腎肉瘤樣癌1例報告并文獻復習

李文成　徐鄭　賈瑞鵬　蘇江浩

【摘要】 腎肉瘤樣癌（sRCC）臨床罕見， 惡性程度高， 預后差， 確診依賴病理學及免疫組化檢查， 根治性切除手術是首選治療方式。本文通過回顧性分析1例sRCC患者的臨床及病理資料， 追蹤患者全部生存期， 復習相關文獻并進行討論， 探討sRCC的臨床及病理特點、診療及預后， 提高診治水平。

【關鍵詞】 腎肉瘤樣癌；免疫組化；治療學；預后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.33.082

Sarcomatoid renal cell carcinoma： a case report and literature review LI Wen-cheng， XU Zheng， JIA Rui-peng， et al. Department of Urology Surgery， Nanjing Medical University Affiliated Nanjing Hospital （Nanjing First Hospital）， Nanjing 210006， China

【Abstract】 Sarcomatoid renal cell carcinoma （sRCC） is rare in clinic， with high malignancy and poor prognosis. The diagnosis depends on pathology and immunohistochemistry， and radical resection is still the first choice. This paper explores the clinical and pathological characteristics of sRCC， diagnosis and treatment and prognosis， through a retrospective analysis of clinical and pathological data of 1 case of sRCC patient， tracking all the patients survival， reviewing and discussing the related literature， so as to improve diagnosis and treatment level.

【Key words】 Sarcomatoid renal cell carcinoma； Immunohistochemistry； Therapeutics； Prognosis

腎肉瘤樣癌（sarcomatoid renal cell carcinoma， sRCC）是一種特殊類型腎臟惡性腫瘤， 發病率約占腎細胞癌的1%～8%， 占進展性腎癌的1/6[1]。sRCC不以獨立形式存在， 可發生在各種腎細胞癌組織亞型中， 約80%存在于透明細胞癌中。現將本院2014年8月收治的1例腎內瘤樣癌患者臨床資料進行分析， 同時復習國內外相關文獻， 旨在對本病的臨床特點有進一步的認識。現報告如下。

1 臨床資料

1. 1 一般資料 患者， 女71歲， 因“消瘦、乏力6個月， 右腰部捫及包塊15 d”于2014年8月29日入院。患者近6個月來感疲乏， 四肢無力， 臥床休息后疲乏感好轉。同時出現消瘦， 6個月內體重下降約5 kg。近15 d來自己捫及右腰部一包塊， 平臥位時明顯， 病程中未出現肉眼血尿， 無尿頻、尿急、尿痛。來本院門診就診， 行B超檢查示右腎下極巨大占位， 遂以“右腎占位”收住院。病程中無低熱盜汗、咳嗽咯血， 無腹痛、血便。查體：體溫、血壓等無異常， 皮膚無黃染， 心肺無異常， 腹軟， 肝、脾肋下未捫及。右腰部捫及一包塊， 活動度高， 直徑約10 cm， 雙腎區無叩痛， 雙輸尿管走行區無壓痛， 膀胱不充盈。B超：右腎下極可見一約10 cm×

8 cm×8 cm大小偏低欠均值回聲區， 邊界尚清晰， 左腎未見異常， 提示：右腎占位。腹部CT平掃+增強回報：右腎下極見類橢圓形低密度腫塊， 邊界清， 大小約8.0 cm×10.9 cm×

9.6 cm， 病灶密度欠均勻， 增強后邊緣及包膜輕中度強化， 延遲掃描持續強化；結果：右腎下極占位， 腎癌可能。患者血常規示：血紅蛋白96 g/L， 輕度貧血， 患者肝腎功能、凝血常規正常， 常規胸片基本正常。尿潛血（+++）， 尿白細胞弱陽性。患者于9月4日全身麻醉下行右腎根治性切除術， 術中病腎與周圍無明顯粘連， 下極一直徑約10 cm巨大占位， 腎門處未見明顯腫大淋巴結。

