對1例膽管十二指腸吻合術后反復發(fā)生膽道感染患者進行診治的經(jīng)驗總結

張 齊，李哲浩，李 浩

（延邊大學附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科，吉林 延吉 133000）

·病例報告·

對1例膽管十二指腸吻合術后反復發(fā)生膽道感染患者進行診治的經(jīng)驗總結

張 齊，李哲浩，李 浩?

（延邊大學附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科，吉林 延吉 133000）

目的：近年來，膽管十二指腸吻合術后反復發(fā)生膽道感染的幾率逐漸升高。本文對延邊大學附屬醫(yī)院接診的1例膽管十二指腸吻合術后反復發(fā)生膽道感染患者的臨床表現(xiàn)和診治經(jīng)過進行分析和總結，旨在為臨床醫(yī)生診治膽管十二指腸吻合術后反復發(fā)生膽道感染提供參考依據(jù)。

膽總管十二指腸吻合術；膽道感染；膽總管結石

膽總管結石是指位于膽總管內(nèi)的結石，好發(fā)生于膽總管的下端。根據(jù)致病原因的不同可將其分為原發(fā)性膽總管結石和繼發(fā)性膽總管結石。此病是肝膽胰外科常見的一種膽道系統(tǒng)疾病。

對于合并有炎性膽管狹窄的膽總管結石患者，臨床上常采用膽管十二指腸吻合術對其進行治療。但有研究發(fā)現(xiàn)，接受膽管十二指腸吻合術的炎性膽管狹窄合并膽總管結石患者在術后常會發(fā)生膽道感染。在本次研究中，筆者對延邊大學附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科接診的1例膽管十二指腸吻合術后反復發(fā)生膽道感染患者的臨床資料進行了回顧性分析。

1 病例資料

患者荊某某，女，72歲，以“膽總管術后間斷性上腹部疼痛伴發(fā)熱3個月”為主訴于2016年10月14日入院?；颊哂?個月前因膽總管結石合并膽管狹窄在長春某醫(yī)院進行膽道鏡取石及膽總管十二指腸吻合術。術后患者病情好轉(zhuǎn)出院，但出院后出現(xiàn)間斷性上腹部疼痛，痛感向腰背部放射，伴有腹脹，但無惡心嘔吐的癥狀?；颊咴谖以洪T診接受對癥治療后，其臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)。但治療后其病情仍反復發(fā)作?；颊咦孕锌诜幬铮ň唧w藥物不詳）后病情未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步治療，遂來我院就診。經(jīng)檢查后，我院門診將該患者的病情初步診斷為“膽總管十二指腸吻合術后膽道感染”，將其收入我科。患者自發(fā)病以來精神狀態(tài)尚可，存在間斷性發(fā)熱的癥狀（最高體溫達40℃），食欲差，睡眠尚可，二便正常，體重無明顯增減。患者的既往病史：有腰椎間盤突出癥病史26年、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史11年、高血壓及糖尿病病史10年。患者的手術史：有子宮肌瘤切除史30年、冠狀動脈搭橋史11年、腰椎間盤突出癥手術史10年、白內(nèi)障手術史1年、膽囊切除及膽總管十二指腸吻合術史3個月?；颊邿o家族遺傳病史，無傳染病史，無外傷及過敏史。對患者進行入院查體的結果為，體溫：38.6℃，脈搏：78次/min，呼吸頻率：18次/min，血壓：168/100mmHg，全身皮膚黏膜及鞏膜未見黃染，腹平坦，可見1個長約8.0 cm和6個長約1.5 cm的陳舊性手術瘢痕，未見胃腸型及蠕動波，上腹部可觸及壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。對患者進行輔助檢查的結果為，經(jīng)肝膽胰脾彩超檢查顯示：膽囊窩積液，膽總管內(nèi)強回聲（結石待查），胰管擴張，胰周低回聲（淋巴結偏大待查）。經(jīng)上消化道鋇透檢查顯示（詳見圖一）：肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管與十二指腸球部相通。經(jīng)上腹部強化CT檢查顯示（詳見圖二）：膽囊缺如，膽囊窩區(qū)脂肪密度不均勻增高，可見條索影，肝左外葉可見類圓形異常強化灶（直徑約2.2 cm）、動脈期邊緣結節(jié)狀強化、門脈及延遲期強化范圍逐漸向內(nèi)填充。

