基于肺功能評價的針灸干預哮喘選穴規律探討

魏玉婷,嚴興科,曹朝霞,李小娟

(甘肅中醫藥大學,蘭州 730000)

基于肺功能評價的針灸干預哮喘選穴規律探討

魏玉婷,嚴興科,曹朝霞,李小娟

(甘肅中醫藥大學,蘭州 730000)

目的對以肺功能為評價指標的針灸干預哮喘的臨床研究進行整理分析,探討總結針灸治療哮喘的選穴規律。方法應用頻數統計法對近10年符合納入條件的264篇針灸干預哮喘的臨床文獻進行分析。結果和結論針灸治療哮喘臨床應用頻次較多的穴位以肺俞、定喘、膻中、脾俞、腎俞等為主,主要集中在膀胱經、任脈、督脈、胃經及經外奇穴;選穴規律以辨證選穴、對癥選穴、臨床經驗選穴等為主。針灸以上穴位能有效改善肺功能相關指標,減輕哮喘臨床癥狀,值得臨床推廣應用。

針灸療法;哮喘;腧穴;肺功能;文獻研究

哮喘,又稱支氣管哮喘,是一種以慢性氣道炎癥為特點的異質性疾病[1-2],臨床表現為反復發作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀[3]。據不完全統計,全球每年因患哮喘死亡的人數達18萬之多,且患病數量呈逐年遞增趨勢[4]。肺功能檢測可以反映哮喘患者的肺部實時功能情況,是疾病診斷及療效評價的客觀指標,能直接評估各治療方法的臨床療效[5],反應肺功能的指標最常用的有FEV1(第1秒末用力呼氣量)、PEF(最大呼氣流量)、FVC(用力肺活量)等,其中 FEV1是評價氣道阻塞嚴重程度的最佳單一指標,PEF是反應氣道阻力的重要指標[1]。針灸對機體能發揮多途徑的調節作用,現代研究表明,針刺能降低機體IL-4、IgE的含量,增加INF-γ,即通過調節細胞免疫,使FEV1、PEF的值上升,有效改善肺功能[6],除此,針灸也能降低肺組織 c-fos蛋白的表達水平,控制氣道炎癥反應[7],減輕肺功能受損程度。近年來,大量的臨床報道通過觀測治療前后哮喘患者肺功能指標的差異,肯定了針灸干預哮喘的臨床療效,本文總結近 10年來相關報道,明確了針灸干預哮喘的理論依據,通過探討其臨床選穴規律,進一步促進針灸治療哮喘的臨床應用,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①2005年至2016年公開發表有關針灸治療哮喘臨床研究文獻(包括個人經驗報道、學位論文);②結局指標必須涉及反映肺功能變化的各指標(如FEV1、PEF等);③第一作者發表的同類文章若取穴相同則只取一篇,取穴不同則全部納入。

1.2 排除標準

①動物實驗;②綜述類報道;③臨床報道中無明確穴位記載。

1.3 文獻檢索

1.3.1 數據庫

檢索 CNKI全文數據庫、萬方數據庫、VIP數據庫2005年至2016年有關針灸干預哮喘以肺功能改變為觀察指標的臨床文獻,各庫分別檢索,交叉檢索,相互補充。

1.3.2 檢索式

哮喘AND肺功能AND(針灸OR針剌OR艾灸OR穴位注射OR穴位貼敷OR穴位埋線)。

1.4 文獻篩選

由兩名研究者分別獨立完成對原始文獻的選擇,對有疑問的文獻,雙方可進行討論或由第 3位研究者仲裁以決定是否納入文獻。CNKI全文數據庫、萬方數據庫、VIP數據庫分別檢索出5705、137、61篇文獻,通過閱讀標題和摘要,刪除與本文章無關的文獻 5301篇,3庫初篩后共有602篇文章,二次篩選刪除文中未涉及具體肺功能指標檢測、無明確穴位記載、重復的文章338篇,最終納入264篇文獻。

1.5 數據處理

使用 Excel表格對數據進行整理分析,列出使用頻次排在前10位、以單穴為主穴及以穴位組合為主穴的穴位及各自的歸經。

2 結果

符合以肺功能改變為觀察指標的針灸干預哮喘的臨床文獻共264篇,其中使用頻次前10的穴位總頻次為1062次,以單穴為主穴的穴位總頻次為14次,以穴位組合為主穴的穴位總頻次為29次,主要與膀胱經、任脈、督脈、胃經、經外奇穴密切相關。詳見表1-3。

