綿陽地區8家醫療機構冠心病患者用藥現狀調查分析Δ

余江平，蔣旭，葉云（1.西南醫科大學藥學院，四川瀘州646000；2.綿陽市中心醫院藥學部，四川綿陽621000；.川北醫學院藥學系，四川南充 67007）

綿陽地區8家醫療機構冠心病患者用藥現狀調查分析Δ

余江平1，2＊，蔣旭3，葉云1#（1.西南醫科大學藥學院，四川瀘州646000；2.綿陽市中心醫院藥學部，四川綿陽621000；3.川北醫學院藥學系，四川南充 637007）

目的：了解冠心病住院患者用藥現狀，為相關決策提供參考。方法：通過醫保系統提取綿陽地區8家醫療機構2014年1月－2016年12月冠心病患者病歷資料，每家醫療機構抽取200份，采用Excel 2007、Access 2007、SPSS 19.0軟件對患者性別、年齡、用藥金額、藥品品種、藥品聯用情況等進行統計分析。結果：共納入1 600例患者，其中男性893例，女性707例，平均年齡（73.9±10.2）歲。藥品費用占住院總費用的35.2%，冠心病治療藥物費用占藥品費用的72.4%，輔助治療用藥中的中成藥及4種改善循環的中藥提取成分的化學藥物費用占冠心病治療藥物費用的37.8%。主要治療用藥中，調脂藥物使用率為80.8%，血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗藥（ARB）的使用率為46.9%。抗血小板藥物聯用質子泵抑制劑（PPIs）者占抗血小板藥物使用者的54.9%；14例患者使用了短效的硝苯地平片；42例患者聯用了氯吡格雷和奧美拉唑。結論：左卡尼汀等輔助用藥費用占比較高；ACEI或ARB、調脂藥物在冠心病患者中使用比例較低，選用短效鈣通道阻滯藥、雙嘧達莫欠合理；PPIs使用指征控制不嚴；中成藥濫用較為明顯。

冠心病；用藥分析；現狀調查；合理用藥

冠心病（Coronary heart disease，CHD）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發的心臟病[1]。歷年來，許多國家都制定了CHD相關的診療指南或專家共識，并且在不斷地更新，影響和改變著臨床治療上的一些觀念，2016年國家衛生計生委合理用藥專家委員會、中國藥師協會共同編寫了《冠心病合理用藥指南》，對CHD的藥物治療進行了規范。為了解CHD的治療用藥使用情況，筆者進行了此項調研。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過綿陽市醫保系統提取該地區8家醫療機構[包括2家“三甲”綜合市級醫院，2家大型“三甲”專科但綜合收治患者的市級醫院（包括中醫醫院），2家“二甲”綜合、2家“三乙”綜合縣級醫院]2014年1月1日－2016年12月31日符合CHD診斷的病例資料共計3萬余份，排除死亡及住院不滿2 d的病例后，將每家醫院符合條件的病例按住院號排序，病例總數除以200的商取整數部分作為間隔，依次抽取200份病例并提取詳細數據，最終共納入1 600份病例作為分析樣本。

1.2 分析方法

對醫院進行編號：1、2號醫院是縣級綜合“二甲”醫院，3、4號醫院是縣級綜合“三乙”醫院，5、6號醫院是市級專科“三甲”醫院，7、8號醫院是市級綜合“三甲”醫院。按藥理作用對治療藥物進行分類，采用Excel 2007、ACCESS 2007、SPSS 19.0軟件對樣本數據進行處理和統計，得到性別、年齡、住院時間、用藥金額、藥品種類、藥品聯用情況等數據，參照CHD治療用藥指南或專家共識等回顧性分析藥物使用的合理性。

2 結果

2.1 患者基本情況

本調查發現男性患者893例，最小35歲，最大98歲，平均年齡73.0歲；女性患者707例，最小47歲，最大102歲，平均年齡74.6歲。50歲以下患者共27例，其中男性23例，女性僅4例。8家醫院樣本患者性別、年齡比較見表1。

表1 8家醫院樣本患者性別、年齡比較Tab 1 Comparison of gender and age of sample patients in 8 hospitals

