用骨搬移結合游離皮瓣移植術對1例小腿不全離斷患者進行治療的經驗總結

2017-11-30 05:10:10陳代全李洪文

當代醫藥論叢 2017年16期

范輝，張勤，陳代全，李洪文

（盤江投資控股集團有限公司總醫院，貴州盤縣 553536）

范輝，張勤，陳代全，李洪文

（盤江投資控股集團有限公司總醫院，貴州盤縣 553536）

本文對盤江投資控股集團有限公司總醫院收治的1例因外傷致右小腿不全離斷患者的臨床表現和診治經過進行分析和總結，并對用骨搬移結合游離皮瓣移植術治療小腿不全離斷的效果進行探討，旨在為臨床醫生治療小腿不全離斷提供參考。

游離皮瓣移植；骨搬移；小腿不全離斷

1 病例資料

患者，男，40歲，因遭受井下礦車擠壓而發生右小腿畸形出血，受傷后3 h左右入院。經查體發現：右小腿中下1/3段水平不全離斷外觀（見圖1），小腿內側僅存少量挫傷皮膚軟組織及跟腱相連，右足趾蒼白干癟、無血運，右足背動脈及踝部脛后動脈未捫及搏動，足底麻木、觸痛覺減退。經X線平片檢查發現：右脛腓骨中下1/3段粉碎性骨折合并脛骨骨缺損（見圖2）。初步診斷：右小腿中下1/3段水平不全離斷。在全麻下行右小腿清創，并擬行斷肢再植術。在術中探查時發現：脛前肌群、腓骨長短肌、脛前動脈、腓深神經、大隱靜脈斷裂并缺損；脛后動脈斷裂缺損、脛神經挫傷，腓腸肌大部分斷裂、跟腱連續性存在，小腿內后側有3 cm～4 cm寬的健康皮膚軟組織相連。用鋼板內固定術對脛腓骨進行固定（見圖5），以恢復傷肢的原有長度。因脛前無健康的血管床故放棄脛前血管神經的修復，切取遠端健康的脛前動脈移植橋接至脛后動脈。對大隱靜脈的遠斷端與脛后動脈伴行靜脈的近端進行吻合，通血后足趾血運有所恢復。利用脛骨內后側健康的皮膚軟組織重建脛后血管床，以保護脛后血管和神經。對創面進行濕敷和包扎。術后定時為創面進行換藥，取創面分泌物做細菌培養和藥物敏感性試驗。待創面基本干凈或分泌物減少、肉芽新鮮時，行Ⅱ期手術。Ⅱ期手術：在全麻下行右小腿清創，在右肩背部標記出13 cm×25 cm大小的背闊肌皮瓣（見圖3-1、3-2、3-3和3-4），常規切取背闊肌皮瓣，將皮瓣移植至右小腿創面，然后用絲線縫合固定，并用皮瓣橋接重建脛前肌群。對皮瓣的動、靜脈與脛前動、靜脈的近端進行吻合。對右小腿殘余肉芽創面進行游離皮片植皮。術后進行常規的“三抗”治療，皮瓣順利成活。術后7個月復查，皮瓣成活良好（見圖4-1、4-2），但右踝關節僵硬、足下垂。經X線平片檢查發現：右脛骨骨折端骨質吸收、長段脛骨骨缺損約50 mm。故行脛骨縱向骨搬移術，以修復脛骨骨缺損（見圖6-1、6-2、6-3、6-4、6-5、6-6、6-7和6-8）。取出脛骨內固定鋼板和螺釘，用單臂外固定支架對骨折部位進行骨搬移治療。對骨缺損處的瘢痕組織進行常規處理，疏通髓腔，使骨折端局部血運保持正常。在脛骨結節下截骨，術后第3 d開始按1 mm/次、4次/d 的速度對截骨處骨折端進行加壓。截骨術后7 d 逐漸開始進行骨延長，每天延長1 mm，分3次完成，每次間隔8 h。骨搬移過程中若患者主訴疼痛明顯，放緩牽拉速度（0.75 mm/天）或停止牽拉1 周。每4周拍攝1次X 線片，并觀察延長區骨生長情況和移動骨段是否偏離脛骨軸線。當X線片顯示新生骨痂骨堅實、骨折端完全愈合且患肢能夠負重后拆除外固定支架[1]（圖6-8）。傷后第5年對患者進行隨訪發現，其髖、膝關節功能無明顯受限、踝關節輕度跖屈，無需扶拐行走，足底觸痛覺完全恢復。

2 討論

此小腿不全離斷患者采用骨搬移結合游離皮瓣移植術進行治療的臨床效果確切。有研究指出，用游離皮瓣移植術治療小腿不全離斷可有效地降低患者修復區域感染、骨不愈合的發生率[2]。在修復小腿脛前軟組織缺損中應用吻合血管的皮瓣具有以下優點：1）手術可一次性完成，可切取的皮膚面積較大，可修復脛前任意部位的軟組織缺損。2）移植的皮瓣內有較大口徑的血管，供血后血運豐富，抗感染能力強，有利于創面和骨折處的愈合[3]。筆者認為，在對本病例進行治療的過程中存在以下幾點不足：1）在進行斷肢再植時，選用鋼板內固定術對脛腓骨進行固定欠妥，選用外固定支架進行固定可降低術后感染的幾率。2）自截骨搬移手術開始至去除脛骨外固定支架共耗時4年，治療過程偏長，給患者帶來了極大的生理和心理負擔。對于骨搬移到位后骨折端延遲愈合的情況，應盡早實施促骨愈合的治療，以縮短治療的時間。

[1] 王建超，蔡錦方，曹學成，等.Ilizarov 骨搬移技術修復脛骨創傷性骨髓炎大段骨缺損[J]. 實用骨科雜志，2016，22(4):324-327.

[2] 張景義.游離皮瓣移植術聯合骨段滑移術治療脛骨骨髓炎骨缺損的效果分析[J].系統醫學，2016，1(3):32-33.

[3] 侯春林，顧玉東主編.皮瓣外科學[M].上海：上海科學技術出版社，2006：9.