表1 針灸干預哮喘肺功能使用頻次前10位穴位及歸經

表2 針灸干預哮喘主穴為單穴的使用頻次及歸經

表 3 針灸干預哮喘主穴為穴位組合(使用頻次＞1)的穴組及使用頻次

3 選穴規律總結

3.1 辨證選穴

哮喘總屬邪實正虛之證,按其病程發展變化階段的不同,分為發作期和緩解期。哮喘發作期主要取膀胱經、督脈、任脈的穴位,以肺俞、膻中、天突、大椎等為主;緩解期主要取膀胱經、胃經、督脈的穴位,以脾俞、腎俞、足三里、大椎等為主辨證加減。胡曉斌[8]在哮喘急性期,熱哮用清熱肅肺、平喘化痰的針刺療法,選取肺俞、膻中、豐隆等為主穴;寒哮用祛風散寒、降氣平喘的針刺療法,選取肺俞、膻中、風門等為主穴。在哮喘緩解期,選用隔物灸療法,以溫陽利氣、扶正祛邪為治則,取脾俞、腎俞、膈俞、大椎等,經治療后,發現能有效改善患者肺功能,減輕臨床癥狀。

3.2 對癥選穴

哮喘發作時以喉中哮鳴有聲,呼吸氣促困難,喘息不能平臥為主癥外,常伴有形寒怕冷、身熱汗出、咳痰不利等癥狀,針灸治療哮喘除主穴外,應兼顧不同的次癥配以相應的穴位,提高臨床療效。王又平等[9]治療哮喘,咳嗽加尺澤、太淵;痰多加中脘、足三里;腎虛加腎俞、關元、太溪。陳炳勝[10]對哮喘伴有腎虛癥狀者配腎俞,體弱配足三里,脾氣虧虛配陰陵泉、脾俞,咳嗽痰多配豐隆。以上療法均能不同程度地升高肺功能指標FEV1、FVC、FEV1/FVC的值,達到治療哮喘的目的。

3.3 臨床經驗選穴

3.3.1 常用單穴

哮喘經驗單穴,在常規針灸干預哮喘的治療中應用較為少見,但具有取穴少、起效快的優點。韓健[11]在常規治療基礎上針刺魚際穴,發現針刺后即刻FEV1、PEF就得到改善,表明針刺魚際穴能即刻改善肺功能,緩解臨床癥狀,無論寒哮、熱哮均可用之,體現了針刺魚際穴既能通陽平喘、又能瀉火止喘的多重功用,是治療哮喘急性發作的有效方法。李巍等[12]行電針肺俞穴治療急性發作期的哮喘患者,總有效率達 97.56%,且能顯著提高PEF、FEV1等的水平,是臟腑辨證、經絡辨證及背俞穴特殊功用的集中體現。蔡志紅等[13]觀察了對急性發作期的哮喘患者,選自創的“清喘穴”(任脈穴廉泉與天突之間,環狀軟骨前正中下方凹陷,以手指觸之有抵觸感)進行針刺,發現此穴針刺后的即刻平喘時間及肺功能的改善程度明顯優于常規針刺定喘穴,差異有統計學意義(P＜0.05),表明針刺清喘穴能快速有效地緩解急性發作期哮喘患者的喘息癥狀,并能改善肺功能,值得推廣應用,其作用機理可能與此穴與氣會、止喘主穴、宗氣聚積之處膻中位置相鄰有關。

3.3.2 常用穴位組合

邵素菊等[14]用“邵氏五針法”針刺主穴肺俞、大椎、風門及相應配穴結合吸氧、霧化吸入等聯合治療干預急性發作期哮病,結果發現治療后肺功能指標FEV1、PEF的改善明顯優于口服常規劑量的茶堿緩釋片加聯合治療,差異有統計學意義(P＜0.05),表明“邵氏五針法”降氣平喘、益氣固表的針灸治法能有效緩解急性發作期寒哮、熱哮患者的臨床癥狀,提高肺通氣功能,進而改善肺功能。孫振鎖[15]選肺俞、定喘行穴位注射曲安奈德療法干預哮喘患者,發現能明顯改善患者肺功能指標及晝夜癥狀評分,表明穴位注射曲安奈德能同時發揮穴位與藥物的雙重作用,無論從中醫辨證論治的角度還是現代醫學抗炎、免疫的效應機理方面來探討,都能提供此種治療方法有效緩解哮喘癥狀,改善肺功能的理論依據。

