王長(zhǎng)洪教授治療脂肪肝經(jīng)驗(yàn)

趙金婷

【摘要】 介紹王長(zhǎng)洪教授辨治脂肪肝的臨床經(jīng)驗(yàn)。王教授認(rèn)為該病的主要病因病機(jī)為飲食不節(jié)，過(guò)食膏梁厚味；或大量飲酒，使?jié)駸醿?nèi)生；或濕聚成痰，痰濕互結(jié)；或痰瘀膠結(jié)，內(nèi)郁于肝膽而發(fā)為本病。該病病位在肝，關(guān)乎肝、脾、腎三臟，治療以疏肝健脾，清熱化瘀為法，并強(qiáng)調(diào)飲食、運(yùn)動(dòng)務(wù)須配合才能收到較好療效。

【關(guān)鍵詞】 脂肪肝；中醫(yī)療法；王長(zhǎng)洪；老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脂肪肝的發(fā)病與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、化學(xué)性、生物性、社會(huì)及遺傳性等因素有關(guān)，諸多因素作用于人體導(dǎo)致血漿游離脂肪酸過(guò)多，或肝內(nèi)脂肪酸利用減少，或肝細(xì)胞合成TG能力增強(qiáng)，或極低密度脂蛋白（VLDL）合成及分泌障礙，從而導(dǎo)致脂肪肝的形成。早期缺乏特異的臨床表現(xiàn)，常在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，輕者無(wú)癥狀，中、重度脂肪肝癥狀明顯，可出現(xiàn)肝區(qū)悶脹或疼痛、乏力、食欲減退、惡心、腹脹等，常伴有高脂血癥或肝功能損害，甚至向肝硬化發(fā)展。

王長(zhǎng)洪教授是全國(guó)著名中醫(yī)脾胃病專家，遼寧省名中醫(yī)，全軍中醫(yī)藥“國(guó)醫(yī)名師”。是中醫(yī)學(xué)家董建華院士臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想的主要繼承人之一，多年從事中醫(yī)的臨床及科研工作。王教授強(qiáng)調(diào)辨證，強(qiáng)調(diào)整體觀，強(qiáng)調(diào)天人合一。在臨床實(shí)踐中，始終將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合作為診療的基本準(zhǔn)則。其應(yīng)用健脾疏肝化瘀清熱法治療脂肪肝療效顯著。王長(zhǎng)洪教授認(rèn)為，該病的主要病因病機(jī)為飲食不節(jié)，過(guò)食膏梁厚味；或大量飲酒，使?jié)駸醿?nèi)生；或濕聚成痰，痰濕互結(jié)；或痰瘀膠結(jié)，內(nèi)郁于肝膽而發(fā)為本病。本病多先實(shí)后虛，中則虛實(shí)夾雜，而氣血盛衰，肝失調(diào)養(yǎng)及腎精虧耗，水不涵木，是左右脂肪肝預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，病位在肝、脾兩臟，涉及到腎，且在脂肪性肝病的進(jìn)展過(guò)程中，其肝脾腎功能盛衰與脂肪性肝病的嚴(yán)重呈正相關(guān)性，但仍以飲食失節(jié)致肝脾功能失常為始動(dòng)根本因素。

