淺析進行血液透析的患者發生失血的原因及對策

李 靜

（徐州醫科大學附屬第三醫院，江蘇 徐州 221003）

淺析進行血液透析的患者發生失血的原因及對策

李 靜

（徐州醫科大學附屬第三醫院，江蘇 徐州 221003）

目的：分析進行血液透析（hemodialysis，HD）的患者發生失血的原因，旨在降低其失血的發生率。方法：回顧性分析2013年5月至2016年5月期間在徐州醫科大學附屬第三醫院進行血液透析過程中發生失血的50例患者的臨床資料。分析這50例患者在進行血液透析的過程中發生失血的原因，并總結相應的對策。結果：在這50例患者中，有5例患者發生失血的原因為在預沖洗透析管路時未排凈其中的氣體，有4例患者發生失血的原因為未及時更換存在破裂傾向的透析管路，有4例患者發生失血的原因為未排凈透析器液區的消毒液，有4例患者發生失血的原因為在穿刺時未夾閉動靜脈穿刺針，有5例患者發生失血的原因為動靜脈穿刺針與透析管路的連接不緊，有7例患者發生失血的原因為在同一部位反復進行穿刺，有5例患者發生失血的原因為穿刺針固定不牢，有4例患者發生失血的原因為透析管路扭曲，有3例患者發生失血的原因為肝素管連接不緊或脫落，有1例患者發生失血的原因為抗凝劑使用不準確，有5例患者發生失血的原因為在拔針時未夾閉動靜脈穿刺針，有3例患者發生失血的原因為在拔針時壓迫止血過松。結論：在預沖洗透析管路時未排凈其中的氣體、在患者肢體的同一部位反復進行穿刺、在拔針時未夾閉動靜脈穿刺針等都是導致進行血液透析的患者發生失血的原因。對血液透析操作人員加強職業技能培訓、在患者進行血液透析的過程中加強巡視的力度、對患者進行良好的健康宣教、做好血液透析設備的檢查和維護工作，有助于降低進行血液透析患者失血的發生率。

血液透析；失血；原因；對策

血液透析是臨床上對急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）及慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）等疾病患者進行腎臟替代治療的重要方法。該療法是通過將患者的血液與透析液分別引流至透析器內半透膜的兩側，經彌散、對流的作用，清除其血液中的代謝產物及毒性物質，從而達到糾正其機體水、電解質及酸堿平衡紊亂的目的[1]。不過，由于進行血液透析的操作方法復雜，故患者極易因護理操作不當等原因發生失血（指患者丟失血液的量≥1 ml）。失血可導致患者發生貧血，或加重其貧血的癥狀，甚至導致其死亡。因此，找到進行血液透析患者發生失血的具體原因，并總結相應的對策具有重要的意義。本文通過對2013年5月至2016年5月期間在徐州醫科大學附屬第三醫院進行血液透析過程中發生失血的50例患者的臨床資料進行回顧性分析，總結導致這些患者發生失血的具體原因，并制定相應的對策。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：1）未合并血液系統疾病或凝血功能障礙。2）既往無進行血液透析的禁忌證。3）臨床依從性良好。排除標準：1）合并其他嚴重的全身器質性疾病。2）為終末期腫瘤患者，且預期生存期＜1個月。

1.2 一般資料

本文的研究對象為2013年5月至2016年5月期間在徐州醫科大學附屬第三醫院進行血液透析過程中發生失血的50例患者。其中，有男性38例、女性12例；其年齡介于45～64歲之間，平均年齡為（49.64±1.16）歲；其病程介于6個月～1.5年之間，平均病程為（9.50±0.50）個月；在他們中，有15例急性腎功能衰竭患者，有35例慢性腎功能衰竭患者。在35例慢性腎功能衰竭患者中，有17例糖尿病腎病患者，有15例高血壓腎病患者，有3例多囊腎患者。

1.3 方法

采用回顧性分析的方法對參與本研究的50例接受血液透析過程中發生失血患者的臨床資料進行分析，總結其在進行血液透析的過程中發生失血的具體原因，并提出有針對性的對策。

1.4 統計學方法

使用SPSS17.0統計軟件對本文中的數據進行分析，患者的平均年齡用均數±標準差（±s）表示，用t進行檢驗，在血液透析各環節發生失血患者的占比用百分比（%）表示，用χ2進行檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

