我國二級以上醫療機構剖宮產術后手術部位感染發病率的Meta分析

李巧巧,李 靜,馬厚芝

(成都市婦女兒童中心醫院， 四川 成都 610041)

·論著·

我國二級以上醫療機構剖宮產術后手術部位感染發病率的Meta分析

李巧巧,李 靜,馬厚芝

(成都市婦女兒童中心醫院， 四川 成都 610041)

目的評價2009年以來我國二級及以上醫療機構剖宮產術后手術部位感染(SSI)發生現狀，為醫院感染監控工作的開展提供數據支持。方法系統檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普中文科技期刊全文數據庫、萬方數據資源庫及PubMed資源系統中2009年以后發表的、有關剖宮產術后SSI的研究文獻，參考疾病患病率或發病率研究質量評價準則評價文獻質量，采用Meta分析估計SSI合并發生率，并根據醫療機構等級進行亞組分析。結果共納入文獻61 篇， 19篇質量評分為7分，36篇為6分，6篇為5分，納入文獻整體質量較好。總樣本量173 319例，2 860例發生了SSI,剖宮產術后SSI發生率為1.8%[95%CI：(1.6%，2.0%)]。亞組分析顯示，二級醫療機構SSI發生率2.3%[95%CI：(1.8%，2.7%)]高于三級醫療機構1.4%[95%CI(1.2%，1.7%)]。結論我國二級及以上醫療機構剖宮產術后SSI發生率較高，且不同級別醫療機構發生率不同，應按實際情況制定不同的監測基線，科學指導感控工作的開展。

醫療機構； 剖宮產； 手術部位感染； 發生率； 醫院感染； Meta分析

隨著國內“二孩政策”的實施，有再次生育要求的婦女日益增多，剖宮產手術數量不斷攀升，麻醉意外、術中術后大出血、術后感染等手術并發癥的發生風險也不斷增加[1]。剖宮產術后手術部位感染(surgical site infection，SSI)的發生將嚴重影響產婦的預后，并極易導致醫療糾紛的發生，是醫院感染目標性監測的重要內容[2]。切實掌握剖宮產術后SSI發病率，合理制定監測標準，能夠幫助醫院感染控制部門更有效地開展感控工作。為了解目前國內二級以上醫療機構剖宮產術后SSI發病現狀，本研究采用 Meta分析方法對國內近期發表的有關文獻進行系統回顧，以期為醫院感染防控工作提供基線數據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 檢索數據庫包括 PubMed、中國期刊全文數據庫(CNKI)和萬方數據資源系統中收錄的全文或摘要。文獻檢索策略: 關鍵詞為“剖宮產”、“剖腹產” 、“產科”、“目標性監測”、“感染”、“切口”、“手術部位”以及相應的英文表達“cesarean section” 、“cesarean delivery”、“postpartum”、“nosocomial infection”、“surgical site infection”、“SSI”、“China”為限定，進行模糊匹配檢索。考慮到自2009年《醫院感染監測規范》開始實施后，SSI監測流程在全國范圍內進行了統一，文獻檢索年限從2009—2016年。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)在國內二級及以上醫療機構開展的研究；(2)文獻研究類型為橫斷面調查或是能夠提供橫斷面調查數據的研究；(3)文獻明確列出了剖宮產病例數和術后SSI例數，或能用數據計算出所需數值的研究。排除標準：(1)在二級以下醫療機構開展的研究、未注明或不可查見研究機構等級或類別；(2)文獻信息不完整，不清晰或出現邏輯錯誤。重復發表的文獻僅納入1篇。

1.3 數據篩選方法 完成文獻檢索后，由2名評價者分別對檢索結果進行初篩及全文閱讀篩選，通過討論分析決定納入文獻。從入選文獻中摘錄以下內容：題目、作者、發表期刊、發表時間、研究起止時間、研究地區、樣本量、剖宮產病例數及術后醫院感染病例數。

1.4 數據質量評價 觀察性研究目前尚缺乏公認的質量評價標準，本研究采用Loney等[3]提出的疾病患病率或發病率研究質量評價準則對納入文獻進行質量評價。該準則從研究的抽樣方法、抽樣框、樣本量大小、測量標準、測量過程、應答率、研究對象描述和置信區間計算等8條標準對文獻進行評估并評分，每符合一條標準計1分，得分范圍0～8分，得分越高文獻質量越好。

1.5 數據分析方法 應用Stata軟件進行Meta分析。采用Q檢驗進行異質性檢驗，根據檢驗結果選用固定效應模型(I2≤50%，P>0.1)或隨機效應模型，采用漏斗圖評價發表偏倚。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況 共檢索到2009—2016年間發表的相關文獻754篇，最終有61篇滿足納入標準。見圖1。所納入文獻的研究時間跨度為8年，總樣本量為173 319例，不同研究樣本量相差較大，介于276～13 798例，中位數為1 708例；研究對象包括二級醫療機構27個，三級醫療機構34個。見表1 。

圖1 文獻檢索納入流程

61篇納入文獻中，19篇質量評分為7分，36篇為6分，6篇為5分，納入文獻整體質量較好。已發表文獻最常見問題為未詳細對目標人群的基本特征進行描述，大多數文獻未報告SSI發病率的 95% 置信區間，詳見表2。

2.2 Meta分析結果 異質性檢驗，H=2 031.18，I2=97.1%，P<0.001，研究結果具有異質性，故采用隨機效應模型。加權合并結果：173 319例二級及以上醫療機構剖宮產患者中2 860例發生了SSI，剖宮產術后SSI發生率為1.8%，95%置信區間(95%CI)為1.6%～2.0%。各項研究發生率及所占權重見圖2。