1 調(diào)暢氣機(jī)，務(wù)求肝疏

肝氣郁滯是脂肪肝常見(jiàn)病機(jī)之一。飲食不節(jié)、勞逸失度或情志所傷，損傷肝脾，而致肝膽疏泄失職，脾胃運(yùn)化失健，水谷不能化生精微，反停而為水濕，聚而生痰濁，痰濁阻絡(luò)，血行不暢，留而為瘀，痰瘀互結(jié)于肝，阻滯肝脈而成脂肪肝。最終病機(jī)均為肝氣不疏、肝失條達(dá)，或橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，或氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，導(dǎo)致濕、痰、瘀停留于內(nèi)，脂濁凝聚于肝而發(fā)病。因此王長(zhǎng)洪教授認(rèn)為，氣機(jī)郁滯是脂肪肝發(fā)病最為重要的病理機(jī)制，而調(diào)暢氣機(jī)則成為治療脂肪肝最為重要的治療法則。調(diào)暢氣機(jī)可有疏肝氣、和胃氣、理腑氣的不同。脂肪肝病位在肝，因此在氣機(jī)的調(diào)整中更注重肝氣的調(diào)節(jié)。臨床常辨證為肝郁氣滯型，常見(jiàn)肝胃郁熱，腑氣不通，以輕度脂肪肝多見(jiàn)。癥見(jiàn)右脅脹滿或疼痛，臟腹脹悶、心煩易怒、納呆食少、氣不舒、大便干結(jié)，舌紅，苔黃，脈沉弦等肝氣郁滯的臨床表現(xiàn)，常因情志刺激而癥狀加重。治療以疏肝通腑泄熱為主，常用藥物：酒大黃6克，厚樸10克，枳殼10克，黃芩10克，生地黃10克，澤瀉10克，當(dāng)歸20克，決明子10克，郁金10克，枸杞子10克。酒大黃通腑導(dǎo)滯，降濁祛脂，與澤瀉配用，分流疏導(dǎo)，使邪有去路；黃芩苦燥清泄以防濕郁化熱；郁金、草決明疏肝理氣，活血通絡(luò)，祛肝經(jīng)之瘀。草決明降血脂的主要成份蒽醌糖苷，可減少腸道對(duì)膽固醇的吸收，增加排泄，通過(guò)反饋調(diào)節(jié)LDL代謝，降低血清膽固醇水平通過(guò)其導(dǎo)瀉作用減少小腸對(duì)膽固醇的吸收，并能反饋調(diào)節(jié)低密度脂蛋白的代謝，有降血脂、保肝作用；枸杞中的枸杞多糖可明顯降低血中血清膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），降低肝內(nèi)TC、TG；當(dāng)歸對(duì)急性肝損害的三磷酸腺苷酶活性有明顯的恢復(fù)作用，并能改善肝臟的葡萄糖-6-磷酸酶活性，對(duì)保護(hù)肝臟溶酶體膜的通透性具有良好的作用。氣頻繁加降香、丁香，納呆加檳榔、雞內(nèi)金，脅痛加威靈仙、延胡索，ALT升高加烏梅、木瓜、車前草等。

病案1：

患者女，35歲，初診癥見(jiàn)上腹脹滿，兩脅脹痛，心煩易怒，舌淡苔薄白，脈弦緊。查B超示：中度脂肪肝。診斷：脂肪肝。予行氣疏肝法，藥用厚樸10克，枳殼10克，黃芩10克，生地黃10克，澤瀉10克，當(dāng)歸20克，決明子10克，郁金10克，枸杞子10克，山楂15克，佛手9克，生甘草3克，水煎服，日1劑。7劑后脅痛減輕，稍感口干，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)弦。加沙參15克，玉竹12克，水煎服。1個(gè)月后三診已無(wú)明顯不適，舌紅，脈沉弦，予行氣、育陰兩相兼顧：旋覆花12克，石斛12克，荷葉9克，青皮、陳皮各9克，香椽皮9克，生甘草3克，絲瓜絡(luò)9克，梔子9，枳殼9克，枇杷葉9克，水煎服，日1劑。再服15劑，已無(wú)不適癥狀，B超示：肝臟大小形態(tài)正常，被膜光滑，實(shí)質(zhì)光點(diǎn)偏強(qiáng)，略致密，肝靜脈正常。至此脂肪肝已消失。

2 健脾化痰，不忘疏肝

脾胃是元?dú)庵荆瑲鈾C(jī)升降之樞紐，脾胃升降浮沉的變化體現(xiàn)了“天地陰陽(yáng)生殺之理”，若有飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘厚味、長(zhǎng)期嗜酒無(wú)度或勞逸失常，均可損傷脾胃，脾傷則無(wú)以化生水谷精微，痰濁內(nèi)生，日久化瘀，痹阻血絡(luò)，浸淫肝脈；脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，又可致土壅木郁，反過(guò)來(lái)引起肝氣不疏，氣血運(yùn)行不暢，氣郁血滯，瘀血內(nèi)生，終致氣、血、濕、痰互結(jié)遂成（脂肪肝）。臨床以中度脂肪肝多見(jiàn)，常辨證為脾虛痰濕型，此型患者大都形體肥胖，常有腹脹或便溏，并有肢倦乏力、納差，舌體胖大有齒痕，苔薄白或白厚而膩，脈滑。治療以健脾化痰為主，同時(shí)不忘疏肝。常用參苓白術(shù)散加減，藥用：黨參10克，白術(shù)10克，薏苡仁20克，葛根10克，澤瀉10克，姜半夏10克，山楂10克，紫蘇梗10克，茯苓10克。黨參、白術(shù)、薏苡仁補(bǔ)氣健脾化濁以助痰瘀的運(yùn)降，以絕痰源；澤瀉、茯苓利濕兼補(bǔ)脾胃，山楂健脾消食，半夏理脾和胃化濕，諸藥相合共奏健脾化濕之功，而且也體現(xiàn)了“見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”的治療法則。現(xiàn)代藥理研究表明：山楂中熊果酸等多種活性成份可減輕脂類沉積，抑制肝臟膽固醇合成。澤瀉中三萜類化合物抑制外源性膽固醇和甘油三酯的吸收，影響內(nèi)源性膽固醇代謝，加速甘油三酯的水解，升高高密度脂蛋白，為本方治療脂肪肝提供科學(xué)依據(jù)。

