對1例多原發惡性腫瘤患者進行診治的經驗總結

王楊丹，楊潤祥，雷 巧

（昆明醫科大學第三附屬醫院，云南 昆明 650000）

對1例多原發惡性腫瘤患者進行診治的經驗總結

王楊丹，楊潤祥，雷 巧

（昆明醫科大學第三附屬醫院，云南 昆明 650000）

多原發惡性腫瘤在臨床上并不多見。本文對昆明醫科大學第三附屬醫院收治的1例多原發惡性腫瘤患者的臨床表現和診治經過進行分析和總結，并結合相關的文獻對多原發惡性腫瘤的發病機制、診斷要點和治療方法進行探討，旨在為臨床醫生治療多原發惡性腫瘤提供參考。

多原發惡性腫瘤；子宮內膜癌；乳腺癌；彌漫大B細胞淋巴瘤

多原發惡性腫瘤是臨床上比較少見的一種惡性腫瘤。臨床研究發現，在對此病患者進行診斷的過程中易發生漏診和誤診。在本文中，筆者對昆明醫科大學第三附屬醫院收治的1例異時性患有子宮內膜癌、乳腺癌和彌漫大B細胞淋巴瘤的多原發惡性腫瘤患者的臨床資料進行回顧性研究。現將研究結果報告如下。

1 病例資料

患者，女，74歲，于1994年7月8日因絕經后陰道少量出血至昆明醫科大學第一附屬醫院就診。對該患者進行婦科內診的結果顯示：其外陰無異常、陰道內壁光滑未見病變、宮頸大小正常且內壁光滑、未見宮頸觸血癥狀、子宮稍飽滿、位置正常、表面光滑、子宮雙側附件區域未見異常包塊。對患者進行婦科肛查的結果顯示：直腸粘膜表面光滑，指套退出時未見血染。該患者于1994年7月24日接受次廣泛全子宮+雙附件切除術。在術后，對患者進行病理檢查的結果顯示其患有子宮內膜癌（詳見圖一、圖二）。在確診后，應用CAF化療方案對患者進行化療，連續治療6個周期。

該患者于2003年12月1日因發現右側乳腺腫塊至昆明醫科大學第三附屬醫院就診。對患者進行乳腺鉬靶檢查的結果顯示：其疑似患有乳腺囊腫，但不排除患有乳腺癌的可能。對患者進行觸診的結果顯示：1）右側乳腺外上象限可觸及大小約3.0cm×2.5cm×2.0cm的腫塊，質韌，邊界不清，有輕壓痛。2）乳房表面皮膚無異常，乳頭無溢液。3）左側乳腺未觸及包塊。4）雙側腋窩未觸及腫大的淋巴結。對患者進行B超檢查的結果顯示：右側乳腺外上象限存在實質性占位性病變，疑似乳腺癌。患者于2003年12月5日接受乳腺腫塊切除術，術中經冰凍病理檢查被確診為乳腺癌后，改為進行改良的乳腺癌根治術。在術后，對患者進行病理檢查的結果顯示，其患有右側乳腺浸潤性導管癌（詳見圖三、圖四、圖五）。在確診后，應用CMF化療方案對患者進行4個周期的化療，然后應用CAF化療方案對其進行2個周期的化療。化療結束后，讓患者口服來曲唑進行治療，連續用藥6年。

該患者于2013年5月28日因發現左側頸部腫塊至昆明醫科大學第三附屬醫院頭頸外科門診就診。對患者進行觸診的結果顯示：1）左側扁桃體Ⅲ度腫大。2）左側頸部Ⅱ區可觸及大小約3.5×5.0cm的包塊，質韌，邊界清楚，活動度差，有輕壓痛。3）未觸及淺表淋巴結腫大。對患者進行頸部腫塊取材活檢術的結果顯示其患有GCB型彌漫大B細胞淋巴瘤（詳見圖六、圖七、圖八）。

對該患者進行PET-CT檢查的結果顯示：1）陰道殘端未見腫瘤復發征象，右側前胸壁未見腫瘤復發征象。2）口咽左側壁、左側扁桃體區域可見高代謝腫塊。3）左側頸部、左側鎖骨上窩、雙側肺門、縱膈內、右側胸小肌表面可見高代謝淋巴結。4）右側頂枕葉區可見鈣化灶。5）左肺上葉尖后段可見鈣化灶。6）左肺下葉基底段可見小結節影，但未見FDG代謝異常增高（詳見圖九、圖十）。對患者進行骨髓涂片檢查的結果顯示：粒系增生明顯活躍，紅系增生減低，巨核系增生異常。在確診后，應用CHOP化療方案對患者進行4個周期的化療，然后應用CHEP化療方案對其進行1個周期的化療。