3.4 多法聯用選穴

在針灸干預哮喘的臨床應用中,多種方法聯合應用更能有效控制臨床癥狀,減少哮喘發作次數,減輕肺功能受損程度。宋天云等[16]以祛風化痰、宣肺平喘為治則,針刺天突、定喘配合隔姜灸大椎、風門、肺俞、膻中治療哮喘急性發作期;李斌等[17]以健脾益腎、補肺降逆為治則,干預哮喘緩解期選用T2-4兩側夾脊穴、雙側足三里行穴位注射結合肺俞、脾俞、腎俞、定喘等穴位貼敷,均能提高PEF、FEV1值,顯著改善肺功能。

4 針灸調節肺功能的選穴理論依據

哮喘屬中醫學“哮證”“喘證”的范疇,病理因素以痰為主,其發生多為宿痰伏于肺,因體虛勞倦、情志刺激、外感侵襲等誘因引動而觸發[18]。本病的治療應遵循“未發以扶正氣為主,既發以攻邪氣為急”的原則,主要選取膀胱經、任脈、督脈、胃經的經穴及經外奇穴,臨床選穴以肺俞、定喘、膻中、脾俞、腎俞等為主辨證加減。

研究發現,哮喘急性發作期的中醫證型(冷哮、熱哮、寒包熱哮等5個分型)與肺功能各指標值之間存在一定的關聯性[19]。黃敬蕊等[20]的研究表明發作期各證型均存在小氣道的功能障礙,即反應小氣道功能的指標FEF50、FEF75的值顯著下降[21],除此還有氣道充血、水腫及黏膜分泌增加等病理改變,最終導致氣道阻塞,誘發氣道重構,這與中醫學所言哮喘的發作為“伏痰”遇感引觸,痰隨氣升,氣因痰阻,兩者相互搏結,壅塞氣道,使肺管狹窄,肺氣宣降失常,而致氣急、喘息相一致。

哮喘緩解期肺功能各指標值較急性期有顯著改善,但因病情的反復發作及病程的遷延,肺功能不能完全恢復正常,同時有研究指出,哮喘患者在緩解期仍存在氣道炎癥及氣道高反應性(ARH)[22],且緩解期各證型與肺功能各指標之間仍存在關聯,病程越長肺功能越差[23]。

穴位是疾病作用于機體的反應點和治療的切入點,恰當的穴位組方能通過軀體交感反射、軀體迷走反射、背根反射及體液免疫等途徑調整臟腑功能[24],對哮喘而言,肺功能是肺臟病變的客觀體現,穴方對肺功能的調節是治療哮喘有效的理論依據。大椎、風門、肺俞相配能降氣平喘、補肺固表,是治療哮喘最常用的穴組,也突出了本病本虛標實的特性;哮喘的發生本質上是肺、脾、腎三臟之虧虛,故在平時應注重補肺、健脾、益腎,肺俞、脾俞、腎俞是背俞穴,能調節各臟腑功能,此3穴相配,是中醫學治療疾病臟腑辨證的體現,有祛風散寒、降氣化痰、止咳平喘、統攝營衛、防邪入侵之效;膻中、天突、膏肓、足三里、定喘也是臨床治療哮喘病性選穴、經驗選穴的總結。同時現代研究表明上述穴位對肺功能確有良好的調節作用,大椎、肺俞、風門相配,能有效使支氣管管壁和平滑肌厚度降低,同時降低 TGF-β1在小氣道中的表達,改善氣道重構,改善呼吸功能,控制哮喘發作[25];肺俞、脾俞、腎俞配合其他的相應穴位能通過調節體內細胞免疫反應,抑制氣道炎癥,緩解黏膜水腫,增加肺通氣量,改善肺功能,發揮控制哮喘的作用[26];而針刺足三里能通過上調Fas(促凋亡細胞)基因的表達,下調 Bcl-2(抑凋亡細胞)基因的表達,促進 EOS(嗜酸細胞)的凋亡,減輕炎癥反應,增加肺通氣量,緩解哮喘臨床癥狀[27]。針刺天突、定喘等對肺功能的影響,可能與調節自主神經,抑制腺體分泌,緩解支氣管痙攣有關[28]。

