觀察小劑量氯胺酮復(fù)合地佐辛對(duì)燒傷切痂植皮術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響

馮甜甜　高春霖

【摘要】 目的 觀察小劑量氯胺酮復(fù)合地佐辛對(duì)燒傷切痂植皮術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）效應(yīng)的影響。方法 80例擇期燒傷切痂植皮術(shù)患者， 根據(jù)術(shù)后PCIA藥物配比方法分為D1、D2、D3和D4組， 每組20例。D1組給予地佐辛1.2 mg/kg， D2、D3、D4組分別采用地佐辛1.0、0.8、0.6 mg/kg復(fù)合氯胺酮3 mg/kg。記錄四組鎮(zhèn)痛泵開始后1、2、4、8、16及24 h患者的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及使用PCIA泵期間的不良反應(yīng)情況。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸（R）、脈搏氧飽和度（SpO2）的變化。比較四組切痂面積、手術(shù)時(shí)間、輸液總量、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。結(jié)果 四組切痂面積、手術(shù)時(shí)間、輸液總量、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D2組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分較D1、D3、D4組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D1、D3和D4組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D2組出現(xiàn)惡心嘔吐患者9例，不良反應(yīng)發(fā)生率為45%；D1組出現(xiàn)惡心嘔吐患者2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%；D3組出現(xiàn)惡心嘔吐患者2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%；D4組出現(xiàn)惡心嘔吐患者1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5%；D1、D3組、D4組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于D2組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D1、D2、D3組不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組均未出現(xiàn)瘙癢、幻覺、嗜睡、低血壓或高血壓等不良反應(yīng)。結(jié)論 小劑量氯胺酮復(fù)合地佐辛應(yīng)用于燒傷切痂植皮術(shù)后PCIA， 呼吸循環(huán)穩(wěn)定， 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意， 而且可減少不良反應(yīng)， 效果安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 靜脈自控鎮(zhèn)痛；燒傷；切痂植皮術(shù)；氯胺酮；地佐辛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.34.054

Observation on effect of low dose ketamine combined with dezocine on patient-controlled intravenous analgesia after escharectomy and skin grafting FENG Tian-tian， GAO Chun-lin. Department of Anesthesiology， Second Hospital Affiliated to Tianjin Medical University / Affiliated Hospital of Nankai University （Tianjin Fourth Hospital）， Tianjin 300211， China

【Abstract】 Objective To observe the effect of low dose ketamine combined with dezocine on patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） after escharectomy and skin grafting. Methods A total of 80 patients with selective escharectomy and skin grafting were divided by postoperative PCIA drug matching method into D1， D2， D3 and D4 group， with 20 cases in each group. D1 group received 1.2 mg/kg of dezocine， and D2， D3， D4 group received 1.0， 0.8， 0.6 mg/kg of dezocine combined with 3 mg/kg of ketamine respectively. The visual analogue scale （VAS） scores in 1， 2， 4， 8， 16 and 24 h after the start of the analgesia pump and the adverse reactions during PCIA pump of the four groups were recorded. The changes of mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， respiration （R） and pulse oxygen saturation （SpO2） were monitored dynamically. Comparison were made on scab area， operation time， infusion volume， recovery time and extubation time of four groups. Results D2 group had lower VAS score at 8， 16 and 24 h than D1， D3 and D4 group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. D1， D3， D4 group had lower incidence of adverse reactions than D2 group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. D1， D2， D3 group had no statistically significant difference in incidence of adverse reactions （P>0.05）. There was no itching， hallucinations， lethargy， hypotension， or hypertension in each group. Conclusion Application of low - dose ketamine and dezocine on PCIA after burn escharectomy and skin grafting provides stable respiratory and circulatory and satisfactory analgesia and sedation effect. It was safe and reliable to reduce the effect of high dose of dezocine alone.endprint

【Key words】 Patient-controlled intravenous analgesia； Burn； Escharectomy and skin grafting； Ketamine； Dezocine

地佐辛是一種新型的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑， 常用于臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。目前， 術(shù)后鎮(zhèn)痛中采用小劑量氯胺酮復(fù)合阿片類藥物作為一種多模式鎮(zhèn)痛已得到了人們的關(guān)注。燒傷患者切削痂自體皮移植術(shù)術(shù)后疼痛劇烈且部位廣泛， 可導(dǎo)致一系列代謝功能紊亂， 嚴(yán)重影響創(chuàng)面愈合[1]。本研究旨在觀察小劑量氯胺酮復(fù)合地佐辛應(yīng)用于燒傷切痂植皮術(shù)后PCIA的鎮(zhèn)痛效果及其安全性和可行性， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年5月～2017年7月本院80例擇期燒傷切痂植皮術(shù)患者， 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；其中男59例， 女21例；年齡23～55歲， 體重52～

79 kg， 總燒傷面積13% ～28%。根據(jù)術(shù)后PCIA藥物配比方法將患者分為D1、D2、D3和D4組， 每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲的成年人， 燒傷面積10%～30%， 燒傷深度為深Ⅱ度

和Ⅲ度， 患者生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心腦血管疾病患者；處于休克及有嚴(yán)重并發(fā)癥患者；有精神障礙、難以溝通的患者。

