腹腔鏡胰腺切除術(shù)發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)

洪德飛

●述 評(píng)

腹腔鏡胰腺切除術(shù)發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)

洪德飛

近10年來(lái)，隨著腹腔鏡胰腺外科技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，以及高清腹腔鏡普及應(yīng)用、腹腔鏡操作器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡胰腺外科手術(shù)得到了突破性發(fā)展。研究結(jié)果表明：與傳統(tǒng)開(kāi)腹胰腺外科切除手術(shù)相比，腹腔鏡胰腺切除術(shù)仍具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。筆者在國(guó)際上較早開(kāi)展了一系列腹腔鏡胰腺外科切除手術(shù)，包括胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、胰腺中斷切除術(shù)、保留十二指腸胰頭切除術(shù)等。為更好地規(guī)范和普及我國(guó)腹腔鏡胰腺外科手術(shù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告以及本中心積累的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，特撰寫(xiě)此文。

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù) 腹腔鏡胰體尾切除術(shù) 腹腔鏡胰腺中段切除術(shù) 腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)腹腔鏡全胰切除術(shù)

雖然國(guó)際上早在1994年和1996年就報(bào)道了首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）和首例腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）[1-2]，但由于腹腔鏡胰腺外科手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，尤其LPD涉及到復(fù)雜的消化道重建，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率與開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)（OPD）相比無(wú)顯著性差異，因此這兩種作為經(jīng)典的腹腔鏡胰腺外科手術(shù)并未和其他腹腔鏡手術(shù)一樣得到快速發(fā)展。近10年來(lái)，隨著腹腔鏡胰腺外科技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，以及高清腹腔鏡的普及應(yīng)用和腹腔鏡操作器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡胰腺外科手術(shù)得到了突破性發(fā)展。回顧性研究以及薈萃分析表明：腹腔鏡胰腺切除術(shù)與開(kāi)腹胰腺切除術(shù)相比，具有術(shù)中出血少，術(shù)后切口感染率低、疼痛輕、術(shù)后住院時(shí)間短等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在惡性腫瘤根治性方面，其近、遠(yuǎn)期效果相當(dāng)或更好。筆者在國(guó)際上較早開(kāi)展了LPD、LDP、腹腔鏡胰腺中斷切除術(shù)（laparoscopic central pancreatectomy，LCP）、腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)（laparoscopic duodenum preserving pancreatic head resection,LDPPHR）、腹腔鏡全胰腺切除術(shù)（laparoscopic subtotal or total pancreatectomy，LTP）以及聯(lián)合血管切除重建的LPD[3-12]，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。2017年筆者牽頭組建了中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)胰腺疾病專(zhuān)委會(huì)微創(chuàng)胰腺學(xué)組，筆者任組長(zhǎng)；并作為主要發(fā)起人，組織國(guó)內(nèi)60余位LPD專(zhuān)家討論和制定了《腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)專(zhuān)家共識(shí)與操作指南》。為更好地規(guī)范和普及我國(guó)腹腔鏡胰腺切除手術(shù)，特撰寫(xiě)此文，以饗讀者。

1 LDP

LDP經(jīng)過(guò)20年的發(fā)展，不僅技術(shù)已非常成熟，而且臨床已得到非常好的普及。適應(yīng)證包括：（1）不能行單純摘除的良性或交界性腫瘤（導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、黏液性囊性瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤、高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、反復(fù)發(fā)作的慢性胰腺炎或合并胰管結(jié)石梗阻、假性囊腫等；（2）胰體尾癌經(jīng)影像學(xué)診斷未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，AJCC分期Ⅰ、Ⅱ期，無(wú)門(mén)靜脈（portal vein，PV）及腸系膜上靜脈（superior mesentery vein，SMV）侵犯者。手術(shù)方式包括：聯(lián)合脾臟切除和技術(shù)要求高的保留脾血管保脾的（Kimura法）和離斷脾血管保脾的LDP（Warshaw法）。多數(shù)胰腺外科專(zhuān)家主張對(duì)胰體尾惡性腫瘤要行聯(lián)合脾臟切除的LDP，而對(duì)胰腺良性或交界性腫瘤首選Kimura法，其次Warshaw法LDP[6]。

