1例肝血管肉瘤致肝功能衰竭行肝移植術

楊光+伏志+劉召波+王欣欣+趙大偉+臧運金+林棟棟

摘要：本文回顧分析了1例因肝衰竭行肝移植手術的患者，其在術中及術后病理證實為肝血管肉瘤，結合我中心對該患者對診療經驗，探討肝血管肉瘤的臨床、影像學及病理學表現。因肝血管肉瘤惡性度高、預后差，提高對其臨床和影像學特點的認識，有助于早期、正確診斷，而肝移植手術在于搶救肝衰方面具有不可替代的優勢，選擇恰當的手術方式結合化療與靶向治療的治療可以有效延長患者生命。

關鍵詞：肝血管肉瘤；肝功衰竭；肝移植

中圖分類號：R735.7 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）23-0189-03

1 臨床資料

患者王XX，男性，58歲，因“腹脹、尿黃、納差1月，雙下肢水腫3周”2016年7月29日入我院。患者在來我院前20 d在某醫院就診，CT提示：肝彌漫性病變，小靜脈閉塞？下腔靜脈肝內段狹窄，腹水，右側胸腔積液，右脊柱旁占位，神經源性可能。肝血管超聲：門靜脈血流方向反向，肝靜脈變細，下腔靜脈血流通暢，考慮肝竇阻塞綜合征。入院第4 d膽紅素逐漸升高，經治療無明顯好轉，轉我院治療，給予保肝、退黃、抗感染等治療，肝功能繼續惡化，并出現腹水感染、間斷穿刺放腹水，膽紅素持續升高，凝血功能PTA逐漸下降，血氨升高。查體：精神差，皮膚鞏膜重度黃染，雙肺未聞及干濕啰音，右下肺呼吸音低，腹飽滿，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陽性，雙下肢輕浮腫。實驗室檢查：WBC 15.63×109/L，Hb 125 g/L，PLT 43×109/L，血氨 118 μg/dl，ALT 265.1 U/L，TBil 598.3 μmol/L，ALB 35.9 g/L，γ-GT 247.4 U/L，PTA 30%，INR 2.54。術前診斷：肝功能衰竭、肝下靜脈閉塞病、腹腔感染、腹腔穿刺引流術后、右側胸腔積液、脊柱旁占位、高血壓病2級高危。CPT評分12分C級，Meld評分28分。于我院復查MRI顯示肝臟多發團片狀混雜信號灶，考慮診斷肝血管瘤病可能（圖1a～圖1i）。因肝功能衰竭于8月4日急診行肝移植術，術中見肝臟明顯增大，邊緣鈍，表面凹凸不平，質地不均勻，肝臟彌漫分布質軟腫瘤。術后轉氨酶膽紅素逐漸降至正常，術后3 w出院，ALT 90.4 U/L，TBil 34.8 μmol/L，ALB 44.6 g/L，γ-GT 83.9 U/L，PTA 89%，INR 1.08。FK506血藥濃度5 ng/ml。術后病理診斷：血管肉瘤，彌漫累及全肝，免疫組化：CK7（肝細胞1+），CD31（+），CD34（+），AE1/AE3（-），Vimentin（+），Ki-67（陽性指數約80%），Fli-1（+）。診斷為肝血管肉瘤（圖2a～圖2b）。10月12日復查CT提示：①肝移植術后改變，肝內及脾臟多發轉移可能性大，右側腹膜及腹腔內多發轉移可能；②右側膈肌后方椎旁占位出血可能（圖3a～圖3b）。分別于10月12日及10月25日應用健擇1.6 g化療，化療后出現骨髓抑制、貧血、肺部感染及真菌感染。一度出現呼吸衰竭，經抗真菌、抗感染等治療后逐漸好轉，未繼續化療。術后5個月來我院復診：化驗：WBC 7.07×109/L，Hb 63 g/L，PLT 131×109/L，ALT 15.6 U/L，TBil 15.3 μmol/L，ALB 43.5 g/L，γ-GT 78.9 U/L，CR 186.1 μmol/L，PTA 100%，INR 1.00，西羅莫司血藥濃度1.6 ng/ml。12月27日CT提示：①肝移植術后改變，肝臟、雙腎上腺、腹腔淋巴結、腹膜多發轉移，雙下肺轉移；②右側膈肌后方椎旁占位（圖4a～圖4d）。肝功能正常返回當地治療，術后2017年2月死于腦血管疾病。

2 討論

原發性肝血管肉瘤（primary hepatic angiosarcoma， PHA）又稱肝臟血管內皮肉瘤、枯否細胞肉瘤、惡性血管內皮瘤等，是一種臨床少見、診斷困難、病情發展快和預后差的肝間質惡性腫瘤，占原發肝臟腫瘤的0.4%～2%[1]，通常認為致病因素包括二氧化釷、氯乙烯、無機砷接觸史、使用雄激素合成的類固醇。本患者無明確的接觸史，起病原因不明確。

根據2012年肝功能衰竭指南：肝衰竭的定義多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉換等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群?；颊咝g前有明顯的膽紅素升高、腹水、血氨升高表現，肝衰診斷明確。而根據文獻報道：肝血管肉瘤導致肝功能異常多見，但急性肝功能衰竭非常少見[2]。故而患者以肝功能衰竭來我院行肝移植術，術中大體標本及術后病理明確診斷為肝血管肉瘤，復習術前MRI可見肝臟呈不規則斑片狀強化、不典型的漸進性非周邊強化，但并不同于肝靜脈閉塞所致的圍繞肝靜脈的斑片狀強化，或肝血管瘤的漸進性周邊強化，而術前肝血管超聲顯示的肝靜脈變細，則可能是由于腫瘤壓迫肝靜脈所致。其不典型的臨床表現：大部分患者出現肝相關癥狀（如肝大、腹痛、腹水、黃疸等）；不具備特異性的腫瘤標志物等實驗室檢查及影像學表現；而肝活檢是診斷肝血管肉瘤的金標準，但肝血管肉瘤患者往往存在大量腹水，同時血小板減少、凝血功能障礙，使經皮肝活檢出現腹腔內出血的風險大大增加，甚至發生肝破裂等嚴重并發癥。有文獻報道約16%的患者肝穿刺活組織檢查后可發生腹腔出血，因此不主張肝活組織檢查[3]。這又給臨床診斷增加了難度。

