遠端胃癌患者行微創手術結合三角吻合的長期預后研究*

王德華，吾建香，嚴志龍

（1.浙江衢化醫院 普外科，浙江 衢化 324004；2.浙江省寧波市第一醫院 普外科，浙江 寧波 315010）

遠端胃癌患者行微創手術結合三角吻合的長期預后研究*

王德華1，吾建香1，嚴志龍2

（1.浙江衢化醫院 普外科，浙江 衢化 324004；2.浙江省寧波市第一醫院 普外科，浙江 寧波 315010）

目的探討全腹腔鏡下遠端胃癌根治術（TLDG）加三角吻合（DA）治療遠端胃癌的長期療效。方法回顧性收集2014年1月－2016年4月于浙江衢化醫院行腹腔鏡遠端胃癌根治術治療的128例遠端胃癌患者的臨床資料。根據手術方式的不同，分為TLDG加DA治療組（DA組，72例）和腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術（LADG）加管狀吻合（TA）治療組（TA組56例）。記錄兩組手術時間、術中出血量、拆線時間、術后排氣時間、淋巴結清掃數目、住院時間和術后并發癥情況。采用電話隨訪的形式每個月定期隨訪，隨訪截至2017年4月。結果DA組術中出血量（55.6±12.5）ml和術后排氣時間（2.5±1.0）d均明顯低于TA組的（85.6±15.8）ml和（4.5±1.5）d，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組手術時間、拆線時間、淋巴結清掃數目和住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。DA組吻合口狹窄（0.00%）、吻合口瘺（0.00%）和吻合口出血（0.00%）發生率明顯低于TA組的7.14%、8.93%和7.14%，差異有統計學意義（P＜0.05）。DA組全部獲得有效隨訪，隨訪時間16～62個月，16例患者死于腫瘤復發或轉移，累積生存率77.78%。TA組全部獲得有效隨訪，隨訪時間15～61個月，14例患者死于腫瘤復發或轉移，累積生存率75.00%。DA組和TA組累積生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論在遠端胃癌的治療中，與LADG加TA相比，采用TLDG加DA近期療效存在一定的優勢，但兩者遠期療效相當。

遠端胃癌；腹腔鏡；三角吻合；管狀吻合

胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤，其死亡率占惡性腫瘤的首位，隨著人們飲食習慣的轉變，大量食用燒烤、辛辣等刺激性食物，以及都市人生活節奏的加快，飲食的無規律性，都可導致胃癌的發病[1]。目前，外科手術治療仍然是胃癌的主要治療手段。在擬行胃大部切除術時，胃癌患者完成手術的質量對患者預后改善情況和生活質量均有重要的影響，選擇合理的手術方式十分必要。隨著微創醫學的飛速發展，腹腔鏡下胃癌根治術已成為當前臨床上常用的一種手術治療方法，與常規開腹手術相比，該手術方式具有術后疼痛較輕、安全系數高和術后恢復快等特點[2]。以往由于全腹腔鏡下消化道重建技術難度大，對術者具有較高的要求，采用較多的是腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術（laparoscopic-assisted distal gastrectomy，LADG），該手術方式仍然需要7 cm左右的輔助切口[3]。2002年KANAYA首次報到了全腹腔鏡下遠端胃癌根治術（totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG） 結合三角吻合術（delta-shaped anastomosis，DA），在很大程度上降低了TLDG的難度，具有操作簡單，創傷小的優點[4]。我院自2013年以來開展了TLDG加DA術，取得了良好的效果。本研究現將浙江衢化醫院2014年1月-2016年4月采用TLDG加DA術治療和LADG加管狀吻合（tubular anastomosis，TA）術治療的患者臨床資料回顧性分析，旨在探討DA在遠端胃癌根治手術中的安全性和可行性。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月-2016年4月于我院行腹腔鏡遠端胃癌根治術治療的128例遠端胃癌患者的臨床資料。根據手術方式的不同，分為TLDG加DA治療組（DA組，72例）和LADG加TA治療組（TA組56例）。納入標準：術前均經胃鏡檢查確診為惡性腫瘤；術后病理證實為胃癌；未發生遠處轉移。排除肝腎功能不全、心肺功能障礙及血液系統疾病者。本研究通過我院倫理委員會批準通過。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 DA組 患者取平臥位，氣管插管全身麻醉，常規建立氣腹，并于于患者左腋前線肋緣下2 cm置入套管針（12 mm）作為主操作孔，在左、右鎖骨中線下平肚臍、右腋前線肋緣下插入套管針（5 mm）為輔助操作孔，在臍孔下緣置入套管針（10 mm）作為觀察孔。在腹腔鏡引導下實施腹腔鏡遠端胃癌根治術，超聲刀清掃各組淋巴結，橫斷胃體組織并置于標本袋中取出。從十二指腸后壁向幽門管稍下方向切斷十二指腸球部，切斷胃壁。在殘胃大彎側和十二指腸后壁殘端分別作6 mm小孔，直線切割閉合器張開，一側使十二指腸后壁與殘胃吻合，另一側將胃后壁向十二指腸殘端牽拉。閉合十二指腸和殘胃共同開口，沖洗腹腔，放置引流管。

