針灸緩解化療所致惡心嘔吐的文獻分析

夏雯,徐蔡鵬,徐劍鋒

(1.浙江省腫瘤醫院,杭州 310022;2.浙江大學附屬邵逸夫醫院,杭州 310016;3.浙江大學附屬第二醫院,杭州310009)

針灸緩解化療所致惡心嘔吐的文獻分析

夏雯1,徐蔡鵬2,徐劍鋒3

(1.浙江省腫瘤醫院,杭州 310022;2.浙江大學附屬邵逸夫醫院,杭州 310016;3.浙江大學附屬第二醫院,杭州310009)

目的通過分析針灸緩解化療所致惡心嘔吐的文獻,來了解針灸治療化療患者惡心嘔吐現狀和進展,為后期開展更深入的研究打下基礎。方法檢索4種數據庫,由兩名研究者單獨瀏覽題目和摘要初步篩選檢索結果后再仔細閱讀全文,進一步篩選文獻。通過對最終納入的文獻后參考文獻進行滾雪球方式完成檢索。結果通過數據庫檢索,共獲得407篇,排除相關研究設計、干預方案不符合本研究納入標準的文獻331篇后,最終納入文獻76篇。結論針灸防治化療所致的惡心嘔吐的療效肯定,今后的研究中應該嚴格按照隨機對照試驗的要求進行設計,確切地進行療效評價,為后續的循證研究提供基礎。

針灸療法;惡心嘔吐;文獻研究

目前化療是治療惡性腫瘤的重要手段之一,70%～80%的腫瘤患者需要接受化療[1],但化療藥物應用過程中會引發一系列的不良反應,其中最常見的是消化道不良反應,以惡心嘔吐為主,又稱為化療后惡心嘔吐反應(chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV)[2-3]。惡心嘔吐對患者的情感、社會和身體功能都會產生明顯的負面作用,進而降低患者的生活質量和治療依從性[4]。因此,積極、合理地預防和處理CINV,對于腫瘤治療的順利進展至關重要。

針灸作為中醫的一個重要分支,具有疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪等作用,在治療嘔吐上價格低廉、作用迅速、無副反應、患者易接受等優勢,正越來越受到關注[5]。本研究對針灸治療化療所致的惡心、嘔吐文獻進行歸類和分析,旨在了解針灸患者化療所致惡心、嘔吐的研究現狀和進展,為后期開展更深入的研究打下基礎,現報告如下。

1 研究方法

1.1 檢索數據庫

采用中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫(VIP)及中國生物醫學數據庫(CBM)。檢索策略如下,(“針灸”or“針刺”or“灸法”or“艾灸”or“電針”or“穴位注射”or“耳針”)and(“惡心”or“嘔吐”or“胃腸道反應”)and“化療”,檢索日期從1994年2月至2016年2月。

1.2 檢索步驟

①由研究者根據預先制定的檢索策略檢索4個中文數據庫;②兩名研究者單獨瀏覽題目和摘要初步篩選檢索結果;③仔細閱讀全文,進一步篩選文獻;④通過對最終納入的文獻后參考文獻進行滾雪球方式完成檢索。

1.3 納入標準

①中文;②文獻類型為干預性試驗研究;③研究對象≥18歲,接受化療并發生惡心嘔吐的患者;④設立對照組,干預措施為針灸(包括針刺、電針、艾灸、穴位注射,單獨或聯合不限)。

1.4 排除標準

①重復文獻;②方法學描述不明確;③文摘或科普類文章、征稿啟示、會議論文等。

1.5 文獻篩選與評價

經 EndNote X7軟件查重后,閱讀全文進行篩選;采用JBI文獻質量評價標準對文獻質量進行評價。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過數據庫檢索,共獲得407篇,導入EndNote X7軟件查重,排除文獻139篇;通過閱讀文獻題目和摘要,排除明顯不符合納入標準文獻 112篇;進一步檢索全文,排除研究設計、干預方案不符合本研究納入標準的文獻80篇后,最終納入文獻76篇。具體篩選流程見圖1。

2.2 文獻總體概況

2.2.1 研究對象

76篇納入文獻的研究對象均為惡性腫瘤患者,病種多樣,以肺癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤為主;化療方案主要為含鉑類化療藥,占 65.8%,其次是環磷酰胺和阿霉素,均屬于高催吐危險的細胞毒性藥物(嘔吐發生率＞90%)[4]。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2.2 干預措施