本病需要與血管瘤、肝癌及肝轉移相鑒別。①與肝血管瘤相鑒別：PHA腫瘤細胞沿原有的血管腔隙生長，腫瘤細胞在肝竇內生長，使肝細胞和肝板破壞，最終形成大小不等的管腔，因而肝臟血管肉瘤常有形成多個肝內血管腔，且血管腔呈多種形態位于肝血管肉瘤的不同位置，影像增強早期，對比劑迅速進入血管肉瘤的血管腔內，這形成了肝臟血管肉瘤區別于肝臟血管瘤的主要表現為非周邊強化的病理基礎[4]；②與肝細胞癌相鑒別：PHA患者無肝炎和肝硬化病史，甲胎蛋白腫瘤標志物常為陰性，而肝癌患者CT常有“快進快出”的特點，且不會隨著時間延長表現出充填趨勢。③轉移癌：一般有肝外原發病灶，常為多發、肝內散在分別，增強CT表現為典型的“牛眼征”。根據文獻PHA具有特異性超聲造影表現：動脈期、靜脈期及延遲期腫物周邊增強，但中心持續無增強，即中心區壞死可以用于鑒別診斷[5]。endprint

典型的PHA腫瘤切面暗紅色，蜂窩狀，鏡下見腫瘤細胞異型性明顯，易見核分裂象及病理性核分裂象。瘤細胞可排列成海綿狀血管腔樣結構，部分形成乳頭狀、竇隙狀及實性結構，免疫組化：CD34、CD31、Ⅷ因子和波形蛋白（Vimentin）等指標對診斷和鑒別診斷肝血管肉瘤有意義。研究顯示CD31特異性較好，而CD34敏感性較高。本例患者在細胞學形態及免疫組化方面均有典型表現。

治療方面：PHA惡性度極高中位生存時間小于6個月，9%首發即遠處轉移，手術機會小于20%，且對放化療敏感性不高，因此缺乏有效的治療手段，目前仍然建議在沒有發生轉移的情況下，采用手術切除的方式。國內許多中心都認為針對PHA外科手術是決定性的治療手段，術后輔助化療有助于改善預后[6]。PHA最常見的轉移部位是肺，其次是脾、骨骼，主要轉移方式為經血液轉移。文中患者術后2月復查CT可見轉移復發（肝內、脾臟繼而發展到腹腔及雙下肺），應用健擇化療2個療程，因發生骨髓移植、感染而未能堅持化療。

通常PHA肝移植術后無瘤生存時間只有6個月。歐洲肝臟移植登記中心數據表明，20例接受移植的肝臟血管肉瘤患者中位生存期僅為7個月。僅有3%的患者生存時間超過2年。因此，大部分移植中心不認為PHA是肝移植的適應證。而本例患者在發生肝功能衰竭的情況下經過肝移植治療，存活6個月，并且最終并未死于腫瘤轉移或者肝臟相關疾病，而死于腦血管意外，這種情況表示肝移植手術是一種搶救肝功能衰竭及延長患者生命的有效方法，遺憾的是患者在化療期間發生骨髓抑制，否則輔以化療及靶向治療應可能有更好的預期壽命。

綜上所述，原發性肝血管肉瘤臨床極為少見，其惡性度高，預后差，臨床表現缺乏特異性，影像學表現多樣，組織活檢是診斷的金標準，故在影像學具有典型不規則斑片影或漸進性非周邊強化影表現的患者，應在充分說明風險的條件下行肝穿刺活檢以取得病理診斷。而具備手術條件的患者手術切除腫瘤可明顯延長生存期，雖然目前因腫瘤復發轉移迅速不推薦行肝移植術，但肝移植手術在于搶救肝衰方面具有不可替代的優勢，隨著化療及靶向藥物的發展，肝移植輔以靶向治療、化療在治療肝血管肉瘤引起的肝功能衰竭方面可能為更多的患者帶來益處。

參考文獻：

[1]Mani H，Van Thiel DH.Mesenchvmal tumors of the liver[J]. Clin Liver Dis，2001（5）：219-257.

[2]Bhati CS，Bhatt AN，Starkey G，et al.Acute liver failure due to primary anglosarconla：A case report and review of literature[J]. World J Surg Oncol，2008（6）：104.

[3]Koyama T，Fletcher JG，Johnson CD，et al.Primary hepatic angiosarcoma：findings at CT and MR imaging[J].Radiology，2002，222（3）：667-673.

[4]趙德利，張金玲，姜慧杰，等.動態增強CT在鑒別診斷肝臟血管肉瘤和血管瘤中的價值[J].放射學實踐，2016，31（8）：764-767.

[5]孫厚坦，趙威武，滕紅.超聲診斷原發性肝血管內皮肉瘤1例[J].中國醫學影像技術，2012，28（11）：2040.

[6]Dongzhi Yin，Qichang Zheng，Youneng Yuan，et al.Hepatic angiosarcoma：an analysis of 7 cases[J].Chinese-German Journal of Clinical Oncology，2011，10（8）：484-486.endprint