1.2.2 TA組 體位、麻醉方法和套管置入位置與DA組相同。常規完成胃組織切除和淋巴結清掃后，在上腹部作5 cm輔助切口，取出手術標本，經腹部輔助切口采用圓形吻合器行胃十二指腸吻合。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、術中出血量、拆線時間、術后排氣時間、淋巴結清掃數目、住院時間和術后并發癥情況。采用電話隨訪的形式每月定期隨訪，隨訪截至2017年4月。總生存時間指術后至死亡或末次隨訪時間。以隨訪終點計算累計生存率。

1.4 統計學方法

統計分析所有資料采用SPSS 18.0進行分析處理。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（±s）表示并行t檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標

DA組術中出血量和術后排氣時間分別為（55.6±12.5）ml和（2.5±1.0）d，均明顯低于 TA組的（85.6±15.8）ml和（4.5±1.5）d，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組手術時間、拆線時間、淋巴結清掃數目和住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 術后并發癥

DA組燒心2例（2.78%）和反酸3例（4.17%），無切口感染、吻合口狹窄、吻合口瘺和吻合口出血，TA組切口感染1例（1.79%）、吻合口狹窄4例（7.14%）、吻合口瘺5例（8.93%）、吻合口出血4例（7.14%）、燒心2例（3.57%）和反酸2例（3.57%），DA組吻合口狹窄、吻合口瘺和吻合口出血發生率明顯低于TA組（P＜0.05）。見表3。

2.3 遠期預后

DA組全部獲得有效隨訪，隨訪時間16～62個月，16例患者死于腫瘤復發或轉移，累積生存率77.78%。TA組全部獲得有效隨訪，隨訪時間15～61個月，14例患者死于腫瘤復發或轉移，累積生存率75.00%。DA組和TA組累積生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見附圖。

表2 兩組圍術期指標比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

表2 兩組圍術期指標比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml 術后排氣時間/d 淋巴結清掃數目/個 拆線時間/d 住院時間/d DA 組（n =72） 175.6±35.1 55.6±12.5 2.5±1.0 25.6±3.8 6.5±2.0 10.5±3.2 TA 組（n =56） 168.7±25.7 85.6±15.8 4.5±1.5 26.2±5.2 6.8±1.9 11.2±3.5 t值 0.75 2.31 2.37 0.49 0.56 0.51 P值 0.151 0.038 0.029 0.307 0.276 0.301

表3 兩組術后并發癥發生情況比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

附圖 兩組Kaplan-Meier生存曲線的比較Attached fig. Comparison of two Kaplan-Meier survival curves

3 討論

胃癌的發生發展過程是一個多階段、多因素、多步驟的過程。目前，一般認為胃癌發生發展過程為慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、胃黏膜腸上皮化生、胃黏膜不典型增生，最終發生胃癌[5]。胃癌的惡性程度高，早期手術切除能改善癥狀，提高患者生活質量。自從1994年腹腔鏡手術問世以來，腹腔鏡手術逐漸被廣泛接受，逐漸取代開腹手術[6]。除了具有眾多的優點外，LADG也存在一定的不足，如吻合不確切、標本受擠壓和吻合口撕裂等[7-8]。TLDG雖然在一定程度上解決了部分小切口吻合的弊端，但對其安全性還存在爭議。

本研究結果顯示，DA組術中出血量和術后排氣時間均明顯低于TA組（P＜0.05），兩組手術時間、拆線時間、淋巴結清掃數目和住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），表明與LADG加TA相比，遠端胃癌根治術中采用TLDG加DA，具有更少的術中出血量和更短的術后排氣時間，近期療效存在一定的優勢，且術后并發癥發生率更低。目前，關于TLDG加DA是否存在近期的優勢尚無定論。馬松林等[9]報道稱，全腹腔鏡下三角吻合在遠端胃癌根治術中效果優于腹腔鏡輔助Brillroth Ⅰ式吻合，具體體現在手術時間更短、術中出血量少和利于患者術后康復等。而李釗等[10]報道稱，在近期療效和安全性上，全腔鏡下三角吻合術和腹腔鏡輔助胃癌根治無明顯差異。但總體來說，TLDG加DA具有以下幾個優勢[11-13]：①能有效降低手術難度，全鏡下操作降低了腔鏡器械與普通手術器械的轉換，有利于降低感染發生率；②由于該手術方式完全在腹腔鏡下完成，取出樣本時只需要擴大臍部切口，在一定程度上降低了創傷或并發癥的發生率；③三角形的吻合口更牢固，具有更高的抗張能力；④由于三角吻合術血供方向平行于縫釘線或成銳角，有利于降低吻合口出血的風險。