1. 2 病理及免疫組化 ①腎臟一個， 大小15 cm×10 cm×8 cm，

切面腎一端見巨大腫物， 大小9.5 cm×9 cm×8 cm， 切面灰紅灰黃， 腎臟惡性腫瘤伴大片壞死， 癌組織侵及腎包膜， 輸尿管切緣未見特殊；②免疫組化角蛋白（CK）（3+）， 上皮細胞膜抗原（EMA）（2+）， P63（-）， 波形蛋白（VIM）（3+）， CD10（-）， GATA-3（-）， 抗黑色素瘤特異性單抗（HMB45）（-）， S-100（-）， B淋巴細胞瘤-2基因（Bcl-2）（+）， 肌間線蛋白（Desmin）（-）， 平滑肌自身抗體（SMA）（-）， 黑色素瘤標記物A（MelanA）（-）；③符合肉瘤樣癌診斷。

1. 3 術后治療及隨訪 常規止血抗感染治療， 治療4 d后拔除切口引流管， 7 d后拆線， 切口愈合良好， 術后第10天出院。出院休養1周后開始免疫調節治療， 每周1、3、5皮下注射α-2a干擾素300 WU， 每周2、4、6皮下注射白介素-2 150 WU，endprint

擬治療1個月后休息2個月為1個療程。患者皮下注射干擾素、白介素后渾身不適， 難以耐受， 干擾素注射2次、白介素注射4次后因患者難以忍受后停止， 未再予特殊治療。連續密切隨訪， 2015年2月15日門診復診復查， 腹部CT示右腎上腺區一直徑約0.5 cm結節， 患者無特殊不適拒絕進一步住院檢查。2015年7月12日再次門診常規復診復查， 腹部CT示右腎上腺區結節較前明顯增大直徑約1.0 cm大小， 建議患者住院檢查并應用靶向藥物治療， 患者考慮經濟原因再次拒絕。2016年1月患者出現全身骨痛再次就診， 門診收住入院， 完善相關檢查， 全身骨顯像示全身多處骨轉移， 考慮右sRCC骨轉移， 予以對癥治療， 患者最終于2016年3月8日因右sRCC全身轉移、惡液質死亡， 本患者生存期為18個月。

2 討論

肉瘤樣癌好發于女性生殖系統、上呼吸道和消化道， 泌尿系統少見[2]。肉瘤樣癌是一種特殊的具有肉瘤樣成分的癌， 其特征是腫瘤為上皮組織來源， 但形態上存在上皮與間葉兩種分化形式。其本質上是癌， 起源于同一種未分化的全能干細胞， 該細胞經過多種通路最終雙向分化成癌和肉瘤組織。近年來分子遺傳學方面的研究證實， 該腫瘤中兩種成分為單克隆起源[2， 3]， 其中癌與肉瘤成分可相互獨立也可相互移行。

2. 1 臨床表現 sRCC多見于中老年人， >90%患者就診時存在臨床癥狀[4]。患者可因腫瘤壓迫周圍臟器而出現患側腹部不適、腹脹、腰痛和血尿等相應癥狀而就診， 臨床癥狀經典的“三聯征”可較其他不含肉瘤樣分化的腎細胞癌常見， 但病情發展迅速， 腫塊在短期內可以長到較大的體積， 容易侵犯血管， 早期出現遠處轉移， 多為肺、骨轉移， 預后差。早期局限性sRCC患者術后平均生存期為17個月， 進展期患者平均生存期為7個月[5]。本例患者即以消瘦、乏力就診， 體格檢查時右側腰部捫及包塊， 患者1年前體檢未發現明顯異常。

