雙鏡聯合膽總管探查取石術后膽總管一期縫合與T管引流效果

孫建明，嚴 歡，楊中秋 (達州市中心醫院普外科，四川 達州 635000)

長期以來，開腹手術是臨床上治療膽囊結石、膽總管結石的首選方案，手術本身雖然能夠取得滿意的治療效果，但手術給患者造成的傷害較大，患者手術后不僅康復周期較長且出現各種并發癥的風險較高，這也在一定程度上限制了其臨床價值。隨著腔鏡及各類微創技術的發展與臨床應用，膽囊結石及膽總管結石的治療也打開了全新的局面，相對于開腹手術而言不僅治療效果更加理想，同時在控制手術創傷和術后恢復方面效果更加確切[1-2]。但從目前的臨床應用來看，腹腔鏡、膽道鏡聯合探查取石術后是選擇一期縫合還是放置T管引流目前臨床上還存在一定的爭議[3]。為探尋最佳治療方案從而進一步提升臨床治療效果，本次研究將以符合研究要求的63例患者進行對比研究，以對兩種臨床常用方案的效果進行對比和評價。

1 資料與方法

1.1研究對象：抽取2018年1月～2020年2月我院收治的63例符合研究基本要求的膽囊結石合并膽總管結石患者進行對比研究，34例行腹腔鏡聯合膽道鏡探查取石術并膽總管一期縫合作為研究組，包括男21例，女13例，患者年齡34～68歲，平均年齡(50.3±10.6)歲，病程1～2年，平均病程(1.4±0.2)年；另29例行腹腔鏡聯合膽道鏡探查取石術后放置T管引流的患者作為對照組，包括男18例、女11例，患者年齡32～65歲，平均年齡(51.7±11.1)歲，病程1～3年，平均病程(1.6±0.5)年。兩組患者對于本次研究均知情并同意參與，兩組患者的基本資料差異均無統計學意義(P>0.05)，符合分組研究的基本要求。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：兩組患者手術前均行相同的影像學檢查及常規術前準備和麻醉。研究組行腹腔鏡聯合膽道鏡探查取石術并膽總管一期縫合，方法及步驟：①常規解剖肝十二指腸韌帶以充分暴露膽總管前壁，然后作約1.5 cm的縱向切口，完成上述操作后借助腹腔鏡及膽道鏡作膽總管探查，根據膽總管造影結果判斷是否存在結石，并確定結石的數量、大小和具體位置，作常規取石處理后再作膽總管造影，并以此為根據判斷結石是否取凈；②結石取出后選擇4-0可吸收縫合線于膽總管前壁作一期縫合處理；③借助腹腔鏡作常規膽囊切除，于Winslow孔常規置入引流管。對照組患者行腹腔鏡聯合膽道鏡探查取石術后放置T管引流，方法及步驟：①借助腹腔鏡及膽道鏡作膽總管探查，根據膽總管造影結果判斷是否存在結石，并確定結石的數量、大小和具體位置，作常規取石處理后再作膽總管造影，并以此為根據判斷結石是否取凈；②結石取出后于膽總管開口位置作T型管，并以4-0可吸收縫合線縫合前壁切口，最后借助腹腔鏡作膽囊切除。

1.3評價指標：①比較兩組患者的治療效果；②記錄兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、術中失血量、術后肛門排氣時間、住院時間以及治療費用；③統計并對比兩組患者在恢復階段的并發癥發生率。

1.4統計學方法：研究選取SPSS19.0軟件收錄結果數據，計量資料和計數資料分別作t檢驗和χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療效果比較：兩組患者均取得符合臨床預期的治療效果，因此不進行統計學對比。

2.2兩組患者的手術相關指標比較：兩組患者的手術時間、術中失血量兩項指標差異無統計學意義(P>0.05)，研究組患者的術后肛門排氣時間、住院時間和費用3項指標均優于對照組，組間對比差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術相關指標比較

2.3兩組患者恢復期并發癥比較：研究組患者在術后恢復階段均未出現任何足以影響康復進程或治療效果的并發癥；對照組患者術后出現膽瘺1例(3.45%)，經腹腔引流處理轉歸，治療進程未受影響，兩組患者術后恢復期并發癥率比較差異無統計學意義(χ2=3.510 6,P=0.060 9)。

3 討論

隨著腔鏡技術的發展，在膽囊結石合并膽總管結石的臨床治療中有效的扭轉了傳統開腹手術對于患者造成的創傷大、恢復慢、并發癥多的不足，在保證且提高治療效果的同時明顯縮短了患者的康復進程，現已成為該類疾病治療的首選方案。但從臨床應用來看，關于腹腔鏡、膽道鏡聯合探查取石術后是選擇一期縫合還是放置T管引流目前臨床上還存在一定的爭議，研究通過病例對比的形式進行了剖析：

從過往臨床應用的情況來看，腹腔鏡聯合膽道鏡探查取石并一期縫合術的臨床優點大致可歸結為以下幾點：①整個操作規避了放置T管引流，從而從根源上避免了T型管放置對患者膽總管形成的機械性損傷，同時也有效避免了T型管長期留置引發逆行感染的可能[4-6]；②能夠最大程度保證患者膽汁的流向正確，避免出現電解質和體液丟失的情況，有助于患者手術后胃腸道功能的恢復；③手術本身的創傷較小，有利于患者的術后康復；④住院時間較短，醫療成本相對較低，更利于大多數患者所接受[7]。從本次研究結果的數據對比來看，造成這一結果的原因可能有以下兩點：①研究納入的患者總數較少；②術后放置T型管引流同樣是臨床一種成熟的治療方案，具有良好的臨床應用價值。另一方面，研究結果提示術后一期縫合對于縮短患者的康復周期具有更為理想的效果。

經過臨床經驗的總結，一期縫合的具體操作中須注意以下幾點：①縫合技術在一定程度上決定了一期縫合能否取得預期效果，該術式對于操作者的操作熟練程度有較高的要求[8-9]；②操作者具備應對腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術各種突發情況的能力[10]；③膽總管探查術后應各進行一次膽道造影，以保證結石取出和膽總管的通暢[11-13]。需要特別提到的一點是，縫合技術是否符合臨床要求，會直接影響患者的手術時間、失血量、住院時間及治療費用，因此在開展該術式時須保證外科醫師的熟練程度。

結合已有文獻資料來看，膽總管探查一期縫合手術指征可歸結為以下幾點：①需通過各項術前檢查排除患者有胰腺炎、膽管惡性腫瘤的可能[14]；②膽總管直徑>1.0 cm[15]；③無廣泛多發性結石。若出現上述陽性指征的患者須采用放置T型管引流方案治療，才能將治療效果最大化[16]。

綜上所述，研究得出以下結論：腹腔鏡與膽道鏡聯合膽總管取石術后膽總管一期縫合與術后放置T管引流均是當前醫療體系下治療膽囊結石合并膽總管結石的有效方案，患者普遍能夠取得理想的治療效果；但相比較而言一期縫合術在縮短患者康復進程及節約醫療成本方面效果更為理想，不僅臨床價值更加確切，也更利于臨床推廣。但該術式對于操作者的要求相對較高，在滿足各項基本要求的情況下建議將該術式作為首選治療方案。