胃腸道間質瘤臨床病理分析

祁真玉+曹娟+王駿+王干勛

摘要：目的 探討胃腸間質瘤的臨床病理特點。方法 回顧分析淮南東方醫院集團總院2012年10月～2016年10月收治的30例GIST 的臨床資料及病理特征。結果 30例GIST中，男性15例，女性15 例，平均年齡63.8歲。臨床表現為腹部隱痛、腹脹不適等非特異性癥狀。腫瘤發生部位為胃23例，小腸6例，1例位于腸系膜。30例中梭形細胞型29 例，混合細胞型1 例。免疫組化：CD117（+）陽性率83.30%，DOGl（+）陽性率94.40%，CD34（+）陽性率70.00%，vimentin陽性率100.00%，SMA（+）陽性率6.70%，desmin及S-100均（-）。結論 胃腸道間質瘤缺乏臨床特異性，極易誤診，形態學、免疫組化及分子病理檢測有助于GIST的診斷。

關鍵詞：胃腸間質瘤；病理診斷；免疫組化；鑒別診斷

中圖分類號：R735 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）23-0051-02

Clinicopathological Analysis of Gastrointestinal Stromal Tumors

QI Zhen-yu1，CAO Juan2，WANG Jun1，WANG Gan-xun1

（Department of Pathology1，Department of Dermatology2，General Hospital of Huainan Dongfang Hospital，Huainan 232001，Anhui，China）

Abstract：Objective To investigate the clinicopathological features of gastrointestinal stromal tumors.Methods The clinical data and pathologic features of 30 cases of GIST were analyzed retrospectively from October 2012 to October 2016 in Huainan Dongfang Hospital.Results 30 cases of GIST，15 males and 15 females，the average age of 63.8 years old.Clinical manifestations of abdominal pain，abdominal distension and other non-specific symptoms.The tumor was 23 cases of stomach，6 cases of small intestine，1 in the mesentery.30 cases of spindle cell type in 29 cases，mixed cell type in 1 case.Immunohistochemistry：the positive rate of CD117（+）was 83.30%，The positive rate of DOGl（+）was 94.40%，the positive rate of CD34（+）was 70.00%， the positive rate of vimentin was 100.00%，the positive rate of SMA（+）was 6.70%，desmin and S-100 were（-）.Conclusion Gastrointestinal stromal tumors lack clinical specificity，easily misdiagnosed，morphological，immunohistochemical and molecular pathologic detection contribute to the diagnosis of GIST.

Key words：Gastrointestinal stromal tumors；Pathological diagnosis；Immunohistochemistry；Differential diagnosis

大部分胃腸道間葉性腫瘤為胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），約占胃腸道腫瘤1%～2%，中位發病年齡為40～60 歲。發生部位從食管到肛門，其中60%～70% 起源于胃，20%～30%起源于小腸，其他部位少見[1]。GIST起源于胃腸道Cajal 間質細胞，是c-kit或PDGFRα基因獲得功能性突變所致。GIST生物學行為多變，臨床表現缺乏特異性，極易誤診。現將本院收治30例GIST病例，并復習相關文獻，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集30例來自我院病理科2012年10月～2016年10月診斷為胃腸道間質瘤的病例。男性15例，女性15例，平均年齡63.8歲，其中≥60歲者22例（73.30%）。30例病例中27例有臨床癥狀，主要為腹部隱痛、腹脹不適等非特異性癥狀。另外體檢發現1例、其他手術發現2例。腫瘤發生于胃23例，小腸6例，腸系膜1例。

1.2方法

1.2.1病理形態觀察及免疫組織化學檢測 將標本連續間隔1 cm切開，10%中性福爾馬林固定，常規取材，切片，染色，光鏡觀察。免疫組化采用SP染色法，檢測CD117、CD34、DOG1、S-100、SMA、Desmin、vimentin、CKpan、Ki-67。上述抗體及試劑盒均購自福州邁新生物技術有限公司。

1.2.2免疫組化結果判定 CD117、DOGl、SMA、Des、CKpan 、vimentin 和CD34 陽性部位出現在相應細胞漿/包膜，S-100陽性部分出現在相應細胞漿和核，Ki-67細胞核著色為陽性。endprint

2 結果

2.1巨檢

腫瘤主要位于黏膜下、固有肌層內，漿膜下。腫瘤直徑1.2～24 cm，平均為6.7 cm。本組病例均為單個結節，切面灰白或灰紅，質地中等或韌，其中8例>10 cm的腫瘤切面灰白，質地細膩，伴有出血、壞死及囊性變。

