左旋甲狀腺素片個體化治療在預(yù)防多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)后復(fù)發(fā)中的作用

劉峰　姚曉軍　元敏

【摘要】 目的 研究左旋甲狀腺素片個體化治療在預(yù)防多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)后復(fù)發(fā)中的作用。方法 180例多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者， 隨機分為對照組和實驗組， 各90例。對照組不服用藥物， 實驗組給予口服左旋甲狀腺素片個體化治療。比較兩組的臨床效果。結(jié)果 對照組出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)21例， 復(fù)發(fā)率為23.33%， 實驗組出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)4例， 復(fù)發(fā)率為4.44%， 兩組復(fù)發(fā)率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組患者口服左旋甲狀腺素片個體化治療時間<1年復(fù)發(fā)率為16.67%， 服藥時間1～2年

復(fù)發(fā)率為12.00%， 服藥時間2～3年復(fù)發(fā)率為4.26%。結(jié)論 多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后患者進行左旋甲狀腺素片個體化治療， 能夠降低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的復(fù)發(fā)， 值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 左旋甲狀腺素片；多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；個體化治療；術(shù)后復(fù)發(fā)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.34.052

Role of individualized treatment with levothyroxine sodium tablets in the prevention of postoperative recurrence of multiple nodular goiter LIU Feng， YAO Xiao-jun， YUAN Min. Department of Thyroid and Breast Surgery， Shenzhen Longhua District Central Hospital， Shenzhen 518110， China

【Abstract】 Objective To study the effect of individualized treatment with levothyroxine sodium tablets in the prevention of postoperative recurrence of multiple nodular goiter. Methods A total of 180 multiple nodular goiter patients were randomly divided into control group and experimental group， with 90 cases in each group. The control group received no drug， and the experimental group received individualized treatment with oral levothyroxine sodium tablets. The clinical effect in two groups was compared. Results The control group had

21 recurrence cases of thyroid nodules， with recurrence rate as 23.33%， which were 4 cases and 4.44% in the experimental group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. The experimental group had individualized treatment time of oral levothyroxine sodium tablets <1 year recurrence rate as 16.67%， medication time 1～2 years recurrence rate as 12.00%， and medication time 2～3 years recurrence rate as 4.26%.

Conclusion Individualized treatment time with levothyroxine sodium tablets for multiple nodular goiter patients can reduce the recurrence of nodular goiter， and it is worthy of clinical application.

【Key words】 Levothyroxine sodium tablets； Multiple nodular goiter； Individualized treatment； Postoperative recurrence

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變， 發(fā)病率有明顯區(qū)域差別[1]。多因碘攝入不足引起， 也有研究證實碘攝入過量也可能是導(dǎo)致結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的原因[2-5]。目前結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在臨床上的主要手段是手術(shù)治療， 但術(shù)后復(fù)發(fā)幾率較高。據(jù)相關(guān)文獻報道其復(fù)發(fā)率約為3%～49%， 由于甲狀腺術(shù)后患者切除了部分甲狀腺組織， 從而導(dǎo)致機體內(nèi)三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）分泌不足， 使T3以及T4水平下降， 通過反饋性作用刺激垂體分泌促甲狀腺激素（thyroid stimμlating hormone， TSH）， TSH能刺激甲狀腺濾泡分裂增生， 促使甲狀腺分泌T3、T4， 使T3、T4水平恢復(fù)到正常水平， 從而滿足機體的需要。但是， 術(shù)中殘留增生的甲狀腺組織以及微小結(jié)節(jié)導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)增生， 從而導(dǎo)致了術(shù)后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的復(fù)發(fā)。因此， 如何減少結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床工作者研究的重要方向。左旋甲狀腺素（3， 3'， 5， 5''-四碘代-L-甲狀腺原氨酸；L-T4）主要用于甲狀腺疾病患者的激素替代治療， 甲狀腺素在周圍組織中脫碘形成T3和反T3， 維持體內(nèi)T3、T4水平， 具有生物利用度較高、半衰期長和血藥濃度較穩(wěn)定等特點。但在服用左旋甲狀腺素片的過程中， 容易出現(xiàn)心動過速、心絞痛、震顫等不良反應(yīng)， 所以在治療過程中推薦個體化治療。本研究選取2014年endprint