1. 2 方法 所有患者均采用靜脈全身麻醉氣管插管機(jī)械通氣。監(jiān)測(cè)心電圖、MAP、HR、R、SpO2。D1組給予地佐辛

1.2 mg/kg+鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg用生理鹽水稀釋至

100 ml注入鎮(zhèn)痛泵。D2、D3組、D4組分別采用地佐辛1.0、0.8、0.6 mg/kg復(fù)合氯胺酮3 mg/kg， 均加入鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg， 各組鎮(zhèn)痛藥液總量均為100 ml， 鎮(zhèn)痛時(shí)間為24 h。四組患者均采用LCP模式給藥：負(fù)荷量（地佐辛5 mg）+維持量2.0 ml/h+單次按壓劑量1 ml， 鎖定時(shí)間10 min。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較四組切痂面積、手術(shù)時(shí)間、輸液總量、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。記錄四組鎮(zhèn)痛泵開始后1、2、4、8、16及24 h的VAS評(píng)分及使用PCIA泵期間有無惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各時(shí)點(diǎn)生命體征（MAP、HR、R、SpO2）的變化。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 四組切痂面積、手術(shù)時(shí)間、輸液總量、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較 四組切痂面積、手術(shù)時(shí)間、輸液總量、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 四組鎮(zhèn)痛情況比較 D1組1、2、4、8、16及24 h的VAS評(píng)分分別為0、（0.55±0.16）、（0.66±0.21）、（1.66±0.14）、（2.12±0.24）、（1.34±0.11）分，D2組1、2、4、8、16及24 h的VAS評(píng)分分別為0、（0.31±0.11）、（0.66±0.16）、（0.91±0.13）、（1.21±0.18）、（0.96±0.15）分，D3組1、2、4、8、16及24 h的VAS評(píng)分分別為0、（0.40±0.12）、（0.71±0.18）、（1.70±0.15）、（2.16±0.19）、（1.46±0.11）分，D4組1、2、4、8、16及24 h的VAS評(píng)分分別為0、（0.46±0.15）、（0.76±0.11）、（1.61±0.12）、（2.31±0.21）、（1.46±0.12）分。D2組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分較D1、D3、D4組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D1、D3和D4組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 四組不良反應(yīng)情況比較 D2組出現(xiàn)惡心嘔吐患者9例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為45%；D1組出現(xiàn)惡心嘔吐患者2例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為10%；D3組出現(xiàn)惡心嘔吐患者2例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為10%；D4組出現(xiàn)惡心嘔吐患者1例， 不良反應(yīng)發(fā)生率為5%；D1、D3組、D4組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于D2組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D1、D2、D3組不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組均未出現(xiàn)瘙癢、幻覺、嗜睡、低血壓或高血壓等不良反應(yīng)。

3 討論

燒傷切痂植皮手術(shù)創(chuàng)傷大， 暴露的痛覺神經(jīng)末梢受到嚴(yán)重刺激， 損傷后微生物侵襲以及組胺、緩激肽、P物質(zhì)等損傷性因子可導(dǎo)致切痂植皮區(qū)的加壓固定處及取皮部位劇烈疼痛。因此， 燒傷術(shù)后理想鎮(zhèn)痛的研究引起人們的關(guān)注[2]。

阿片類藥物劑量越大效果越明顯， 但其不良反應(yīng)的發(fā)生率也隨之增高。地佐辛對(duì)μ受體兼有激動(dòng)和拮抗的雙重作用， 最新研究證實(shí)地佐辛為κ受體拮抗劑[3]， 可通過結(jié)合去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）轉(zhuǎn)運(yùn)體而抑制其重吸收[4]。地佐辛通過激動(dòng)μ1受體達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)， 但不激動(dòng)μ2受體， 故呼吸抑制較輕， 且有封頂效應(yīng)， 藥物依賴性低[5]。

燒傷創(chuàng)傷應(yīng)激下炎性反應(yīng)時(shí)NMDA受體數(shù)量增加， 炎性應(yīng)激加劇， 痛覺中樞出現(xiàn)長時(shí)間的痛覺敏化[6]。研究表明， 氯胺酮對(duì)NMDA受體具有極高的親和力， 主要是通過降低電壓、配體門控通道平均開放時(shí)間及開放頻率的機(jī)制對(duì)NMDA受體產(chǎn)生拮抗作用[7， 8]。而且氯胺酮既能興奮腦干及邊緣系統(tǒng)， 又能阻斷痛覺沖動(dòng)向丘腦、新皮層的傳導(dǎo)， 具有抑制痛覺過敏作用[9]。小劑量氯胺酮是指肌內(nèi)注射單次<2 mg/kg， 靜脈或硬膜外<1 mg/kg， 或持續(xù)靜脈輸注速度<20 μg/（kg·min） [10]，endprint

在臨床應(yīng)用過程中其遺忘、譫妄、幻覺等不良反應(yīng)明顯減少， 但仍能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。

本研究旨在觀察小劑量氯胺酮對(duì)地佐辛術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的影響， 結(jié)果顯示四組均能達(dá)到良好鎮(zhèn)痛， 表明小劑量氯胺酮能有效減少術(shù)后鎮(zhèn)痛中地佐辛的用量， 這可能與氯胺酮聯(lián)合阿片類藥物使用能產(chǎn)生協(xié)同性抗傷害性刺激作用有關(guān)。其中D2組的VAS評(píng)分最低， 鎮(zhèn)痛效果最滿意， 但其不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于其他三組；D4組地佐辛用量較少， 既可保證滿意的鎮(zhèn)痛效果， 又能降低不良反應(yīng)， 故推薦D4組配方作為患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的首選方案。

綜上所述， 小劑量氯胺酮復(fù)合地佐辛應(yīng)用于燒傷切痂植皮術(shù)后PCIA， 呼吸循環(huán)穩(wěn)定， 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿意， 而且可降低不良反應(yīng)， 效果安全可靠。

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[收稿日期：2018-10-18]endprint