2 討論

多原發惡性腫瘤（multiple primary malignant neoplasms，MPMNs）是指同一例患者同時或先后發生≥2個不同器官的原發惡性腫瘤。多原發惡性腫瘤可發生于人體的每個器官，其好發部位主要有消化系統、呼吸系統、女性生殖系統和泌尿系統等。Moertel等學者[1]提出，可將多原發惡性腫瘤分為同時性多原發惡性腫瘤和異時性多原發惡性腫瘤。多原發惡性腫瘤的腫瘤類型多為腺瘤[2]。由淋巴造血系統腫瘤構成的多原發惡性腫瘤比較少見。在國外，有關淋巴造血組織腫瘤構成的多原發惡性腫瘤的報道[3-10]多為個案報道，有關大宗病例的研究不多。

目前，臨床上對于多原發惡性腫瘤的發病機制尚不完全明確。有研究指出，多原發惡性腫瘤的發生、發展可能與以下幾個因素有關：1）遺傳因素：Amer MH等學者[11]經臨床研究發現，有腫瘤家族史者發生多原發惡性腫瘤的概率高于無腫瘤家族史者。上述情況可能與錯配修復基因缺陷、染色體顯性基因突變等因素有關[12-14]。2）免疫因素：由于惡性腫瘤患者的免疫監視、免疫防御等功能減退，其機體對致癌因素的敏感性升高，故易再次發生惡性腫瘤[15,16]。

3）使用化療藥物：大量的動物實驗證實，阿霉素、烷化劑等抗癌藥物具有不同程度的促癌作用。有臨床研究指出，接受化療的淋巴瘤患者在治療后常會發生多原發惡性腫瘤[17]。4）進行放療：Mahmood S、Vu K、Tai P等學者[18]經臨床研究發現，接受放療的患者在治療后常會發生多原發惡性腫瘤。上述情況可能與患者的細胞DNA受損、原癌基因被激活和抑癌基因失活等因素密切相關[19]。

有研究指出，多原發惡性腫瘤患者發生腫瘤的間隔時間越短，其預后越差，也就是說異時性多原發惡性腫瘤患者的預后普遍好于同時性多原發惡性腫瘤患者[20-22]。Aydiner等學者[23]認為，多原發惡性腫瘤患者的預后與其性別無關。但是，也有研究指出，女性多原發惡性腫瘤患者的預后普遍好于男性[24]。張靜敏、馬捷、石群立等學者[25]經臨床研究發現，多原發惡性腫瘤患者的預后明顯好于轉移癌患者。

大量的臨床研究證實，對多原發惡性腫瘤患者進行根治性手術可有效地提高其生存率[26]。目前，國內外尚無有關多原發惡性腫瘤的臨床診治指南。大多數學者都認為，對多原發惡性腫瘤患者進行治療的原則應與治療單發性惡性腫瘤相同，即根據患者腫瘤的臨床分期、累及的范圍及病理學類型為其制定相應的治療方案[27]。對于以侵襲性淋巴瘤為主的多原發惡性腫瘤患者，應根據其淋巴瘤的具體類型對其進行多方案化療。目前，臨床上最為推崇的治療侵襲性淋巴瘤的化療方案是CHOP方案聯合利妥昔單抗方案。隨著醫療技術的不斷發展，許多惡性腫瘤的相關易感基因逐一被發現。在過去的20年里，有超過50種可導致惡性腫瘤遺傳的突變基因被發現，并被克隆[28]。這些突變基因的發現，對于臨床上早發現、早預防、早治療惡性腫瘤具有非常重要的意義。

總之，在對多原發惡性腫瘤患者進行診斷和治療的過程中，臨床醫生應提高警惕，盡量避免漏診、誤診。

[1]Moertel CG,Dockerty MB, Baggenstoss AH.Multiple primary malignant neoplasms[J].Cancer,1961,14(1):221-237.

[2]Sun LC,Tai YY,et al.Clinical characteristics of second pr imary cancer in colorectal cancer or other second canc er occurring first[J].World J Surg Oncol,2014,(12):73.

[3]Kazumasa N,Junichi O,Naonubu K.et al.Multiple primary m alignant neoplasms associated with non-Hodgkin,s lymph oma[J].Jpn J Cancer Clin,1999(45):467-470.

[4]秦燕，馮奉儀，石遠凱，等.淋巴瘤與多原發腫瘤的關系[J].北京醫學，2009,31(9):520-522.

[5]Medrado JS,Dittrich MR,Sousa JM,et al.Case report of a m etachronous multiple tumor:mantle cell lymphoma in the orbital region associated with epithelial malignancies at other sites[J].Arq Bras Oftalmil,2014,77(1):54-56.

[6]陳學敬，董宇杰，周立娟.肺黏膜相關淋巴組織邊緣區B細胞淋巴瘤合并肺鱗狀細胞癌臨床病理觀察[J].診斷病理學雜志,2014,21(3):153-157.