①針灸類型的選擇,本研究最終納入的76篇文獻涉及的針灸類型包括針刺、電針、艾灸、穴位注射,干預方案可分為單獨(84.2%)和聯合(15.8%)兩種。其中穴位注射出現的頻次最高,占 48.6%,其次分別為艾灸(23.7%)、針刺(21.1%)和電針(6.6%)。②穴位的選擇和數量,研究主要根據疾病機理和臨床經驗選擇穴位,文獻分析結果顯示,用于防治化療所致的惡心嘔吐的穴位共涉及9處,其中出現頻次處于前5位分別為足三里(85.5%)、內關(31.6%)、中脘(21.1%)、神闕(17.1%)、合谷(10.5%)。③穴位注射藥物的選擇和劑量,76篇文獻中有37篇(48.7%)采用穴位注射,但注射藥物種類和劑量不一,藥物種類出現頻次排在前 5位分別為胃復安(17.1%)、地塞米松(10.5%)、甲氧氯普胺(7.9%)、恩丹西酮(6.6%)、維生素B6(3.9%)。其中以單一穴位、單側為準,胃復安的注射劑量有5 mg、10 mg兩種;恩丹西酮的注射劑量有4 mg、8 mg兩種;地塞米松的注射劑量為5 mg;甲氧氯普胺為10 mg;維生素 B6為 50 mg。④干預起始時間,本研究最終納入的76篇文獻中干預起始時間從化療前24 h到化療時(與化療同步)不等,其中化療前30 min開始干預最常見。⑤干預措施細節,干預措施細節描述不僅是干預方案的完整性體現,也是評價文獻質量、是否可重復的重要依據,包括患者體位、進針手法、進針深度、得氣反應、留針時間、治療頻率、療程等。76篇文獻中均詳細闡述了治療時患者體位、進針手法、深度、得氣反應,但在干預時間、治療頻率及療程各研究尚無統一標準[6-8],治療頻率主要分每日1次和每日2次兩種。其中艾灸治療時間為10～30 min不等,療程為3～7 d;電針治療時間為20～60 min不等,療程一般持續到化療結束,也有研究報道持續到化療結束后 2 d;針刺治療時間為20～30 min不等,療程為5～21 d不等。⑥隨訪,本次檢索到的76篇文獻均未涉及隨訪。

2.2.3 文獻評價指標

納入文獻中結局指標主要包括惡心控制和止吐療效兩個方面,同時部分文獻將其他胃腸道反應、食欲改善情況、藥物不良反應以及生活質量的改善作為次要評價指標。其中惡心嘔吐程度評價主要采用世界衛生組織抗癌藥物急性和非急性不良反應分級標準[9],占51.3%,其他評價標準有1982年《美國東部腫瘤協作組》推薦的療效評定標準[10]、化療藥物毒副反應分級標準(NCI-CTCAE)[11]。此外,本次納入的文獻中,僅有較少的文獻分別針對預期性嘔吐、急性期嘔吐和遲發性嘔吐展開研究。

2.2.4 文獻方法學質量評價結果

對最終納入的76篇文獻采用JBI文獻質量評價標準進行方法學評價,結果顯示,76篇文獻中僅有7篇文獻評分為A級,26篇評分為B級,其余評分均是C級。

3 討論

3.1 發揮中醫學的獨特優勢,促進中醫護理技術的長足發展

中醫學認為,嘔吐是指膽胃失和,氣逆于上,有聲無物謂之嘔,有物無聲謂之吐,吐乃胃經之逆,嘔乃膽經之逆。化療藥物乃外邪,易損傷脾胃,導致脾胃運化失職而發生嘔吐[12]。研究認為針灸可減輕化療引起的胃黏膜變薄,抑制腺體分泌以及胃的逆行性收縮,從而達到止嘔的效果,保護胃黏膜[13]。

足三里為足陽明胃經的合穴,四總穴“肚腹三里留”之首穴,能調和氣血、降逆止嘔,還有強壯保健、扶正固本的作用[14];內關穴為八脈交會穴之一,主心、胸、胃之癥,能利膈降逆,疏通三焦[15];中脘穴為任脈的主要穴位之一,對食欲不振、腹脹具有改善作用,同時還具有止嘔作用;神闕穴位于臍部,是神元通行出入門戶,貫穿于十二經脈之間,具有蘊含經脈氣血的作用[16]。通過針灸上述穴位,或將藥物注射到相應穴位,能平衡陰陽、調理臟腑、疏通經絡,從而健脾理氣助運化,調理胃腸功能,最終減少惡心嘔吐。該方法不僅操作簡便,療效可靠,患者依從性高,值得臨床推廣應用。