2.2 住院時間及費用

調查人群中住院時間最短3 d，最長201 d，平均（13.2±12.1）d。藥品費用占住院總費用的35.2%，CHD治療藥物費用占藥品費用的72.4%（本研究中，CHD治療藥物金額統計排除了大輸液、抗菌藥物，以及與CHD無關的用藥及中藥飲片）。8家醫院樣本患者住院時間及費用比較見表2。

2.3 主要治療用藥比較

表2 8家醫院樣本患者住院時間及費用比較Tab 2 Comparison of hospitalization days and cost of sample patients in 8 hospitals

將《冠心病合理用藥指南》[2]提及的CHD治療藥物及其同類藥物作為主要治療藥物，本文因篇幅所限隱去使用總例次小于10例的非諾貝特、脂必泰、血脂康、雙嘧達莫、普萘洛爾等13種藥物，共1 293例患者使用了調脂藥物，使用率為80.8%，血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗藥（ARB）的使用率為46.9%。8家醫院樣本患者主要治療用藥使用情況比較見表3（注：1例患者可能同時使用了多種藥物）。

2.4 輔助治療用藥比較

樣本患者使用的輔助治療用藥中，中成藥品種最多，本調查中共使用50種中成藥，因本文篇幅所限隱去使用總例數小于40例的36種藥物，羅列出前14種中成藥。輔助治療用藥還包括中藥提取的改善循環類化學藥物、質子泵抑制劑（PPIs）等，其中中成藥以及4種改善循環的中藥提取成分的化學藥物的費用占CHD治療藥物費用的37.8%，占藥品費用的27.3%。8家醫院樣本患者輔助治療用藥使用情況比較見表4（注：1例患者可能同時使用了多種輔助治療藥物）。

表3 8家醫院樣本患者主要治療用藥使用情況比較（例）Tab 3Comparison of the use of main therapeutic drugs of sample patients in 8 hospitals（case）

表4 8家醫院樣本患者輔助治療用藥使用情況比較（例）Tab 4Comparison of the use of adjuvant treatment drugs in sample patiemts from 8 hospitals（case）

2.5 氯吡格雷與奧美拉唑聯用情況

有1 224例患者使用了抗血小板藥物，其中672例聯用PPIs，42例使用了氯吡格雷與奧美拉唑聯用方案，1號和8號醫院未發現該種聯用方案，詳見表5。

表5 8家醫院樣本患者氯吡格雷與奧美拉唑聯用情況Tab 5 Combined use of clopidogrel and omeprazole in sample patients from 8 hospitals

3 討論

3.1 患者情況及藥費比較

CHD發病存在性別差異，男性多于女性，大多發生于40歲以上患者[3]。本調查發現，男性患者占55.8%，女性占44.2%，女性發病年齡晚于男性，與Framingham研究結論一致[4]。從表2可以看出，藥品費用在住院總費用中的比例平均為35.2%，最高51.1%是一家縣級“三乙”綜合醫院，最低23.6%是另一家縣級“三乙”綜合醫院；CHD治療藥物費用在藥品費用中的比例平均為72.4%，最高83.0%為一家“三甲”綜合醫院，最低65.3%是一家縣級“三乙”綜合醫院。人均住院總費用平均為12 024.07元，二級醫院平均住院總費用相對較低，三級醫院較高，這與三級醫院有資格做介入治療及檢查有一定關系，但二級醫院的平均藥品費用也較低，可能與三級醫院使用高檔藥物也有一定關系。