2 診斷和治療

根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及輔助檢查結果，將其病情擬診為膽總管十二指腸吻合術后膽道反復感染。在患者入院后對其進行抗感染、保肝、抑酸及營養(yǎng)支持等對癥處理，同時對其進行相關檢查，并請相關科室對其進行會診。對患者的病情進行補充診斷的結果為：其患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛、高血壓三級。對此疑難病例進行討論的結果為：患者術后出現(xiàn)間斷性上腹部疼痛及發(fā)熱，考慮為腸液反流入膽總管并引起膽道感染所致，故應對其進行腸道改道術。但由于患者接受過膽總管十二指腸吻合術，其腸管吻合口處有瘢痕組織形成及腸管粘連，不適合進行膽總管空腸吻合術，故擬行胃空腸吻合術。確認患者無進行胃空腸吻合術的禁忌證后，于2016年10月20日對其進行胃空腸吻合術。在術中對患者的腹腔進行探查后發(fā)現(xiàn)，其膽囊床、肝臟面、大網(wǎng)膜及腸管吻合口處緊密粘連，腹腔內(nèi)無結節(jié)及轉(zhuǎn)移癌病灶。進行胃空腸吻合術的方法是：1）用電刀游離術區(qū)粘連，于胃幽門部用切割器橫斷胃，距屈氏韌帶15 cm處將空腸提起，經(jīng)結腸后方將其引至胃近端處。2）在胃后壁行胃空腸側(cè)端吻合（吻合口直徑約為5 cm），留置腹腔引流管，逐層關腹。術程順利，在術后對患者進行抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療。在患者恢復排氣、排便后，指導其進流食。患者進食后偶有惡心及嘔吐，無發(fā)熱，進行相關檢查的結果顯示其患有慢性胃炎，使用促胃動力藥對其進行治療后，其臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無其他明顯的不適癥狀，于2016年11月10日治愈出院。

3 討論

對于合并有良性肝外膽管狹窄的膽總管結石患者，臨床上常采用膽腸吻合術對其進行治療。

膽管十二指腸吻合術、膽管空腸吻合術均為臨床上常用的膽腸吻合術。膽管十二指腸吻合術由Riede[1]于上世紀90年代首次提出。此術式具有創(chuàng)傷小、耗時短等特點。但相關的臨床實踐證實，使用膽管十二指腸吻合術治療良性肝外膽管狹窄合并膽總管結石可導致患者發(fā)生漏斗綜合征。據(jù)統(tǒng)計，接受膽管十二指腸吻合術的良性肝外膽管狹窄合并膽總管結石患者其術后漏斗綜合癥的發(fā)生率為0.14%～3.30%[2]。有學者指出，使用膽管十二指腸吻合術對良性肝外膽管狹窄合并膽總管結石患者進行治療會提高其反流性膽管炎和膽管惡變的發(fā)生率。膽管空腸吻合術主要包括膽管空腸Roux-en-Y式吻合術、膽管空腸袢式吻合術及間置空腸膽管十二指腸吻合術。其中膽管空腸Rouxen-Y式吻合術在臨床上最為常用。相關的臨床研究證實，使用膽管空腸Roux-en-Y式吻合術治療良性肝外膽管狹窄合并膽總管結石能夠降低患者術后膽道狹窄、反流性膽管炎的發(fā)生率。Tocchi等[3]對1000余例接受膽腸吻合術的良性膽道病患者進行為期10年的隨訪發(fā)現(xiàn)，接受膽管十二指腸吻合術的患者其術后反流性膽管炎和膽管癌的發(fā)生率分別為10.9%、7.6%，接受膽管空腸吻合術的患者其術后反流性膽管炎和膽管癌的發(fā)生率分別為6.4%、1.9%。

綜上所述，對良性肝外膽管狹窄合并膽總管結石患者進行膽管空腸吻合術的臨床效果較好。臨床醫(yī)生應根據(jù)患者的實際情況為其選擇最佳的治療方案。

[1]梁力建.膽腸吻合術歷史變遷及再評價[J].中國實用外科雜志，2014，34（10）：915-916.

[2]Jab ńska B，Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiolo gy, diagnosis and management[J]. World J Gast, 2009, 15(33):4097-4104.

[3]董家鴻，曾建平. 膽腸吻合術——從紛繁走向簡約[J].中國實用外科雜志，2014，34（10）：909-911.

[4]楊杰，鄭云，趙二鵬，等.膽總管十二指腸吻合和膽管空腸吻合術式選擇的臨床意義分析—附120例[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2012，18（2）：116-118.

[5]陳西蘭，周啟超，楊先芬，韓肅. 21例肝膽管結石患者行膽腸吻合術后再手術臨床分析. 中華全科醫(yī)學，2013，11（8）：1224-1225.

R575

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2095-7629-（2017）19-0215-02

張齊，男，27歲，漢族，在讀研究生

＊通訊作者：李浩，延邊大學附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師，研究方向為肝臟腫瘤的外科治療，E-mail:Lih@ybu.edu.cn