導致50例進行血液透析的患者發生失血的具體原因見下表：

表 50例進行血液透析的患者發生失血的原因 [n（%）]

3 討論

失血是進行血液透析的患者較易發生的不良事件。嚴重的急、慢性失血不僅可導致患者發生血容量不足，從而誘發貧血或加重其原有的貧血癥狀，還可嚴重地降低其生活質量及進行血液透析治療的效果[2]。因此，找到導致血液透析患者發生失血的原因，并進行及時有效的護理十分重要。在本次研究中，筆者對在徐州醫科大學附屬第三醫院進行血液透析過程中發生失血的50例患者的臨床資料進行回顧性分析后發現，其發生失血的具體原因包括：有10%的患者發生失血的原因為在預沖洗透析管路時未排凈其中的氣體，有8%的患者發生失血的原因為未及時更換存在破裂傾向的透析管路，有8%的患者發生失血的原因為未排凈透析器液區的消毒液，有8%的患者發生失血的原因為在穿刺時未夾閉動靜脈穿刺針，有10%的患者發生失血的原因為動靜脈穿刺針與透析管路的連接不緊，有14%的患者發生失血的原因為在同一部位反復進行穿刺，有10%的患者發生失血的原因為穿刺針固定不牢，有8%的患者發生失血的原因為透析管路扭曲，有6%的患者發生失血的原因為肝素管連接不緊或脫落，有2%的患者發生失血的原因為抗凝劑使用不準確，有10的患者發生失血的原因為在拔針時未夾閉動靜脈穿刺針，有6%的患者發生失血的原因為在拔針時壓迫止血過松。

通過對參與本研究的50例患者發生失血的原因進行進一步的歸納和總結，筆者認為，臨床上可采取以下措施來降低進行血液透析患者失血的發生率。具體的措施為：第一、對血液透析操作人員加強職業技能培訓。目前，臨床上的血液透析操作絕大多數由護理人員獨立完成。然而，由于我國護理人員的數量相對不足（每千人擁有的注冊護士為2.05人）[3]，大多數的護理人員都存在超負荷工作的現象，故其很難有時間參加各種職業技能培訓。而隨著連續性腎臟替代治療等全新治療方案的陸續涌現，血液透析技術也在不斷革新。這就使得護理人員在進行血液透析操作時面臨的問題更多、任務更艱巨[4]。這也在客觀上增加了血液透析患者發生失血的風險。因此，血液透析中心的管理人員應結合本中心護理人員的數量、日常工作量、工作強度和工作內容，實施彈性排班制度，合理地配制護理人員，以確保在工作繁忙時護理人員的數量充足，在閑暇時護理人員可進行輪休，從而減輕其工作的強度和壓力[6]。護理人員在擁有了空閑時間后，管理人員可組織其參加職業技能培訓，指導其利用互聯網學習與血液透析相關的各種最新、最尖端、最前沿的理論知識與技術，并對失血的危險因素進行集中的探討。比如在同一部位或小范圍內反復進行穿刺是導致血液透析患者發生失血的重要誘因。對于這個問題，護理人員可通過積極學習先進的穿刺方法、為患者更換穿刺的部位來降低其失血的發生率。護理人員可按照內漏的走向上下交替為患者進行穿刺。在進行穿刺的過程中，護理人員應使穿刺針與患者的血管壁保持平行，同時確保每兩個穿刺點之間的距離都＞0.5 cm[7]。