2. 2 影像學表現 彩色多普勒多顯示腫塊巨大， 形狀不規則， 內部回聲不均勻， 邊界欠清。CT平掃及增強可顯示腫瘤巨大， 密度比腎實質略低， 腫塊擠壓腎盂、腎盞或向腎盂內侵犯。腫瘤被強化， 且造影劑比腎實質排泄慢。腫瘤的直徑越大， 病灶發生壞死的幾率越大， 這種壞死多不均勻， 腫瘤壞死以前認為是由于腫瘤生長速度過快， 誘導生成的新生血管供應不足或功能不匹配而產生的缺血壞死， 現在認為主要是由于血管的擠壓、破裂造成缺血， 但不論哪種原因， 腫瘤血管仍可提供小部分癌巢所需， 因此壞死是不徹底的， 可能會造成影像上所見的“壞死內強化灶”， 其中壞死可以表現為片狀壞死， 也可以表現為中心性壞死， 從而表現為不均勻或周邊增強。磁共振成像（MRI）對sRCC診斷的敏感度及準確性與CT相仿， 但在顯示腎靜脈或下腔靜脈受累、周圍器官受侵犯及與良性腫瘤或囊性占位鑒別等方面優于CT。由于缺乏特異性的影像學表現， 一般術前得不到正確的診斷， 確診依賴于術后的病理學檢查和免疫組化檢查。

2. 3 病理特點 病理標本大體觀， 報道顯示肉瘤樣癌直徑巨大， 平均9～10 cm[4]， 標本肉瘤樣區域切面呈灰白色、肉狀， 與典型的腎細胞癌大體表現不同。腫瘤成分中， 癌可以是各種腎細胞癌， 可表現為透明細胞、顆粒細胞、乳頭狀型、嫌色細胞型、嗜酸性細胞瘤型甚或罕見的集合管腎癌改變， 大部分呈低分化；肉瘤樣結構可以表現為橫紋肌肉瘤樣、血管外皮肉瘤樣、軟骨肉瘤樣及未分化肉瘤樣等結構， 其在腫瘤中所占比例為1%～99%[6]。腎細胞癌中出現肉瘤樣成份提示患者預后不良。有資料顯示， 肉瘤樣成分>5%的腫瘤即有高度侵襲性[7]， 因此病理醫師在報告中應注明肉瘤樣成分的比例， 以供臨床醫師在制定治療方案時參考。免疫組織化學染色非常重要， 通過對上皮及間質組織標記， 能夠區分sRCC及肉瘤， 肉瘤樣癌間質成分除表達間葉標記（Vimentin、Desmin、NSE、S-100 等） 外， 也有上皮性標記表達；而癌肉瘤中肉瘤樣成分僅表達間葉性標記。本例患者免疫組化：CK（3+）， EMA（2+）， P63（-）， VIM（3+）， CD10（-）， GATA-3（-）， HMB45（-）， S-100（-）， Bcl-2（+）， Desmin（-）， SMA（-）， MelanA（-）。

2. 4 治療及預后 sRCC術前缺乏可靠的確診手段[8]， 結合本病例， 早期全身骨顯像是必須的， 因為肉瘤樣癌早期容易出現骨骼轉移， 有研究顯示， 肉瘤樣癌中肉瘤成分越高預后越差， 肉瘤樣成分占比<20%的患者對臨床治療反應相對較好， 生存期相對較長[9]。對于局限性sRCC， 腎癌根治性切除術是治療標準， 其效果優于單純腎切除。術前腎動脈栓塞能提高根治性切除的成功率， 可以減少出血， 但對患者預后沒有明顯影響。sRCC在腎根治性切除后的遠處轉移發生率高， 常易發生周圍淋巴結和骨、肺、肝等遠處臟器轉移。sRCC對于放療、化療均不敏感， Fernandez-pello 等[10]認為， 化療僅被視為轉移性腫瘤的一種姑息性的治療方法。根治術后國際上通常選擇的輔助治療措施為使用干擾素a-2a和白介素-2， 但療效欠佳。學者們一直在尋求更有效的改善預后的輔助治療手段， 目前正在興起腎癌的分子靶向治療， 對sRCC不管是何種類型， 都有血管內皮生長因子（VGEF）的過度表達， 專門針對VGEF的治療可能為高度惡性的肉瘤樣癌的治療帶來曙光。有研究顯示， sRCC對于單用分子靶向藥物臨床反應不佳[11]， 目前正在臨床研究分子靶向藥物聯合化療手段治療sRCC[12]。

綜上所述， sRCC是一種少見的特殊類型腎臟惡性腫瘤， 惡性程度高， 病情進展迅速， 術前確診困難， 預后極差， 早期容易出現轉移， 應引起臨床高度重視。

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[收稿日期：2017-08-08]endprint