同時，本研究對兩種術式治療患者進行長達5年的隨訪，對比TLDG加DA治療和LADG加TA治療患者的遠期生存狀況，數據顯示，DA組累積生存率77.78%，TA組累積生存率75.00%，DA組和TA組累積生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明LADG采用DA與TA遠期預后相當。LEE等[14]報道稱，對138例遠端胃癌患者進行5年期隨訪，認為DA與傳統畢Ⅰ式吻合在腹腔鏡遠端胃切除術中5年生存率相當，但其仍然推薦DA作為遠端胃癌根治術的首選消化道重建方式，尤其是在完全腹腔鏡遠端胃切除術中，這與本文結果一致。

但是也應該認識到DA存在一定的局限性，如要求位于遠端早期胃癌、腫瘤局限、無轉移擴散和T2N0M0以下等。研究顯示，DA對于技術具有較高的要求，尤其全鏡下操作對術者技術要求較高，但DA的學習曲線表明一旦掌握了技術要點可大大降低操作難度，相應的手術時間也可有效縮短[15-16]。

綜上所述，在遠端胃癌的治療中，與LADG加TA相比，采用TLDG加DA近期療效存在一定的優勢，但兩者遠期療效相當。臨床治療時，可根據患者的臨床特點選擇適合的手術方式，筆者推薦優先考慮全腹腔鏡下DA。

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Long-term prognosis of patients with distal gastric cancer underwent minimally invasive surgery combined with delta-shaped anastomosis*

De-hua Wang1, Jian-xiang Wu1, Zhi-long Yan2
(1.Department of General Surgery, Quhua Hospital, Quhua, Zhejiang 324004, China; 2.Department of General Surgery, the First Hospital, Ningbo, Zhejiang 315010, China)

ObjectiveTo evaluate the long-term efficacy of total laparoscopic radical gastrectomy combined with delta-shaped anastomosis in treatment of distal gastric cancer.MethodsThe clinical data of 128 patients with distal gastric cancer who underwent laparoscopic radical gastrectomy from January 2014 to April 2016 were retrospectively reviewed. According to the different surgical methods, patients were divided into TLDG plus DA treatment group (DA group, 72 cases) and LADG plus TA treatment group (TA group, 56 cases). The operation time, intraoperative blood loss, disconnection time, postoperative exhaust time, lymph node dissection,hospitalization time and postoperative complications were recorded. Patients were followed up monthly by call, to April 2017.ResultsThe blood loss [(55.6 ± 12.5) vs (85.6 ± 15.8) ml]and postoperative exhaust time [(2.5 ± 1.0)vs (4.5 ± 1.5) d]were significantly lower in the DA group than that in TA group (P＜ 0.05). There was no significant difference between the two groups in the operation time, the removal time, the number of lymph node dissection and the hospitalization time (P＞ 0.05). The incidence of anastomotic stenosis (0.00% vs 7.14%), anastomotic fistula (0.00% vs 8.93%) and anastomotic bleeding (0.00% vs 7.14%) in DA group was significantly lower than that in TA group (P＜ 0.05). All the patients were followed up for 16 to 62 months in DA group. 16 patients died of tumor recurrence or metastasis, and the cumulative survival rate was 77.78%. TA group were all effective followup, the follow-up time of 15 to 61 months, 14 patients died of tumor recurrence or metastasis, the cumulative survival rate of 75.00%. There was no significant difference in cumulative survival rate between DA group and TA group (P＞ 0.05). Conclusion In the treatment of distal gastric cancer, there is a certain advantage in the effect of laparoscopic radical gastrectomy plus delta-shaped anastomosis in the treatment of distal gastric cancer over tubular anastomosis.

distal gastric cancer; laparoscopy; delta-shaped anastomosis; tubular anastomosis

R735.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.002

1007-1989（2017）11-0005-05

2017-05-15

浙江省醫藥衛生科技計劃（No：2016153800）

嚴志龍，E-mail：ymx8133335@163.com；Tel：13989314806

王德華曾在寧波市第一醫院進修

（吳靜 編輯）