圖1 操作孔布局（A：腹腔鏡孔；B：主操作孔；C、D．副操作孔；E：導(dǎo)尿管固定點(diǎn)）

聯(lián)合脾臟切除LDP適應(yīng)證包括：術(shù)前或術(shù)中診斷胰體尾惡性腫瘤；胰腺腫物與脾臟難以分離；保脾的LDP中轉(zhuǎn)。手術(shù)步驟：患者仰平臥位，操作孔布局（圖1，見(jiàn)插頁(yè)）。超聲刀離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶后，游離脾動(dòng)脈起始部結(jié)扎離斷，胰頭側(cè)距腫瘤2～3cm處應(yīng)用超聲刀打開(kāi)胰腺下緣，從胰腺后方疏松組織處游離胰體尾建立胰后隧道，應(yīng)用0號(hào)薇喬線(xiàn)穿過(guò)隧道提起胰腺和脾靜脈，應(yīng)用切割閉合器離斷，然后自右向左游離胰腺和脾臟，整塊切除胰體尾和脾臟；若脾動(dòng)脈起始部無(wú)法預(yù)先游離，可直接建立胰后隧道，連脾動(dòng)、靜脈和胰腺一起應(yīng)用切割閉合器離斷胰腺，然后整塊切除脾臟和胰體尾。

圖2 Kimura法LDP，自右向左手術(shù)路徑（患者女，46歲；術(shù)前影像學(xué)診斷：胰尾黏液性囊腺瘤。PV：門(mén)靜脈；SV：脾靜脈；T：腫瘤；SP：脾臟）

Kimura法LDP判斷依據(jù)是脾動(dòng)、靜脈能完全游離，胰體尾能與脾臟安全分離（圖2，見(jiàn)插頁(yè)）。手術(shù)步驟：游離出脾動(dòng)脈起始部，胰頭側(cè)距腫瘤2～3cm處應(yīng)用超聲刀自右向左打開(kāi)胰腺下緣，從胰腺后方游離出脾靜脈，使胰腺與脾動(dòng)脈、脾靜脈分開(kāi)，應(yīng)用0號(hào)薇喬線(xiàn)穿過(guò)胰后隧道，提起胰腺，切割閉合器穿過(guò)胰腺與脾動(dòng)、靜脈之間的隧道離斷胰腺。提起胰體尾，自右向左游離脾動(dòng)、靜脈，切除胰體尾。Kimura法LDP技術(shù)要求非常高，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。當(dāng)胰腺后方直徑＞5cm的腫瘤，脾靜脈被推擠變形；慢性胰腺炎導(dǎo)致胰腺組織與脾靜脈致密粘連；脾靜脈包埋于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)全程游離脾動(dòng)、靜脈可能導(dǎo)致術(shù)中大出血而被迫中轉(zhuǎn)其他術(shù)式；并且裸露的長(zhǎng)段脾動(dòng)、靜脈也會(huì)增加術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 Warshaw法LDP，自右向左手術(shù)路徑（患者女，18歲。診斷為實(shí)性假乳頭狀瘤。SV：被擠壓的脾靜脈；T：腫瘤；P：胰腺）

Warshaw法LDP判斷依據(jù)是慢性胰腺炎或胰腺腫瘤與脾動(dòng)、靜脈難以分離，但胰體尾能與脾臟安全分離（圖3，見(jiàn)插頁(yè)）。自右向左路徑：離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶，保留脾胃韌帶，保護(hù)胃短血管。游離出脾動(dòng)脈起始部并結(jié)扎離斷，胰頭側(cè)距腫瘤2～3cm處打開(kāi)胰腺下緣包膜，連同脾靜脈一起游離胰腺，建立胰后隧道，應(yīng)用0號(hào)薇喬線(xiàn)提起胰腺和脾靜脈，直線(xiàn)切割閉合器離斷，自右向左連同脾動(dòng)、靜脈一起游離切除胰體尾。自左向右路徑：若脾動(dòng)脈無(wú)法游離，可從脾門(mén)處自左向右游離胰體尾直至胰頭側(cè)距腫瘤2～3cm處，提起胰體尾，應(yīng)用切割閉合器離斷胰腺和脾動(dòng)、靜脈，切除胰體尾。切除胰體尾后應(yīng)觀(guān)察脾臟顏色，若脾臟有缺血，應(yīng)切除脾臟。

LDP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率40%～48%，胰瘺率11%～40%[6，13-15]。LDP胰腺離斷主要應(yīng)用切割閉合器，其他包括超聲刀、LigaSure、間斷或連續(xù)縫合殘端等。Diener等[15]報(bào)道歐洲多中心隨機(jī)對(duì)照研究177例應(yīng)用切割閉合器處理胰腺殘端與175例手工縫合閉合胰腺殘端，結(jié)果術(shù)后胰瘺率分別為32%和28%（P＞0.05）。