5 討論

哮喘發病機制復雜,目前無根治之法,臨床上西醫一般選用糖皮質激素、β2受體激動劑及茶堿類藥物來緩解哮喘癥狀,減少其發作,但此類藥物副反應大,不宜長時間服用,且易產生耐藥性,通過對近 10年針灸干預哮喘相關文獻的整理總結分析肯定了針灸的各種療法減輕哮喘癥狀,減少哮喘發作的療效,為臨床上針灸治療該疾病提供了有力依據。

針灸治療哮喘主要涉及膀胱經、督脈、任脈、胃經,臨床選穴以肺俞、定喘、膻中、脾俞、腎俞等為主辨證加減,從傳統醫學的角度看,針灸是通過對臟腑功能的整體調節,使機體自身氣機暢達,血液運行通暢,津液輸布代謝正常,阻斷哮喘病理因素痰的生成,達到對哮喘的治療;從現代醫學的角度看,針灸是通過對機體多途徑的干預,減少炎癥介質的釋放,降低氣道炎癥反應和氣道高反應性,解除支氣管痙攣,從而減少氣道阻力,增加肺通氣量,改善肺功能,減輕哮喘臨床癥狀,控制哮喘發作。從大量的臨床報道可看出,各種針灸選穴配伍方法均可對哮喘產生一定的治療作用,但穴位的選擇不統一,方法多樣[29],同時也發現近年來關于針灸各療法治療哮喘的臨床報道雖數不勝數,但有很大一部分僅僅以治療前后主觀指標臨床癥狀的改變作為評價一種治療方法的依據,缺乏類似肺功能之類的客觀指標的支撐,這些都將在一定程度上影響臨床研究數據的可信度,故在將臨床癥狀及肺功能的改變作為共同觀察指標,規范穴方選擇及操作的前提下,進行針灸治療哮喘常用腧穴及選穴規律的總結與探討,是今后哮喘防治的基石,也是臨床研究的重點與方向。

[1] 孫婉璐,陳亞紅.2016版全球哮喘防治創議更新簡介[J].中國醫學前沿雜志(電子版),2016,8(7):33-40.

[2] Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ,et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary[J].Eur Respir J, 2008,31(1):143-178.

[3] 葛均波,徐永建.內科學[M].第8版,北京:人民衛生出版社,2013:302.

[4] 寧正慶.支氣管哮喘藥物治療現狀及進展研究[J].現代診斷與治療,2015,26(13):2930-2932.

[5] 林春雨.肺功能檢測在小兒哮喘和咳嗽變異性哮喘中的臨床應用[J].臨床肺科雜志,2014,19(5):923-925.

[6] 江成鵬,龐嘉言.麻芩咳喘湯聯合針刺對支氣管哮喘急性發作期呼吸力學及細胞免疫功能的影響[J].四川中醫,2016,34(8):69-71.

[7] 虞躍躍,崔建美,李雙,等.針刺對支氣管哮喘大鼠肺組織 c-fos蛋白表達的影響[J].中國中西醫結合雜志,2016,36(9):1124-1127.

[8] 胡曉斌.針刺配合隔物灸對支氣管哮喘患者肺功能的影響[J].光明中醫,2011,26(12):2478-2479.

[9] 王又平,高麗華.針灸治療哮喘 50例臨床觀察[J].光明中醫,2008,23(1):23-24.

[10] 陳炳勝.穴位埋線結合布地奈德吸入治療支氣管哮喘的臨床分析[J].深圳中西醫結合雜志,2015,25 (22):34-35.

[11] 韓健.針刺魚際穴對支氣管哮喘患者肺功能的影響及即刻平喘效應觀察[J].中國針灸,2012,32(10):891-894.

[12] 李巍,譚洛,苗林艷,等.電針肺俞穴對支氣管哮喘患者(急性發作期)臨床癥狀與肺功能的影響[J].針灸臨床雜志,2010,26(1):4-8.

[13] 蔡志紅,董宇翔,劉放,等.針刺“清喘穴”即刻止喘多中心對照研究[J].中國針灸,2005,25(6):383-386.

[14] 邵素菊,權春分,邵素霞,等.“邵氏五針法”治療急性發作期哮病:多中心隨機對照研究[J].中國針灸,2013,33(9):774-778.