[7]Isosaka M,Adachi,Inda T.et al.A case of a collision tumor comprising mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma and early gastric cancer[J].Nihon Shokakibyo Gakkai Za sshi,2014,111(7):1391-1398.

[8]Tseng CE,Shu TW,Lin CW,et al.Synchronous adenocarcinoma and extranodal natural killer/T-cell lymphoma of the co lon:A case report and literature review[J].Word J Gastro enterol,2013,19(11):1850-1854.

[9]Inoue T,Okumura F,Mizushuma T,et al.Difficult diagnoses of two cases of double cancer involving malignant lymp homa with peritoneal localization and malignant abdomin al tumor[J].Shokakibyo Gakkai Zasshi,2014,111(12):2295-2302.

[10]Velu AR,Srinivasamurthy BC,Nagarajan K,et al.Colonic ade nocarcinoma,mucosa associate,lymphoid tissue lymphoma and tuberculosis in a segment of colon:A case report [J].World J Gastrointest oncol,2014,6(9)：377-380.

[11]Amer MH.Multiple neoplasms,single primaries，,and patie nt survival[J].Cancer Manag Res,2014(6):119-134.

[12]Orlow I,Park BJ,Mujumdar U, et al.DNA damage and repair capacity in patients with lung cancer:prediction of mu ltiple primary tumors[J].J Clin Oncol,2008,26(21):3560-3566.

[13]Albright F，Teerlink C，Werner TL.Significant evidence for aheritable contribution to cancer predisposition：a review of cancer familiality by site[J].BMC Cancer,2012(2):138.

[14]Win AK,Young JP,Lindor NM,et al.Colorectal and other can cer risks for carriers and noncarriers from families with a DNA mismatch repair gene mutation:a prospective co hort study[J].J Clin Oncol,2012, 30(9):958-964.

[15]Trapani JA,Thia KY,Andrews M,et al.Human perforin mutat ions and susceptibility to multiple primary cancers[J].Oncoimmunology,2013, 2(4):e24185.

[16]Santangelo ML,Criscitiello C,Renda A,et al.Immunosuppress ion and Multiple Primary Malignancies in Kidney-Trans planted Patients：A Single-Institute Study[J/OL].Biomed Research International,2015:183523.

[17]Van Eggermond AM,Schaapveld M,Lugtenburg PJ,et al.Risk of multiple primary malignancies following treatment of Hodgkin lymphoma[J].Blood,2014,124(3):319-327.

[18]Mahmood S,Vu K,Tai P,et al.Radiation-induced Second Ma lignancies[J].Anticancer Res,2015,35(4):2431-2434.

[19]葛現才，張勤，殷德光.重復癌診治現狀[J].中國腫瘤臨床與康復，2013，20(6):671-672.

[20]Kim JH,Rha SY,Kim C,et al.Clinicopathologic features of metachronous or synchronous gastric cancer patients wit h three ormore primary sites[J].Cancer Res Treat.2010,42(4):217-224.

[21]Zeng QA,Qiu J,Zou R,et al.Clinical features and outcome of multiple primary malignancies involving hepatocellul ar carcinoma：a long-term follow-up study[J].BMC Canc er,2012(12):148.

[22]Jiao F,Yao LJ,Zhou J,et al.Clinical features of multiple primary malignancies:a retrospective analysis of 72 Chin ese patients[J].Asian Pac J Cancer Prev,2014,15(1):331-334.

[23]Aydiner A,Karadeniz A,Uygun K,et al.Multiple primary neo plasms at a single institution:differences between synch ronous and metachronous neoplasms[J].Am J Clin Oncol,2000,23(4):364-370.

[24]Li F,Zhong WZ,Niu FY,et al.Multiple primary malignancies involving lung cancer[J].BMC Cancer,2015(15):696.

[25]張靜敏，馬捷，石群立，等.同時性雙原發非霍奇金淋巴瘤合并上皮性癌五例臨床病理分析[J].中華腫瘤防治雜志,2011,18（14）:1127-1130.

[26]Albain KS，Scott CB，Rusch VR，et al.Phase III study of concurrentchemotherapy and full course radiotherapy(CT/RT) versus CT/RT induction followed by surgical resecti on for stage IIIA(pN2) non-small cell lung cancer(NSCLC):First outcome analysis of North American Intergroup tri al 0139（RTOG93-09）[J].Lung Cancer，2003,41(2):S4.

[27]Giardiello C,Angelone G,Iodice G,et al.Diagnosis, therapy,and follow up in synchronous colorectal cancer of the colon[J].G Chir,2001, 22(4):122-124.

[28]Rahman N.Realizing the promise of cancer predisposition genes[J].Nature,2014(505):302-308.

圖一（10×10）

圖二（40×10）

圖三（10×10）

圖四（40×10）

圖五（10×10）

圖六（10×10）

圖七（40×10）

圖八（10×10）

圖九

圖十

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