3.2 治療藥物分析

CHD的主要病因是冠狀動脈粥樣硬化（占95%～99%），少見發病機制是冠狀動脈痙攣[5]。治療藥物主要是減輕癥狀、改善缺血的藥物如硝酸酯類藥物和CCB；預防心肌梗死的藥物如調整血脂藥物、抗血小板聚集藥物、ACEI或ARB，而β受體阻滯藥同時兼具兩方面作用；此外，治療藥物還包括改善心肌代謝類藥物和中醫中藥治療如“活血化瘀”法、“芳香溫通”法和“祛痰通絡”法[5]。本調查顯示，樣本患者治療用藥包含了減輕癥狀、改善缺血的藥物，預防心肌梗死、改善心肌代謝類藥物和中醫中藥。但在選擇使用前列地爾注射液、注射用左卡尼汀等輔助用藥上，缺乏必要的適應證，增加了患者的經濟負擔。同時，中成藥以及改善循環的中藥提取成分的化學藥物費用占CHD治療藥物的37.8%，占藥品費用的27.3%，占比較大，而且中成藥聯用十分普遍，多為2～4個藥物聯用，甚至活血化瘀的注射劑三聯使用，濫用較為明顯。如5號醫院1例患者使用了刺五加注射液、注射用丹參多酚酸鹽和注射用血塞通的同時還使用了冠心丹參滴丸、麝香保心丸和穩心顆粒。

3.2.1 調脂藥物使用分析 他汀類調脂藥物治療的益處不僅見于膽固醇升高患者，也見于膽固醇正常的CHD患者[2]。所有無禁忌證的CHD患者入院后應盡早開始他汀類調脂藥物治療，且無需考慮膽固醇水平。本調查顯示，1 293例患者使用了調脂藥物，占調查人群的80.8%，提示還需在CHD患者中擴大使用人群。使用調脂藥物的患者中，1例只使用了中成藥血脂康膠囊，1例使用了中成藥脂必泰膠囊+阿托伐他汀鈣膠囊，非諾貝特僅3號醫院使用了3例，其中2例分別與阿托伐他汀鈣、辛伐他汀聯用，1例單用；其余全部使用他汀類藥物，25例先后使用了2種他汀類藥物。CHD患者單用血脂康、非諾貝特調脂達標有一定風險，使用欠合理。他汀類藥物除可調整血脂水平外，還能穩定斑塊，減輕斑塊炎癥，改善內皮功能，減少血小板性血栓沉積，降低基質金屬蛋白酶活性，減少斑塊血栓因子產生，防止組織因子釋放，因此CHD患者應及早應用，長期維持。

3.2.2 抗血小板藥物使用分析 抗血小板藥物在CHD治療中的作用日趨重要，所有患者如無用藥禁忌證均應長期服用[2]。本調查顯示，僅76.5%的患者使用了抗血小板藥物，8個醫院均有未用抗血小板藥物的患者，比例最高的是4號醫院，為28.0%，最低的是8號醫院，為4.0%。由表3可見，“三甲”綜合醫院對抗血小板治療比較重視，縣級醫療機構重視力度還有待提高。7號醫院有2例使用了雙嘧達莫，其中1例與阿司匹林和氯吡格雷三聯使用，1例與阿司匹林雙聯使用。雙嘧達莫有冠脈“竊血”機制，一般不用于冠心病抗血小板治療，選用欠合理。雙聯抗血小板治療出血高風險患者有使用PPIs預防胃黏膜損傷的指征[6]。本調查顯示，使用了抗血小板藥物聯用PPIs的例次占抗血小板藥物使用例次的54.9%，其中134例有使用2種及以上PPIs的記錄，但都是先后使用，如6號醫院1例患者先后使用了注射用奧美拉唑鈉、蘭索拉唑腸溶膠囊、注射用蘭索拉唑、注射用泮托拉唑鈉，使用隨意。從表5可以看出，有42例患者聯用氯吡格雷和奧美拉唑，占使用氯吡格雷人群的5.4%，這是一種不安全的聯用方案：因為奧美拉唑主要通過CYP2C19途徑代謝，對CYP2C19的競爭性抑制作用較強；而氯吡格雷需在肝臟中依賴CYP2C19酶轉化為活性產物后才能發揮藥效，專家共識不建議選擇奧美拉唑和埃索美拉唑與氯吡格雷聯用[7]。因此，應避免氯吡格雷與奧美拉唑聯用。