1～8月本院接收的180例多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者作為研究對象， 研究左旋甲狀腺素片個體化治療在預(yù)防多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)后復(fù)發(fā)的作用， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1～8月本院接收的180例多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者作為研究對象， 所有患者均在本院進行手術(shù)治療， 136例患者采用雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)， 44例患者采用單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)中探查殘余甲狀腺組織無殘留結(jié)節(jié)， 并且所有患者術(shù)后病理結(jié)果顯示均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。其中男30例， 女150例， 年齡15～76歲， 平均年齡（45.31±11.23）歲。將患者隨機分為對照組和實驗組， 各90例。

1. 2 研究方法 對照組患者不服用藥物治療。實驗組患者術(shù)后給予口服左旋甲狀腺素鈉片（商品名：優(yōu)甲樂， 德國默克公司， 注冊證號H20100523）， 給予患者個體化治療， 老年患者與年輕患者口服左旋甲狀腺素片個體差異：絕經(jīng)前患者（無冠心病等基礎(chǔ)病）起始劑量50～100 μg；絕經(jīng)后患者（無冠心病等基礎(chǔ)病）起始劑量25 μg；老年、冠心病、肝功能異常、腎病患者， 起始劑量12.5 μg， 并間隔較長時間（>1周）

緩慢增加劑量（12.5 μg）， 保持T3、T4在正常范圍。根據(jù)隨訪出現(xiàn)的不良反應(yīng)調(diào)整個體化劑量， 具體方法：①高代謝癥狀：更年期婦女在服用過程中會出現(xiàn)不同程度的震顫、失眠、焦慮、潮紅、體重減輕、怕熱等高代謝癥狀， 癥狀較輕患者可對癥治療， 癥狀較為嚴重患者可給予調(diào)整植物神經(jīng)功能的藥物， 并降低左旋甲狀腺素片的用藥劑量。②心臟毒性：患者在治療初期會出現(xiàn)心動過速、心律失常、心房顫動（房顫）以及房性早搏， 可給予β受體阻滯劑進行對癥治療， 癥狀較為嚴重患者可在給予β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上降低左旋甲狀腺素片的用藥劑量。③骨質(zhì)丟失：絕經(jīng)后女性在服用過程中出現(xiàn)骨骼肌痙攣， 診斷為骨質(zhì)減少、骨質(zhì)疏松者， 可給予口服鈣劑及骨化三醇等對癥治療。患者在初始劑量服用約1周后， 可1～2周增加相同增幅的劑量， 達到正常治療水平， 并且在用藥期間定時復(fù)查患者甲狀腺功能， 每3～6個月檢查

1次， 根據(jù)患者血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）和超靈敏促甲狀腺素（S-TSH）水平調(diào)整左旋甲狀腺素片的劑量， 盡量使S-TSH水平維持在0.4～0.6 mIU/L；所有患者術(shù)后隨訪3年， 從2014年開始收集數(shù)據(jù)， 定期進行B超

以及CT檢查。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者復(fù)發(fā)情況， 并觀察研究組患者服藥時間和術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 對照組出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)21例， 復(fù)發(fā)率為23.33%， 實驗組出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)4例， 復(fù)發(fā)率為4.44%， 兩組復(fù)發(fā)率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 研究組患者服藥時間和術(shù)后復(fù)發(fā)情況 實驗組患者口服左旋甲狀腺素片個體化治療時間<1年復(fù)發(fā)率為16.67%， 服藥時間1～2年復(fù)發(fā)率為12.00%， 服藥時間2～3年復(fù)發(fā)率為4.26%。見表2。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)在我國發(fā)病率較高， 主要是由于增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腫瘤性結(jié)節(jié)、囊腫以及炎癥性結(jié)節(jié)造成的， 是臨床上一種常見的多發(fā)病， 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療方法是通過手術(shù)切除。但甲狀腺術(shù)后患者因為在手術(shù)過程中切了大部分甲狀腺組織， 從而導(dǎo)致機體內(nèi)FT3、FT4分泌不足， 機體內(nèi)通過反饋作用于垂體， 刺激垂體分泌TSH， TSH能夠通過促進甲狀腺濾泡分裂增生從而分泌更多T3和T4， 使T3、T4達到正常水平， 從而滿足機體內(nèi)各項需要；但術(shù)中殘留增生的甲狀腺組織以及微小結(jié)節(jié)導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)增生， 從而導(dǎo)致了術(shù)后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的復(fù)發(fā)[6]。