LDP術(shù)式選擇策略和技術(shù)路徑主要根據(jù)胰腺腫瘤性質(zhì)、位置、大小、是否伴有慢性胰腺炎，以及與脾動(dòng)、靜脈的關(guān)系。通過(guò)了解病史、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查和超聲內(nèi)鏡活檢結(jié)合術(shù)中腹腔鏡探查可以預(yù)先決定手術(shù)方式和規(guī)劃手術(shù)路徑，從而提高手術(shù)的安全性和保脾率；如何做到安全性和保脾率的平衡？首先應(yīng)該確保手術(shù)安全性，其次再考慮保脾的需要，不應(yīng)為了苛求保留脾臟，導(dǎo)致術(shù)中過(guò)度出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或給手術(shù)帶來(lái)巨大風(fēng)險(xiǎn)。

2 LPD

圖4 操作孔布局（A：腹腔鏡孔；B、D：主操作孔；C、E：副操作孔）

圖5 SMV優(yōu)先途徑鉤突切除[A:胰體尾部；B:腸系膜上靜脈（SMV）；C:腸系膜上動(dòng)脈（SMA）；D:胰腺鉤突]

一般選擇五孔法（圖4，見(jiàn)插頁(yè)）。LPD適應(yīng)證包括壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤和部分良性病變，由于涉及復(fù)雜的鉤突切除和胰消化道重建，因此需要40~60例的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)期。筆者團(tuán)隊(duì)自2013年11月至2017年9月完成LPD 200余例（包括幫助國(guó)內(nèi)17個(gè)省28家醫(yī)院開(kāi)展的LPD），其中 7 例聯(lián)合門(mén)靜脈（portal vein，PV）/腸系膜上靜脈（superior mesentery vein，SMV）切除重建，適應(yīng)證基本等同于開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)，并提出了：容易型鉤突切除病例選擇SMV途徑（圖5，見(jiàn)插頁(yè)），困難型胰腺鉤突切除病例選擇腸系膜上動(dòng)脈（superior mesentery artery，SMA）優(yōu)先途徑（圖 6，見(jiàn)插頁(yè)），可明顯提高鉤突切除的安全性和手術(shù)效率[11]；經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，根據(jù)“瘺管愈合”學(xué)說(shuō)創(chuàng)建了破解LPD胰消化道重建難題的一針?lè)ㄒ裙芸p合技術(shù)胰腸吻合術(shù)（single stitch pancreatic duct suture pancreaticojejunostomy,SSPDSPJ），簡(jiǎn)稱(chēng)一針?lè)ㄒ饶c吻合術(shù)（圖7，見(jiàn)插頁(yè)）。不僅安全，而且簡(jiǎn)便，不受胰管大小的限制，非常有利于初學(xué)者學(xué)習(xí)掌握，也有利于LPD的普及。

圖6 SMA優(yōu)先鉤突切除（A:胰體尾；B:SMA；C:脾靜脈；D:PV；E:SMV；F:胰頭腫瘤）

圖7 一針?lè)ㄒ裙芸p（a）合及縫合示意圖（b）（A:胰腺殘端；B：縫合胰管前壁；C:胰液引流管）

SSPDSPJ徹底改變了傳統(tǒng)胰管對(duì)空腸黏膜吻合術(shù)的理念，胰管支撐管作用由“支撐胰管”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺浞忠饕纫汉鸵龑?dǎo)胰管與空腸黏膜的愈合”，因此應(yīng)改為“胰液引流管”。目前 SSPDSPJ應(yīng)用于LPD多中心已超過(guò)350例，B級(jí)胰瘺約8.0%，沒(méi)有C級(jí)胰瘺，術(shù)后膽瘺3.6%，術(shù)后出血4.7%，術(shù)后再次手術(shù)3.0%，死亡率0.8%；并且重建方便，不受胰管大小限制，腹腔鏡胰腸重建時(shí)間從傳統(tǒng)法胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸黏膜吻合術(shù)的60min以上縮短為 26min 左右[10-12]。