表1 剖宮產術后SSI發病率Meta分析納入研究的基本特征

表2 剖宮產術后SSI發病率Meta分析納入文獻質量評價結果

圖2 剖宮產術后SSI發生率Meta分析森林圖

2.3 亞組分析結果 將SSI發生率按照醫療機構類型進行分層合并。納入研究的二、三級醫療機構剖宮產病例分別為 63 889和109 430 例，其中發生SSI 1 361和1 499 例。隨機效應模型 Meta分析結果顯示，二、三級醫療機構剖宮產術后SSI發生率分別為 2.3%[95%CI(1.8%，2.7%)，P<0.001]、 1.4%[95%CI(1.2%，1.7%)，P<0.001]，二級醫院發生率高于三級醫院。見表3。

表3 不同級別醫療機構剖宮產術后SSI發生率Meta分析結果

2.4 納入文獻偏倚分析 采用漏斗圖分析發現，各點相對于效應值陽性率的點估計值不對稱，較明顯的偏向于右側，提示納入的研究可能存在發表偏倚。見圖3。

注：圖中r為剖宮產感染率

Figure3Funnel plot for Meta analysis on incidence of SSI after cesarean section

3 討論

世界衛生組織(WHO)在全球范圍內開展的“病人安全”項目研究顯示，SSI在中低收入國家是最常見的醫院獲得性感染，總體發生率達11.8%(1.2%～23.6%)。SSI延長患者住院時間，造成患者再次手術或再次入院，導致醫療費用增加和醫療資源的嚴重消耗[56，58]。我國相關監測工作起步較晚，2009年衛生部發布的《醫院感染監測規范》明確指出了SSI監測流程，統一了SSI發生率計算方法，并要求各級醫院積極開展監測工作。

本研究綜合了61篇研究的SSI發生率數據，Meta分析結果顯示，剖宮產術后SSI綜合發生率為1.8%(95%CI: 1.6%～2.0%)，其中二級醫療機構發生率(2.3%)高于三級醫療機構發生率(1.4%)，提示不同等級醫療機構應按自身實際情況制定不同的監測基線，科學指導醫院感控工作的開展。同時,基層醫療機構還應積極提高SSI防控能力，認真落實衛生部發布的《外科手術部位感染預防與控制技術指南》，盡可能降低醫院感染發生風險。

分層前后納入文獻間都存在較大異質性，可能與不同研究的監測手段方法、患者診療技術等因素存在差異有關，提示在今后的監測工作中應盡可能統一各級醫療機構的SSI監測操作方法，建立SSI監測標準操作程序，加強工作質控，使數據更接近真實，保障結果更具有外推性。此外，還可考慮借鑒美國國家醫療安全網(National Health Safety Network，NHSN)經驗，使用標準化發病比(SIR)代替SSI發病率，利用穩定的風險模型評價SSI發生狀況，以便于不同科室、不同醫院間的比較。

此外，本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究僅對公開發表的相關文獻進行分析， 可能存在發表偏倚的可能性;(2)由于大部分納入的研究未具體列出研究期內不同年度SSI發生情況的原始數據，導致本研究未能依據時間段進行亞組分析，難以發現其中的逐年變化趨勢;(3)國外研究顯示，有12%～84%的SSI是在患者出院以后發現的[65]，出院患者SSI監測與在院患者SSI監測同等重要，但由于納入文獻中僅極個別文獻報道了院外SSI的發生情況，無法采用Meta分析進行定量分析和比較。建議逐漸開展和完善此方面的研究工作，進一步為醫院感染監控工作的開展提供科學的參數依據。

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MetaanalysisonincidenceofsurgicalsiteinfectionaftercesareansectioninsecondaryandabovemedicalinstitutionsinChina

LIQiao-qiao,LIJing,MAHou-zhi

(ChengduWomen’sandChildren’sCentralHospital,Chengdu610041,China)

ObjectiveTo evaluate the occurrence of surgical site infection (SSI) after cesarean section in secondary and above medical institutions in China since 2009, and provide data support for monitoring healthcare-associated infection(HAI).MethodsLiteratures on SSI following cesarean section published after 2009 were retrieved from China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Chinese Science&Technology Journal Database (VIP), Wanfang Database, and PubMed, quality of literatures was evaluated by referring to disease incidence or morbidity quality evaluation criteria, combined incidence of SSI was estimated by Meta analysis, subgroup analysis was performed according to the levels of the medical institutions.ResultsA total of 61 literatures were included in the study, 19, 36, and 6 literatures were with quality scores of 7, 6, and 5 respectively, the overall quality of literatures was better. The total sample size was 173 319 cases, 2 860 cases occurred SSI, incidence of SSI after cesarean section was 1.8%(95%CI[1.6%，2.0%]). Subgroup analysis showed that incidence of HAI in secondary medical institutions was 2.3%(95%CI[1.8%，2.7%]), which was higher than 1.4%(95%CI[1.2%，1.7%])of tertiary medical institutions.ConclusionIncidence of SSI after cesarean section in secondary and above medical institutions in China is high, and is different among different levels of medical institutions. Different monitoring baselines should be established according to actual condition, so as to guide HAI control work scientifically.

medical institution; cesarean section; surgical site infection; incidence; healthcare-associated infection; Meta analysis

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1130-1136]

2017-02-05

李巧巧(1990-)，女(漢族)，重慶市人，醫師，主要從事醫院感染管理研究。

李靜 E-mail：977128774 @qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.006

R181.3+2 R719.8

A

1671-9638(2017)12-1130-07

付陳超、左雙燕)