鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術33例經驗體會

楊政　漆秋菊

【摘要】 目的 探討鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術的手術方法、術后處理及療效。方法 33例（36眼）慢性淚囊炎患者， 均給予鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療， 術后給予相應處理， 隨訪6～12個月， 觀察手術效果。結果 33例（36眼）患者隨訪6～12個月后， 治愈30眼 （83.3%）， 好轉4眼 （11.1%）， 無效2眼（5.6%）， 總有效率為94.4%。結論 相對傳統的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術， 鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術具有諸多的優點， 但也需要掌握適當的手術技巧， 把握好手術適應證， 做好術后的隨訪及處理。

【關鍵詞】 鼻內鏡；淚囊鼻腔吻合術；慢性淚囊炎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.34.041

慢性淚囊炎是一種常見的眼病， 是由于鼻淚管狹窄、阻塞， 導致淚液在淚囊內滯留， 伴發細菌感染而引起， 常見于中、老年婦女。鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術是治療慢性淚囊炎的傳統方法， 該手術方式的臨床療效較好， 但有損傷較大、術后遺留面部瘢痕等缺點。1989年McDonogh等[1]完成了第1例當代的經鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術， 取得了良好的手術效果， 并展示了該術式具有損傷小、無面部瘢痕、并發癥少等優點。本院2008年1月～2016年6月采用鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎患者33例（36眼）， 取得良好效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年1月～2016年6月收治的33例

（36眼）慢性淚囊炎患者， 其中男7例（7眼）， 女26例（29眼）；年齡21～58歲， 平均年齡35.3歲；病程1～32年， 平均病程

5.5年。所有患者均有溢淚、溢膿癥狀， 淚道沖洗不通， 可見膿性或者粘液性分泌物流出。所有病例術前均常規行淚道碘油造影及鼻腔檢查。

1. 2 手術方法 患者取仰臥位， 頭部下方墊頭圈， 使頭部抬高10～20°并偏向手術側以利于手術進行。根據患者不同情況， 手術可以在局部麻醉或者全身麻醉下進行。常規消毒鋪巾， 用浸有2%丁卡因10 ml及1‰腎上腺素2 ml的棉片作鼻腔表面麻醉， 1%利多卡因3 ml作鼻丘附近黏膜下局部浸潤麻醉。如有鼻中隔偏曲、鉤突息肉樣變、中鼻甲前端肥大等病變作相應處理。以中鼻甲前端附著點為中心， 向前1.5 cm

處， 用鐮狀刀作一略呈弧形切口， 向后分離黏骨膜達鉤突前緣， 去除黏膜， 暴露鼻腔外側壁的額突及淚骨部位的骨面， 約1.5 cm×1.5 cm大小。用電鉆或者咬骨鉗去除上頜骨額突及淚骨， 形成一個骨性開口， 充分暴露淚囊， 開口必須大于1.0 cm×1.0 cm。使用淚道探針從淚小點插入， 在探針的指導下， 用鐮狀刀在淚囊內側壁作“U”形切開， 將其翻轉于鼻腔， 此時多可見膿性分泌物溢出， 再行淚道沖洗， 即可確認淚囊已開放， 凡士林紗條覆壓此瓣并填塞鼻腔。

1. 3 術后處理 術后常規應用抗生素10 d以預防感染， 術后第2天拔出填塞凡士林紗條， 并以地塞米松5 mg加慶大霉素8萬U及適量生理鹽水行淚道沖洗， 術后1周1次/d， 2～4周

1次/周， 以后1次/月至6個月。鼻腔使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（輔舒良）噴鼻以減輕組織水腫， 減少瘢痕及肉芽形成。本院常規術后第2周行第1次鼻內鏡檢查， 此后依據術腔恢復情況決定隨訪及鼻內鏡檢查間隔時間， 及時清理淚囊造口附近的血凝塊、肉芽及壞死組織。

1. 4 療效判定標準 采用周兵等[2]的療效判定標準， 治愈：中鼻甲前端鼻腔外側壁鼻腔造孔形成， 上皮化， 流淚、流膿癥狀消失， 沖洗淚道通暢；好轉：中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造孔形成， 上皮化， 癥狀減輕， 沖洗淚道通暢或加壓后通暢；無效：沖洗淚道不通暢或加壓后仍不通， 造瘺孔閉鎖。治愈和好轉均視為手術成功， 總有效率=（治愈+好轉）/總例數×100%。

2 結果

33例（36眼）患者隨訪6～12個月后， 治愈30眼 （83.3%）， 好轉4眼 （11.1%）， 無效2眼 （5.6%）， 總有效率為94.4%；無效2眼中1眼為骨窗開口過小， 1眼為小淚囊， 均為術后淚囊造口肉芽阻塞及瘢痕增生導致手術失敗。這2眼失敗病例1眼經眼科淚道置管， 另1眼經眼科鼻外徑路手術治愈。

3 討論

提高鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術的療效， 減少手術并發癥為臨床研究熱點。本文通過對33例（36眼）慢性淚囊炎患者的手術治療， 回顧性研究這些手術病例并結合前人的經驗教訓， 有以下體會。

3. 1 關于骨窗的大小 骨窗的大小是手術成敗的最重要原因之一。骨窗過小， 淚囊暴露不充分， 致使切開淚囊不到位， 從而使淚囊造口過早愈合導致手術失敗；骨窗過小， 術后肉芽及瘢痕增生也較大骨窗更易阻塞淚囊造口使得手術失敗。本組病例中就有1眼為術中骨窗開口過小， 術后肉芽增生阻塞造口致手術失敗。故術中骨孔須下達鼻淚管開口上端[3]， 上達內眥韌帶下方， 前至淚骨前嵴， 后至鉤突前觸腳處。骨孔要達到直徑1.0 cm以上。

3. 2 術后隨訪及鼻內鏡檢查處理 經鼻內鏡下行淚囊鼻腔吻合術早期病例的手術失敗原因多為凝血塊、分泌物、新生肉芽及脫落壞死組織阻塞吻合口所致， 遠期病例大多為黏膜上皮組織增生、瘢痕增生阻塞吻合口所致[3-6]， 所以術后的隨訪及鼻內鏡檢查處理非常重要。本院常規術后第2周行第1次鼻內鏡檢查， 此后依據術腔恢復情況決定隨訪間隔時間， 直至造口處上皮化。鼻內鏡下主要檢查淚囊造口處有無血凝塊、有無粘連及肉芽生長等情況并給予清除， 防止淚囊造口堵塞、避免鼻腔粘連。

3. 3 盡量避免選擇小淚囊手術 小淚囊鼻內鏡下鼻腔吻合術手術難度大， 成功率低[7， 8]。本組病例中就有1眼失敗病例為小淚囊， 此病例術中發現淚囊極小， 切開淚囊內側壁難度較大， 術后很快肉芽瘢痕增生堵塞造口導致手術失敗。故術前淚道沖洗時如發現沖洗出膿性或者粘液性分泌物量較少時， 均須懷疑為小淚囊， 可進一步行淚囊碘油X線攝片檢查， 如影像學檢查發現為小淚囊者， 不可一味追求鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術， 此時鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術更具優勢[9， 10]。endprint