胰腺外科界對(duì)于開(kāi)展LPD關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題是：學(xué)習(xí)曲線(xiàn)期是否可能增加并發(fā)癥和死亡率？以及對(duì)胰頭癌根治是否能達(dá)到OPD一樣的標(biāo)準(zhǔn)？多數(shù)國(guó)內(nèi)外單中心超過(guò)100例LPD的胰腺外科中心的回顧性研究結(jié)果表明，LPD近、遠(yuǎn)期效果與OPD相近甚至更優(yōu)，LPD仍然具有顯著的微創(chuàng)外科手術(shù)優(yōu)勢(shì)[7，16-19]，如Tran等[18]對(duì)美國(guó)10年（2000-2010年）LPD學(xué)習(xí)曲線(xiàn)期數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，共完成LPD和OPD 15 574例，其中LPD為681例。與OPD組相比，并發(fā)癥發(fā)生率低（39.4%vs 46.0%），住院時(shí)間短（11.0d vs 12.0d），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Croome等[19]對(duì)比研究214例OPD和108例LPD治療胰頭導(dǎo)管腺癌的臨床資料，兩組在手術(shù)時(shí)間、腫瘤學(xué)特征、切緣情況、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、病死率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LPD組出血更少（866.7ml vs 492.4ml），輸血比例更低（33.0%vs 19.0%），住院時(shí)間更短（9.0d vs 6.0d）；LPD組術(shù)后輔助化療間隔的時(shí)間更短（59.0d vs 48.0d），且延期超過(guò)8周（41.0%vs 27.0%）和術(shù)后沒(méi)有接受輔助治療（12.0%vs 5.0%）的發(fā)生率更少。LPD組無(wú)進(jìn)展生存期更有優(yōu)勢(shì)，但總生存率相似。

3 LCP

對(duì)于無(wú)法局部切除的胰腺頸部或體部腫瘤，既往常規(guī)選擇術(shù)式是胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～50%，一旦發(fā)生C級(jí)胰瘺，死亡率高達(dá)20%～40%。從保留胰腺功能而言，胰十二指腸切除術(shù)一般需切除30%～50%的胰腺實(shí)質(zhì)，術(shù)后糖尿病發(fā)病率為10%～15%，當(dāng)伴有慢性胰腺炎則高達(dá)40%，外分泌功能不足發(fā)生率25%~50%；胰體尾切除術(shù)需要切除60%～90%富含胰島細(xì)胞的胰腺實(shí)質(zhì)，伴有慢性胰腺患者術(shù)后糖尿病的發(fā)病率為25%～90%[20-21]。由于胰腺中段切除術(shù)（central pancreatectomy，CP）可以保留更多胰腺實(shí)質(zhì)，能長(zhǎng)期有效地保留胰腺內(nèi)、外分泌功能和脾臟功能，因此近幾年部分胰腺外科專(zhuān)家建議對(duì)無(wú)法局部切除的胰腺頸部或體部良性腫瘤或低度惡性腫瘤行CP[21-23]。筆者團(tuán)隊(duì)在熟練掌握開(kāi)腹胰腺中段切除和LDP的基礎(chǔ)上，自2011年10月至2016年12月完成LCP18例[23]。

LCP手術(shù)步驟：患者仰平臥位，四孔法建立操作孔（圖1，見(jiàn)插頁(yè)）。應(yīng)用超聲刀切斷部分胃結(jié)腸韌帶，用導(dǎo)尿管將胃體懸吊在腹壁上，顯露胰腺頸部、體部。腹腔鏡超聲明確胰腺腫瘤位置和標(biāo)志切緣后。從胰腺下緣切開(kāi)后游離出腸系膜上靜脈和脾靜脈。在胰腺上緣，分離出脾動(dòng)脈，使胰腺中段完全與脾動(dòng)、靜脈分開(kāi)。應(yīng)用3-0可吸收線(xiàn)提起胰腺中段，距腫瘤1.0cm處切割閉合器離斷胰腺近端。繼續(xù)游離胰腺遠(yuǎn)端，距腫塊約1cm處用超聲刀離斷胰腺，遠(yuǎn)端行洪氏一針?lè)ㄒ裙芸漳c吻合術(shù)或洪氏捆綁式胰胃吻合術(shù)[11-12,23]。

LCP術(shù)中對(duì)于腫瘤定性和保證切緣非常重要，若快速切片病理檢查確診神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀黏液瘤，需行局部淋巴結(jié)活檢；若病理切片檢查為胰腺癌，應(yīng)轉(zhuǎn)為L(zhǎng)PD或LDP；若患者術(shù)前有糖尿病或遠(yuǎn)端胰腺萎縮或小于5cm，建議行LDP。

LCP術(shù)后主要并發(fā)癥是胰瘺，由于有兩個(gè)胰腺斷面，發(fā)生率可高達(dá)40%～70%，主要是生化瘺，經(jīng)過(guò)引流治愈。也可并發(fā)胃潴留，胰胃吻合術(shù)后可并發(fā)上消化道出血等[20-23]。