病案2：

患者，男，43歲。因右脅脹悶不舒半月就診，伴頭身困重，疲憊乏力，胸脘痞悶，納差，大便不爽。患者平素嗜食肥甘厚膩之品，不喜運(yùn)動(dòng)，無(wú)煙酒嗜好，舌淡，苔白厚膩，脈弦而滑。查體：形體肥胖，體重76Kg，身高167cm腹圍87cm。平臥腹部隆起，肋下未觸及肝脾。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血清總膽紅素16.7μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶79U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶68U/L，γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶57U/ L，血清總蛋白68.1g/L，白蛋白35.2g/L，空腹血糖5.4mmol/L，血清總膽固醇6.42mmol/L，三酰甘油3.97mmol/L。B超提示中、重度脂肪肝，膽囊壁稍毛糙。

西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝炎，高脂血癥。

中醫(yī)診斷：肝癖，辨證屬肝郁脾虛、痰濕阻滯。遂予中藥湯劑擬疏肝健脾、祛濕化痰法。藥用柴胡15克，澤瀉15克，海藻15克，山楂12克，法半夏15克，白術(shù)15克，薏苡仁15克，虎杖15克，丹參20克，茵陳25克，垂盆草20克，山豆根15克。每日1劑，水煎取汁150ml，分3次服。配合飲食及運(yùn)動(dòng)治療方案。治療1個(gè)月后，諸證悉除，精神轉(zhuǎn)佳。復(fù)查體重72Kg，腹圍83cm，肝功能恢復(fù)正常。查血脂：總膽固醇6.14mmol/L，三酰甘油2.78mmol/L，B超提示中、重度脂肪肝。予原法，堅(jiān)持飲食及運(yùn)動(dòng)療法。3個(gè)月后復(fù)診，患者自述無(wú)明顯不適，測(cè)體重70Kg，腹圍80cm，復(fù)查肝功能無(wú)反復(fù)，總膽固醇5.73mmol/L，三酰甘油2.47mmol/L，B超提示輕、中度脂肪肝。仍以原方治療3個(gè)月，復(fù)查B超提示原脂肪肝基本消失。

3 清熱化瘀，兼以除濕

脂肪肝病程日久或久病失治，氣滯痰凝，血行瘀澀，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈阻滯遂成本病，臨床以中度脂肪肝多見(jiàn)。多辨證為肝郁血瘀型，該型患者多表現(xiàn)為右脅脹痛，甚則可見(jiàn)尿黃、目黃，可與情志有關(guān)，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。治療以疏肝清熱化瘀為主，兼以除濕化痰，常用藥物：柴胡10克，黃芩10克，茵陳20克，梔子10克，蒼術(shù)10克，莪術(shù)10克，桃仁10克，紅花10克，丹參20克，澤瀉10克，山楂10克，金錢草20克，夏枯草10克。柴胡、金錢草、夏枯草疏肝利膽，清肝經(jīng)郁熱；黃芩、梔子清肝熱，茵陳利濕、宣壅除滯；莪術(shù)、桃仁、紅花活血化瘀；丹參活血化瘀通絡(luò)，增強(qiáng)肝臟血運(yùn)；山楂祛瘀消積；澤瀉除水濕，消痰濁，諸藥配合使肝疏瘀化。柴胡可降低血漿TCTG，糾正脂肪代謝紊亂，并降低ALT活性，促進(jìn)受損肝細(xì)胞修復(fù)；黃芩可抑制肝內(nèi)過(guò)氧化脂質(zhì)引起的血清轉(zhuǎn)氨酶升高，有促進(jìn)肝細(xì)胞再生，防止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死的作用；丹參具有改善微循環(huán)、增加毛細(xì)血管網(wǎng)等作用，還能清除自由基，具有鈣拮抗作用，維持細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)定，從而發(fā)揮其抗肝細(xì)胞壞死的作用；如此化痰濁沉積，散瘀血積聚，則肝內(nèi)脂肪得以消除，血中脂濁得以清降，疾病向愈。

病案3：

劉某，男，45歲。患者右脅肋部脹滿不適3年余，近日加重，并有大便干結(jié)，口干、口渴，食欲不振，查舌質(zhì)淡紅，苔薄黃少津，脈弦滑。腹部超聲檢查診斷脂肪肝（中度）。平素少量飲酒，嗜食肥甘厚味。