3.2 加強針灸的規范化研究,為中醫學循證的發展奠定基礎

本研究結果顯示,針灸能夠有效緩解惡性腫瘤患者化療所致的惡心嘔吐情況,但還存在文獻質量低、干預方案報道缺乏規范性、測量指標缺乏標準化等問題。首先,干預方案方面,大部分文獻能夠詳細說明針灸穴位名稱、單/雙側、患者體位、進針手法、深度、得氣反應等內容,體現了操作的可重復性,為后續研究對照和借鑒提供了基礎。但在干預時間、治療頻率及療程各研究尚無統一標準,描述報道并不規范。由于干預時間、頻次以及療程直接影響到臨床療效的好壞,因此在制定針灸處方時,一定要根據患者實際情況個體化制定詳盡的方案,并在文獻報道時闡述,為臨床合理選擇針灸處方進行干預提供基礎,也提示后續研究需進一步標準化干預操作的細節描述,或制定相應的針灸處方標準,以確保干預措施的可復制、可借鑒。其次,在療效的評價方面,本研究發現針灸緩解化療所致惡心嘔吐的評價指標選擇比較局限,主要是惡心嘔吐的發生情況、生活質量等方面,缺乏一些客觀量化的評價指標,同時惡心嘔吐的評價標準各研究應用也并不統一。因此,后續研究應選擇評價胃腸道功能的客觀指標作為干預效果的評價指標,并加強其臨床量效關系的研究,使研究結果更具有科學性。此外,本研究還發現,僅少數文獻中具體將惡心嘔吐進行分類,評價干預措施對不同惡心嘔吐類別的效果,大多數文獻評價比較籠統。化療誘發的惡心嘔吐反映按照發生的時間順序分為預期性嘔吐、急性嘔吐和遲發型嘔吐,3種類型發生的機制及其影響因素存在一定的差異,因此干預方案也不盡相同,提示后續研究干預方案應具有針對性。

3.3 重視方法學質量研究,保證研究的科學性

本研究采用JBI文獻質量評價標準對文獻進行方法學質量評價,RCT設計和CCT設計分別采用相應的評估工具,條目包括樣本是否被隨機分配到試驗組和對照組、資料收集過程是否遵照盲法、試驗組和對照組在基線水平是否具有可比性等10個條目,一般得分條目數大于 70%認為文獻質量較好[17]。本研究最終納入的 76篇文獻中僅有 7篇[16,18-23]JBI評分為 A級,26篇[10-11,14-15,24-45]為B級,其余均是C級[6-8,46-84]。具體分析如下,①隨機化,76篇文獻中僅有15篇研究描述了隨機分組的方法,包括隨機數字表法和抽簽法,其余僅提到“隨機”,未描述具體方法。隨機化分配在避免偏倚、保持兩組均衡可比性方面有重要意義,因此,隨機對照研究報道應更可能詳盡地介紹具體的隨機方法。②分配隱藏、盲法,分配隱藏可防止選擇偏倚,而盲法可防止實施偏倚和結局判斷偏倚。本次研究無一篇研究采用分配隱藏及盲法,嚴重影響了結論的真實性和可靠性,提示今后的研究應加強此方面的方法學設計。③退出與失訪,臨床隨機對照試驗應如實報道病例的依從性、病例脫落、隨訪情況及原因,以確保科研質量。本研究中均未對退出和失訪病例作出說明,這類情況下不針對失訪作出說明及相應的統計學處理,很可能會夸大研究結果,影響結論的可靠性。

4 小結

目前,針灸防治化療所致的惡心嘔吐的療效是肯定,但從文獻分析來看,還存在諸多問題,如文獻質量不高,干預方案報道缺乏規范化,結局指標選擇缺乏標準化等。因此,今后的研究中應該嚴格按照隨機對照試驗的要求進行設計,確切地進行療效評價,為進一步證明針灸干預防治化療所致的惡心嘔吐的優越性提供可靠的依據,并為后續的循證研究提供基礎。

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Literature Analysis of Acupuncture-moxibustion in Attenuating Nausea and Vomit Induced by Chemotherapy

XIA Wen1,XU Cai-peng2,XU Jian-feng3. 1.Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou310022,China; 2.Shaoyifu Hospital Affiliated to Zhejiang University,Hangzhou310016,China; 3.Second Affiliated Hospital of Zhejiang University,Hangzhou310009,China

ObjectiveThrough analyzing the literatures about acupuncture-moxibustion in releasing chemotherapyinduced nausea and vomit, to understand its current situation and progress, preparing for further studies in the future.MethodFour databanks were retrieved. Two researchers independently skimmed the titles and abstracts for filtering the collected data, and then carefully read through the full texts for further selection. Snowball retrieval of the references in each recruited article completed the whole literature search.ResultA total of 407 manuscripts were collected by retrieving databanks, but 80 were excluded due to ineligible designs or intervention protocols. Finally, 76 articles were included.ConclusionAcupuncture-moxibustion is effective in preventing and treating nausea and vomit induced by chemotherapy. Future studies should rigorously follow the randomized controlled trials design and adopt precise efficacy evaluations, to provide foundation for subsequent evidence-based studies.

Acupuncture-moxibustion; Nausea and vomit; Literature study

1005-0957(2017)11-1381-06

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.11.1381

夏雯(1984—),女,護師

2017-05-13