3.2.3 ACEI及ARB的使用分析 ACEI能顯著降低CHD患者的死亡率和再發心血管事件的風險，是CHD預防和治療的重要藥物之一[8]，近年來的循證醫學證據表明：與ARB相比，ACEI更能為CHD及合并心力衰竭、高血壓、糖尿病、慢性腎病的患者帶來短期和長期獲益，顯著降低心血管事件的發生。故建議CHD及合并這些疾病的患者應首選ACEI治療，如確實不能耐受ACEI，再考慮更換為ARB治療。本調查顯示，共有750人次使用ACEI及ARB，占調查人群的46.9%；其中有220人次使用ACEI，有530人次使用ARB。ACEI在CHD的防治中有重要的地位，CHD患者均能從ACEI治療中獲益[2]，如無禁忌證，均應接受ACEI或ARB治療。但本次調查顯示，ACEI和ARB在臨床實踐中應用仍遠遠不夠，還不到50%，ACEI也未作為首選使用。

3.2.4 β受體阻滯藥的使用分析 β受體阻滯藥能降低心肌梗死后穩定型心絞痛患者死亡和再梗死的風險，若無禁忌證，應作為穩定型心絞痛的初始治療藥物[5]。為減少β2受體被阻滯后引發的不良反應，應使用選擇性β1受體阻滯藥，推薦使用無內在擬交感活性的β1受體阻滯藥。本次調查顯示，除2例使用了非選擇性的普萘洛爾外，都使用的選擇性無內在擬交感活性β1受體阻滯藥。雖然β受體阻滯藥潛在的理論獲益很大，但仍需根據患者實際情況謹慎使用。

3.2.5 CCB的使用分析 在緩解心絞痛癥狀方面，β受體阻滯藥較CCB更有效，而在改善運動耐量和改善心肌缺血方面，β受體阻滯藥和CCB相當。合并高血壓的CHD患者可應用長效二氫吡啶類CCB作為初始治療藥物，但血管痙攣性心絞痛建議使用CCB和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯藥。長效CCB因其能阻斷鈣內流，升高血漿一氧化氮含量，抑制血管平滑肌細胞增殖，改善血管內皮細胞功能，延緩動脈粥樣硬化病變的病理生理進程，因而可以作為CHD患者的治療藥物之一。目前，國內外指南推薦使用具有明確臨床研究證據的長效二氫吡啶類CCB，避免使用短效CCB[9]。本調查顯示，有14例使用了短效CCB硝苯地平片，選藥欠妥。

3.2.6 硝酸酯類藥物使用分析 硝酸酯類藥物能減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，僅作為控制癥狀使用。在緩解心絞痛癥狀以及ST段恢復的治療選擇中，靜脈滴注硝酸酯類藥物較舌下含服硝酸酯類藥物更為有效，舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發作時緩解癥狀用藥。長效硝酸酯類藥物用于降低心絞痛發作的頻率和程度，不宜用于心絞痛急性發作的治療，而適用于心絞痛的慢性長期治療。本調查顯示，單硝酸異山梨酯口服藥物使用人次最高，是硝酸異山梨酯的2倍；但靜脈用單硝酸異山梨酯使用量是硝酸異山梨酯注射液的6倍，選用欠合理，因為單硝酸異山梨酯口服無肝臟首關效應，生物利用度為100%，靜脈劑型與口服劑比較，沒有藥動學、經濟學及用藥安全優勢，缺乏合理性[10]。

4 結語

本調查反映了綿陽地區CHD藥物治療的現狀，結果顯示，在調脂藥物、ACEI或ARB、抗血小板藥物使用上覆蓋面還需擴大；在藥物聯用上還有一些問題，個別藥物的聯用甚至可能降低療效，如氯吡格雷與奧美拉唑；在中成藥、PPIs的使用上存在濫用現象；前列地爾使用指征控制不嚴，使用量較大，費用較高，增加了患者經濟負擔；左卡尼汀存在無適應證使用情況。同時，本調查也存在一些局限性，因為數據來源于該地區醫保系統，該地區未實現“三保合一”，數據未涵蓋新型農村合作醫療，調查人群不包含農村居民；因篇幅所限未討論各級醫療機構在治療藥物選擇上的差異性，也未對447例作了冠脈介入治療的患者作進一步分析，并刪除了造影劑及溶栓抗凝藥物的使用情況調查分析；同類藥物的重復使用上分析還不夠深入，因為在區別是聯用還是換用沒有合適軟件來完成，需要人工逐個篩查明確數據，工作量巨大，這些工作將留待下一步去完成。

[1] 吳永佩，蔡映云.臨床藥物治療學心血管系統疾病[M].北京：人民衛生出版社，2016：271-278.