辨證：脅痛（肝胃郁熱，腑氣不通），治以疏肝通腑泄熱。

處方：酒大黃6克，枳殼10克，黃芩10克，生地黃10克，玄參10克，澤瀉10克，當(dāng)歸20克，郁金10克，山楂10g，決明子10克，香櫞10克，佛手10克。囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)整飲食。服用14劑，患者大便日行1次，無(wú)口干、口渴，脅肋脹痛明顯緩解。效不更方，繼服14劑，患者諸證皆除。囑患者以酒大黃6克，枳殼10克，澤瀉10克，當(dāng)歸20克，山楂10克，決明子10克，香櫞10克，佛手10克，繼服25劑，復(fù)查腹部超聲，脂肪肝治愈。

4 衷中參西，病證結(jié)合

脂肪肝是過(guò)量脂肪尤其是三酰甘油在肝細(xì)胞內(nèi)的過(guò)度沉積而繼發(fā)的一系列癥候群。因此此類患者多伴有一些代謝性疾病。王教授認(rèn)為辨證的同時(shí)須病證結(jié)合，做到整體辨證。臨證之時(shí)，如黃疸指數(shù)升高者，常加茵陳20克，梔子10克，大黃10克；若轉(zhuǎn)氨酶升高者加水飛薊、甘草制劑；血脂升高者加用澤瀉20g，山楂10克，荷葉10克；血糖升高者加山藥10克，黃精10克，天花粉10g，黃連10克；血壓高者加石決明10克，鉤藤10克，夏枯草10克，天麻10克，枸杞子10克；若形體肥胖加決明子10克，焦山楂10克，酒大黃10克。

5 飲食、運(yùn)動(dòng)，務(wù)須配合

飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療相結(jié)合是脂肪肝治療成功的關(guān)鍵。甚至在一些患者若飲食、運(yùn)動(dòng)配合得好，完全可以不服藥物，如飲食、運(yùn)動(dòng)不配合，服藥也不易收效。因此王長(zhǎng)洪教授臨證之時(shí)除辨證施治外，還協(xié)助制定飲食、運(yùn)動(dòng)處方。如對(duì)于長(zhǎng)期嗜酒的病人，囑其盡量戒酒；脂肪肝多發(fā)生于肥胖之人，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》曰：“肥貴人則膏粱之疾也。”汪昂提出：“肥人多痰而經(jīng)阻，氣不運(yùn)也。”對(duì)于營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖者囑其嚴(yán)格控制飲食，使其體重恢復(fù)正常；有脂肪肝的糖尿病患者應(yīng)積極有效地控制血糖；營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝患者應(yīng)適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)和維生素的攝入。運(yùn)動(dòng)要因人而異，如運(yùn)動(dòng)的方法、時(shí)間、強(qiáng)度、頻率和運(yùn)動(dòng)量，針對(duì)不同的病人，依據(jù)患者的年齡特點(diǎn)、運(yùn)動(dòng)喜好，制定不同的“運(yùn)動(dòng)處方”，靈活選擇運(yùn)動(dòng)方式，不拘形式。無(wú)論是跑步、打球等劇烈運(yùn)動(dòng)，還是瑜伽健身運(yùn)動(dòng)或者是一般的散步，只要有利于體內(nèi)脂肪的分解和能量的消耗，從而達(dá)到減輕體重的目的均可。

結(jié)語(yǔ)：

王長(zhǎng)洪教授認(rèn)為脂肪肝的發(fā)病機(jī)制在于肝脾失調(diào)，濁脂生痰生瘀，滯留肝內(nèi)為害，因而其治療大法不外乎健脾疏肝與祛痰化瘀兩個(gè)方面。其中，健脾疏肝重在針對(duì)脂肪肝形成之病理基礎(chǔ)，脾健則盡其分清泌濁之職，化精微為氣血，化水濕為津液，以絕濁脂代謝再生之源，肝調(diào)則盡其疏泄之用，協(xié)調(diào)臟腑氣化，調(diào)控氣血津液，以除濁脂轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂之虞。祛痰化瘀重在針對(duì)脂肪肝形成之病理關(guān)鍵，具體治法當(dāng)宗《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“結(jié)者散之”、“疏其血?dú)猓钇錀l達(dá)，以平為期”之旨，祛痰與化瘀兼顧，痰瘀同治不可偏頗。對(duì)于痰濁凝滯為主者，以化痰為主，酌加化瘀之品；對(duì)于血瘀阻滯明顯者，以化瘀為主，酌加化痰之品；痰瘀均明顯者，則化痰與活血祛瘀并重。如此既可除已成之痰瘀，又可截?cái)嗥浠ソY(jié)之勢(shì)。