[15] 孫振鎖.曲安奈德穴位注射治療支氣管哮喘的療效觀察[J].現代中西醫結合雜志,2013,22(8):836-837.

[16] 宋天云,惠萍,李影捷,等.針刺配合隔姜灸治療支氣管哮喘急性發作期臨床觀察[J].中國中醫急癥,2016,25 (3):512-514.

[17] 李斌,尹瑩,羅光偉,等.穴位療法防治支氣管哮喘緩解期的臨床研究[J].遼寧中醫雜志,2016,43(7):1466-1468.

[18] 吳勉華,王新月.中醫內科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2012:84.

[19] 馮高華.咳嗽變異性哮喘各中醫證型與肺功能特征及氣道反應性特點[J].實用中醫內科雜志,2013,27 (13):1-3.

[20] 黃敬蕊,沈軍,劉良麗.哮喘發作期患者中醫證型與肺功能檢查的相關性研究[J].中國中醫急癥,2016,25 (2):351-353.

[21] 何國文,朱利永.肺功能檢查在支氣管哮喘急性發作期、緩解期的變化及意義[J].臨床合理用藥雜志,2011, 4(12):72-73.

[22] 線鐵軍.支氣管哮喘緩解期肺功能及氣道高反應性的觀察[J].中國誤診學雜志,2009,9(13):3054-3055.

[23] 鄭靖鐵,張旭麗,張文江,等.哮喘緩解期中醫辨證與肺功能相關性研究[J].江西中醫藥,2011,43(7):25-26.

[24] 劉俊嶺,王俊英,陳淑萍,等.經穴經脈-臟腑相關及其機制研究的進展[J].針刺研究,2010,35(1):71-74.

[25] 李鴻章,覃霄燕,邵素菊,等.針刺對哮喘大鼠氣道重構及轉化生長因子-β1表達的影響[J].針刺研究,2014,39(4):278-281.

[26] 姚紅,童娟,張盤德.中藥穴位敷貼療法對支氣管哮喘患者炎癥細胞水平的影響[J].廣州中醫藥大學學報,2007,24(4):289-292.

[27] 吳兆利,李春日,劉自力,等.針刺“足三里”對哮喘大鼠嗜酸細胞凋亡及相關基因表達的影響[J].中國針灸,2012,32(8):721-725.

[28] 閆麗超,方劍喬,韓美美.針刺對心率變異性影響的臨床研究概況[J].遼寧中醫藥大學學報,2015,17(11): 123-125.

[29] 孫娜,常菊英,劉瑛,等.特定穴在針灸防治哮喘中的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育,2015,13(4):69-70.

Point-selection Rules Analysis in Acupuncture-moxibustion Treatment of Asthma Based on the Evaluation of Pulmonary Function

WEI Yu-ting,YAN Xing-ke,CAO Zhao-xia,LI Xiao-juan.Gansu University of Chinese Medicine,Lanzhou730000,China

ObjectiveTo discuss and summarize the point-selection rules in acupuncture-moxibustion treatment of asthma, by arranging and analyzing the relevant clinical studies with pulmonary function as the evaluation index.MethodA total of 264 eligible articles of clinical trials about acupuncture-moxibustion treatment of asthma published in the last 10 years were analyzed by using frequency statistical method.Result and ConclusionIn acupuncturemoxibustion treatment of asthma, acupoints frequently used majorly included Feishu (BL 13), Dingchuan (EX-B 1), Danzhong (CV 17), Pishu (BL 20), and Shenshu (BL 23), mainly distributed in the Bladder Meridian, Conception Vessel, Governor Vessel, Stomach Meridian, and extra points; syndrome differentiation, symptomatic analysis, and empiric selection were predominant in the point-selection rules. Acupuncture-moxibustion at the above points can effectively improve pulmonary function indexes and attenuate asthma symptoms, thus worth promoting in clinic.

Acupuncture-moxibustion; Asthma; Acupoint; Pulmonary function; Literature study

1005-0957(2017)11-1376-05

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.11.1376

國家中醫藥管理局河南邵氏針灸流派傳承工作室甘肅中醫藥大學二級工作站項目資助(LP0116036-Z8)

魏玉婷(1991—),女,2016碩士生,Email:1416627446@qq.com

嚴興科(1975—),男,教授,博士生導師,Email:yanxingke@126.com

2017-05-24