2.2鏡檢

30例GIST均表現為梭形細胞腫瘤，呈束狀、柵欄狀等排列，瘤細胞核桿狀，核兩端鈍圓或尖細，部分出現核周空泡。瘤細胞密度、異型性及核分裂像有較大差異。本組病例大部分形態溫和，其中6例呈肉瘤樣。30例中僅1例局部呈上皮樣細胞，間質大量壞死。

2.3免疫組化

30 例GIST 均行免疫組化檢測。其中24例CD117陽性，1例局灶陽性，5例陰性；CD34有21例陽性，9例陰性； Vimentin均陽性；SMA有2例陽性，28例陰性；S-100及Desmin均陰性；18例行DOG1檢測，16例陽性，1例局灶陽性，1例陰性；11例行Ckpan檢測，結果均陰性；10例行Ki-67檢測，增殖指數從<1%～10%。

2.4 GIST危險度分級

根據中國胃腸間質瘤診斷治療共識（2013年版）[2]，30例G I ST 復發風險分級如下：極低風險性3例，低度風險性11例，中度風險性4例，高度風險性12例。

3 討論

3.1臨床特點

GIST是一類來源于胃腸道間葉組織的腫瘤，好發于60歲以上老年人，男女發病率相當，而年輕人和兒童發病率低的多，但惡性度高[3]。本組30例病例中，男女比率1：1，平均年齡63.8歲，位于胃及小腸GIST占全部病例的96.70%，與文獻報道一致[1]。GIST 臨床表現缺乏特異性，大的腫瘤常見的癥狀是腹痛、腹部腫塊。較小腫瘤者多因其他病變檢查或在體檢中發現[4]。

3.2病理特點

GIST可發生在黏膜下，固有肌層及漿膜下，通常表現為孤立腫塊；切面灰白或灰紅色，質地韌或軟，多見繼發改變為囊性變伴出血壞死[5]。梭形細胞型約占腫瘤的70%，上皮樣細胞型約占腫瘤的20%，混合細胞型（梭形細胞和上皮樣細胞）最少見[2]。梭形細胞交織狀排列，兩端尖細或鈍圓，可見核周空泡。細胞間質膠原豐富，血管周玻璃樣變可伴黏液樣變，分化差的區域見壞死。本組30例病例中29例為梭形細胞型，僅1例為混合細胞型。

3.3 免疫組化

瘤細胞特征性標記物為CD117、CD34和DOG1，其陽性率分別為87.6%～100%，60%～70%，97.0%；對于CD117/CD34陰性的GIST，DOG1 具有更高的特異性和敏感性[6-7]。本組病例中CD117、CD34和DOG1的陽性率與上述文獻報道較一致。瘤細胞可表達SMA、Vimentin，但S-100及Desmin罕見表達。

3.4分子遺傳學

約80%的成人GIST為c-kit 突變，而5%～10%的成人GIST 為PDGFRα基因突變。大約10%～15% 的成人GIST 和85% 的兒童GIST無法檢測到c-kit突變和PDGFRα突變，稱為野生型GIST，此種類型病變可能存在BRAF或者KRAS突變，其中最常見是琥珀酸脫氫酶缺陷引起，由此導致RAS/RAF/MAP激酶旁路激活而致病[8-9]。

3.5鑒別診斷

①平滑肌腫瘤：整個消化道均可發生平滑肌腫瘤，組織學形態與GIST相似。但平滑肌腫瘤SMA 和Desmin 多彌漫強陽性。②神經鞘瘤：由不同數量的神經鞘細胞，纖維母細胞和神經纖維混合構成，間質中可見厚壁血管，伴黏液樣變性。S-100，Leu-7彌漫陽性，CD117、CD34、DOGl、均陰性。③纖維瘤病： 主要由增生的纖維母細胞/肌纖維母細胞和膠原組成，呈浸潤性生長方式。Vimentin 彌漫強陽性 ，CD117、DOGl 和CD34 均陰性。④炎性纖維性息肉： 多發生于胃及小腸，呈息肉樣或半球形向腔內突出。鏡下可見纖維母細胞及血管，纖維母細胞呈車輻狀排列，間質散在大量嗜酸性粒細胞及少量淋巴細胞、漿細胞浸潤。瘤細胞表達Vimentin ，SMA，CD34，也可存在PDGFRα基因突變[10]，但CD117 和DOG1陰性。

3.6治療與預后

GIST對放療和化療均不敏感，因此手術切除腫瘤為最有效的方法。對于>2 cm胃原發性或其他部位GIST，均建議手術切除；即使<2 cm胃原發性GIST，如果超聲內鏡提示回聲不均、囊性變等高風險征象時，手術切除也應為首選。GIST為間葉性腫瘤，很少發生淋巴結轉移，手術一般無需淋巴結清掃。本組30例病均未行淋巴結清掃。對于復發、轉移及手術能切除干凈的病例，分子靶向藥物治療是首選方法。

參考文獻：

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