第二、在患者進行血液透析的過程中加強巡視的力度。一般情況下，護理人員在將血液透析機、透析設備及透析管路與患者相連接后，不會一直留守在其病床旁，而是定時對其進行巡視。不過，血液透析機在正常運轉時會產生輕微的震動，使穿刺針與透析管路的連接處發生松動和脫落，進而導致患者發生穿刺部位失血。而且，患者的體質若較差或穿刺孔較大，且護理人員未定時對其進行巡視或巡視不到位，其失血量就可增加。有調查結果顯示，進行血液透析的患者每年的失血量累計在2.5～4.5 L之間。這一調查結果充分說明在血液透析過程中強化護理操作管理的重要性和必要性[5]。事實上，對于由穿刺針固定不牢、透析管路扭曲、肝素管連接不緊或脫落、拔針時未夾閉動靜脈穿刺針、拔針時壓迫止血過松等所導致的失血，臨床上都可通過加強對患者的巡視來加以控制。筆者認為，在為患者進行血液透析的過程中，血液透析中心的護士長應結合患者的數量、其病房的分布情況及其身體狀況等，為其制定科學的巡視計劃，并督促護理人員嚴格地按照計劃開展巡視工作。對于身體條件較差的患者，護理人員應對其進行失血風險分級，并使用不同顏色的標識代表其風險級別，從而最大程度地降低其失血的發生率。

第三、對血液透析患者進行良好的健康宣教。血液透析是目前臨床上延長腎功能不全或腎功能衰竭患者生存周期最有效的手段之一。不過，在進行血液透析的過程中，患者可感受到不同程度的痛楚，加之進行血液透析治療的周期較長，故其治療的依從性會逐漸下降。而且，血液透析患者由于受教育的程度不同，無法全面地掌握血液透析過程中的注意事項，故在出現潛在的失血跡象時，其不能及時察覺并上報給護理人員，這也可增加其發生失血的風險。因此，護理人員應向患者強調在進行血液透析時積極配合護理操作的重要性，并告知其失血的危害，使其從思想上加以重視。護理人員還應將血液透析過程中易發生失血的環節、潛在的失血跡象及自我監測的技巧等傳授給患者，以提高其對血液透析相關知識的認知程度，從而降低其失血的發生率。

第四、做好血液透析設備的檢查和維護工作。血液透析是一種高頻率的治療方法。進行血液透析設備也需要長期處于運轉的狀態。這些情況都可在無形中增加護理人員的工作量和工作壓力，降低其對維護和檢查透析設備的重視程度，從而增加預沖洗時未排凈透析管路中的氣體、未及時更換有破裂傾向的透析管路、未排凈透析器液區的消毒液等問題的發生率，進而增加患者失血的發生率。因此，血液透析中心應將血液透析機的養護工作規范化、系統化、制度化，并積極在日常工作中貫徹落實[8]。具體而言，為了加強血液透析設備的養護效果，護理人員應及時將透析管路中的氣體排凈，并更換有破裂傾向的透析管路。血液透析中心可將對透析設備進行養護的效果與護理人員的績效掛鉤，在發生失血事件后及時查找原因，并找到直接的責任人，通過口頭警告、通報批評等方式使每個護理人員都能明確自身的職責，從而端正工作態度，為患者提供更優質的醫療服務。

綜上所述，可導致進行血液透析的患者發生失血的原因有很多，比如在預沖洗透析管路時未排凈其中的氣體、在患者肢體的同一部位反復進行穿刺、在拔針時未夾閉動靜脈穿刺針等。對血液透析操作人員加強職業技能培訓、在患者進行血液透析的過程中加強巡視的力度、對患者進行良好的健康宣教、做好血液透析設備的檢查和維護工作，有助于降低血液透析患者失血的發生率。

[1] 馬麗麗,許紅梅.無肝素抗凝與低分子肝素抗凝對有出血傾向的危重患者連續性血液凈化影響的Meta分析[J].護士進修雜志,2015,35(23):2119-2124.

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[5] 李亞娟,李嶸,劉恒,等.血液透析患者穿刺點漏血監測裝置的設計與應用[J].醫療衛生裝備,2016,18(10):49-50.

[6] 趙永福,李彩福.QCC模式在降低血液透析患者治療中出血不良事件發生的應用[J].中國繼續醫學教育,2014,21(7):129-132.

[7] 胡霞.維持性血液透析患者的危險因素分析及護理對策[J].世界最新醫學信息文摘,2015,35(33):244-245.

[8] 李淑秀.血液透析患者內瘺針脫出的原因分析及護理[J].中國醫藥指南,2015,25(24):221-222.

R473.5

B

2095-7629-（2017）16-0269-03

李靜，女，漢族，1975年9月出生，江蘇徐州人，主管護師，學歷為大學本科，研究方向為臨床護理，工作單位為徐州醫科大學附屬第三醫院血液凈化中心