左旋甲狀腺素片是目前臨床上TSH抑制治療最常用的藥物， L-T4在體內(nèi)能夠轉(zhuǎn)化為T3從而發(fā)揮效應(yīng)。常規(guī)甲狀腺術(shù)后1周應(yīng)給予小劑量L-T4（劑量為20～50 μg/d）， 服藥后要密切監(jiān)測TSH濃度以及甲狀腺功能， 然后逐漸增加藥量， 并維持T3、T4、FT3， 特別是FT4在正常值范圍內(nèi)[7]。不同患者對TSH的耐受不同， TSH抑制治療強調(diào)個體化原則。藥物起始的劑量和達到完全劑量所需時間應(yīng)根據(jù)年齡、體重和心臟狀態(tài)確定， 平均劑量隨年齡的增加而遞減， 合并有嚴重心臟疾病的患者需要降低劑量。對于老年患者、冠心病患者和重度或長期甲狀腺功能減退患者， 開始使用內(nèi)分泌治療的階段應(yīng)特別注意， 先從較低的初始劑量開始， 并在較長的時間間隔內(nèi)緩慢增加服用劑量。在服用左旋甲狀腺素片進行TSH抑

制治療過程中， 長期的TSH抑制可以引起夜間和白天的心率增加， 頻發(fā)房性期前收縮， 增加左室重量指數(shù)和收縮功能， 心率調(diào)整的速率增加， 患有嚴重心臟疾病的患者進行L-T4治

療時要從小劑量開始， 并緩慢增加劑量， 避免心臟病惡化。抑制劑量的L-T4可增加絕經(jīng)后婦女患骨質(zhì)疏松癥的風險， 但是這種情況不發(fā)生于絕經(jīng)前的女性[8， 9]。個體化治療顯得極其重要， 既要根據(jù)臨床需要將TSH抑制在一定范圍， 使患者最大程度地獲益， 改善其預(yù)后；又要盡量減少副作用的發(fā)生， 對高齡、基礎(chǔ)疾病多（尤其是有嚴重心臟疾病）的患者進行區(qū)別對待， 提高其生活質(zhì)量[10-12]。

本研究中， 實驗組患者口服左旋甲狀腺素片個體化治療時間<1年復(fù)發(fā)率為16.67%， 服藥時間1～2年復(fù)發(fā)率為12.00%， 服藥時間2～3年復(fù)發(fā)率為4.26%。說明服藥時間越長， 其復(fù)發(fā)率越低。

綜上所述， 多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后患者進行左旋甲狀腺素片個體化治療， 能夠降低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的復(fù)發(fā)， 值得臨床應(yīng)用。

參考文獻

[1] 朱少惠. 左甲狀腺素預(yù)防結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床觀察. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2006， 26（12）：1522-1523.

[2] 趙金. 左甲狀腺素在預(yù)防結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的研究. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2008， 2（16）：80.

[3] 陳生， 江汛， 李勁松， 等. 左旋甲狀腺素在預(yù)防結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的研究. 臨床外科雜志， 2005， 13（6）：354-355.

[4] 李杰. 左甲狀腺素預(yù)防結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床評價. 臨床合理用藥雜志， 2011， 4（6x）：66-67.

[5] 李雪芹， 秦淑蘭， 朱程， 等. 左旋甲狀腺素治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的Meta分析. 南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2012， 52（3）：28-30.

[6] 鄭殿宇. 小劑量左旋甲狀腺素治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的療效分析. 北方藥學(xué)， 2016， 13（7）：73.

[7] 肖敏. 手術(shù)治療多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床效果觀察. 中國實用醫(yī)藥， 2015， 10（31）：77-78.

[8] 趙麗珍. 甲狀腺結(jié)節(jié)良性疾病應(yīng)用左旋甲狀腺素抑制療法治療的效果分析. 醫(yī)藥前沿， 2017， 7（13）：156.

[9] 周立新， 周長吉， 郭海峰， 等. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析及對策. 臨床外科雜志， 2006， 14（3）：150-151.

[10] 鄒漢青， 金濤， 朱旬. 左旋甲狀腺素抑制老年女性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的觀察. 中國老年學(xué)， 2012， 32（14）：3019-3020.

[11] 張玫吉， 韓影， 孫曉良. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)防控制. 中國地方病防治雜志， 2009（2）：158-159.

[12] 朱學(xué)明， 鄧星城， 石潤杰. 小劑量左旋甲狀腺素在治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的作用. 蘇州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2004， 24（6）：931.

[收稿日期：2017-09-26]endprint