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[3] 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報告2015：概要[J].中國循環雜志，2016，31（6）：521-528.

[4] 中國醫師協會心血管內科醫師分會女醫師工作委員會，中華醫學會心血管病學分會女性心臟健康學組.絕經后女性血脂異常管理的中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2014，42（4）：279-283.

[5] 童榮生，李剛.藥物比較與臨床合理選擇：心血管疾病分冊[M].北京：人民衛生出版社，2013：75-109.

[6] 抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識：2012更新版[J].中華內科雜志，2013，52（3）：264-270．

[7] 中國老年學學會心腦血管病專業委員會，中國康復醫學會心腦血管病專業委員會.穩定性冠心病口服抗血小板藥物治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2016，44（2）：104-111.

[8] 中華醫學會心血管病學分會.血管緊張素轉換酶抑制劑在冠心病患者中應用中國專家共識[J].中國循環雜志，2016，31（5）：420-425.

[9] 孫寧玲，吳兆蘇，王文，等.二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性穩定性冠心病中應用中國專家共識[J].中國心血管雜志，2012，17（4）：241-244.

[10] 楊艷敏，方全，王斌，等.硝酸酯類藥物靜脈應用建議[J].中華內科學雜志，2014，53（1）：74-78.

Investigation and Analysis of Drug Use in CHD Patients from 8 Medical Institutions in Mianyang Area

YU Jiangping1，2，JIANG Xu3，YE Yun（11.College of Pharmacy，Southwest Medical University，Sichuan Luzhou 646000，China；2.Dept.of Pharmacy，Mianyang Central Hospital，Sichuan Mianyang 621000，China；3.Dept.of Pharmacy，North Sichuan Medical College，Sichuan Nanchong 637007，China）

OBJECTIVE：To investigate the situation of drug use in CHD inpatients，and to provide reference for relevant decision-making.METHODS：Medical records of CHD patients were collected by medical insurance system from 8 medical institutions of Mianyang area during Jan.2014-Dec.2016.Each 200 medical records were collected from each medical institution and then analyzed statistically by EXCEL 2007，ACCESS 2007，SPSS 19.0 software in respects of patient’s gender and age，drug amount，drug type，drug combination.RESULTS：A total of 1 600 patients were included，involving 983 male and 707 female with average age of（73.9±10.2）years old.Drug cost ratio was 35.2%of total hospitalization cost；CHD treatment drugs accounted for 72.4%of the total drug cost.Among adjuvant therapy drugs，the cost of Chinese patent medicines and 4 chemical medicines containing TCM extracted component which could improve circulation accounted for 37.8%of cardiovascular drug cost.Among main therapy drugs，the utilization rate of lipid-modulating drugs was 80.8%，and that of ACEI and ARB was 46.9%.The patients receiving antiplatelet drug combined with PPI accounted for 54.9%of the patients receiving antiplatelet drug.Fourteen patients were treated with short-acting Nifedipine tablets.Forty-two patients were treated with clopidogrel and omeprazole.CONCLUSIONS：The utilization of adjuvant therapy drugs such as L-carnitine show high cost ratio.ACEI or ARB，lipid-lowering drugs take up low proportion in CHD patients.The use of short-acting Calcium channel blocker（CCB）and dipyridamole are unreasonable.The indication control of PPIs is lax and the abuse of Chinese patent medicine is obvious.

Coronary heart disease；Analysis of drug use；Status investigation；Rational drug use

R972；R969.3

A

1001-0408（2017）32-4487-06

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.32.06

四川省基層衛生事業發展研究中心重點項目（No.SWFZ16-Z-07）

＊主任藥師。研究方向：臨床藥學。電話：0816-2242469。E-mail：yujiangping@126.com

#通信作者：教授，碩士生導師。研究方向：臨床藥學、藥物基因組學。電話：0830-3165750。E-mail：yeyun8622@163.com

2017-03-21

2017-07-12）（編輯：晏 妮）