括手術部位、病理類型、神經顯露等[8]。

喉返神經有著較為復雜的解剖結構，可分布于甲狀腺下動脈前、后及各級分支之間。其中，有種喉返神經自動脈分支之間通過，極易出現損傷，被稱為“危險型”[9]。研究發現，在雙側喉返神經中，右側喉返神經損傷發生率明顯高于左側喉返神經損傷[10]。本研究中，右側手術患者喉返神經損傷發生率明顯高于左側手術患者。這可能是因為右側喉返神經走形較淺，且偏外側，與甲狀腺下動脈距離較近，手術過程中極易出現損傷。此外，臨床大量研究發現，在甲狀腺手術操作過程中，充分顯露喉返神經，能促使其處于直視保護狀態，減少損傷發生[11-12]。本研究中，術中神經不顯露患者喉返神經損傷發生率明顯高于神經顯露患者，證實了這一觀點。還有研究認為，喉返神經損傷的發生與腫瘤惡性程度、手術范圍成正相關，且考慮與采取全切術式有關[13]。本研究中，甲狀腺良性疾病患者喉返神經損傷發生率明顯低于甲狀腺惡性腫瘤患者，甲狀腺部分切除患者喉返神經損傷發生率明顯低于全切患者。

針對上述影響喉返神經損傷的因素，筆者認為，可從以下幾個方面進行預防處理：①臨床醫師應熟練掌握喉返神經解剖結構，對其變異情況進行明確，準確判斷各類甲狀腺疾病下喉返神經走形，提升手術操作技巧，避免損傷喉返神經；②針對手術經驗缺乏的臨床醫師，在實施甲狀腺手術治療過程中，可充分顯露喉返神經，使其處于視野保護下，減少損傷；③對甲狀腺上下級進行結扎時，需確保其緊靠腺體，防止大束結扎；④對雙側甲狀腺進行切除時，需先對一側喉返神經進行顯露，將一側甲狀腺切除后，注意對聲帶運動進行觀察，一旦聲帶一側出現運動障礙，則不能切除對側甲狀腺。本研究為探討手術部位的影響，排除了雙側病例；⑤實施甲狀腺全切術治療時，需全程對喉返神經進行顯露；針對實施次全切除或部分切除的患者，可不常規顯露喉返神經，但需對甲狀腺后內側部分組織進行保留。

綜上所述，導致甲狀腺手術患者術中喉返神經損傷的原因包括病理類型、手術方式、手術部位、神經顯露等，臨床需加強預防處理，以減少喉返神經損傷發生。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.11.040

撫順市第四醫院，遼寧撫順 113000