4 LDPPHR

DPPHR在切除胰頭部病變的同時(shí)保存了消化道的完整性和功能，近、遠(yuǎn)期效果明顯好于PD。適應(yīng)證包括胰頭部腫塊性慢性胰腺炎、胰頭部結(jié)石、胰頭部良性、交界性甚至低度惡性（未侵犯十二指腸，又不需要淋巴結(jié)清掃）占位性病變。DPPHR手術(shù)方式包括以治療慢性胰腺炎為主的胰頭次全切除術(shù)如Beger、Frey、Bern等術(shù)式、以治療胰頭部囊實(shí)性病變?yōu)橹鞯囊阮^全切除和次全切除術(shù)[24-25]。由于開(kāi)展LDPPHR技術(shù)要求高，手術(shù)醫(yī)師必須熟練掌握LPD和DPPHR技術(shù)，因此LDPPHR鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。筆者團(tuán)隊(duì)近2年完成了5例LDPPHR[10]。

對(duì)胰頭部囊實(shí)性病變實(shí)施LDPPHR，術(shù)前準(zhǔn)確診斷非常重要。術(shù)前結(jié)合病史、體檢、血清腫瘤學(xué)指標(biāo)、胰腺增強(qiáng)CT、MR和超聲內(nèi)鏡基本可以確定胰頭部囊實(shí)性病變性質(zhì)。對(duì)有手術(shù)切除指征的漿液性囊腺瘤、無(wú)癌變跡象的黏液性囊腺瘤或?qū)嵭约偃轭^狀瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和分支型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN）可直接行LDPPHR；黏液性或?qū)嵭约偃轭^狀瘤疑癌變、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)中病理學(xué)檢查為G3或癌變、IPMN主胰管型、分支型IPMN病理學(xué)提示癌變或腫瘤向外侵犯，可行LPD。對(duì)術(shù)前有惡變跡象的，如黃疸、突發(fā)糖尿病、囊內(nèi)乳頭超過(guò)5 mm、主胰管≥10 mm、CEA或CA19-9升高，應(yīng)首選LPD[24-25]。

手術(shù)步驟：患者取仰平臥位，五孔法建立操作孔（圖4，見(jiàn)插頁(yè)）。超聲刀打開(kāi)右側(cè)胃結(jié)腸韌帶。提起胃竇部，沿胰腺上緣解剖顯露肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈，懸吊胃十二指腸動(dòng)脈，結(jié)扎離斷其向胰頭部發(fā)出的分支血管，注意保護(hù)胃十二指腸動(dòng)脈主干以及胰十二指腸上動(dòng)脈（圖8，見(jiàn)插頁(yè)）。沿胰腺下緣分離SMV，建立胰后隧道。距腫瘤10 cm超聲刀離斷胰腺。游離懸吊SMV,并向左牽引，顯露SMA，仔細(xì)解剖，自下而上切除鉤突，顯露結(jié)扎主胰管后切除（圖9，見(jiàn)插頁(yè)）。顯露膽總管胰內(nèi)段時(shí)，可保留膽總管側(cè)方胰腺組織，保障其血供注意保護(hù)胰十二指腸下動(dòng)脈。距十二指腸內(nèi)緣10mm應(yīng)用超聲刀離斷胰腺，胰頭次全切除者可應(yīng)用切割閉合器離斷近十二指腸側(cè)胰腺鉤突（圖8，見(jiàn)插頁(yè)）。遠(yuǎn)端胰腺進(jìn)行胰腸吻合或胰胃吻合術(shù)[10-11]。

圖8 腹腔鏡保留十二指腸胰頭次全切除術(shù)（P：切割閉合器離斷后殘余鉤突；GDA：胃十二指腸動(dòng)脈）

圖9 腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)（箭頭示結(jié)扎的近端主胰管）

與PD比較，DPPHR術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量高。DPPHR術(shù)后主要并發(fā)癥包括創(chuàng)面出血、胰瘺、膽瘺、十二指腸瘺、胃潴留等。Beger等[24]回顧性分析1998-2012年DPPHR 382例病例，總并發(fā)癥發(fā)生率34.5%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率8.3%，胰瘺率16.5%，術(shù)后平均住院時(shí)間 21.9（9～30）d，病死率 0.52%。遠(yuǎn)期內(nèi)、外分泌功能無(wú)影響。再次手術(shù)率1.8%。筆者實(shí)施LDPPHR5例，術(shù)后并發(fā)生化瘺3例，經(jīng)引流沖洗治愈，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生[10]。

5 LTP

傳統(tǒng)意義上的全胰切除術(shù)包括十二指腸切除術(shù)，其適應(yīng)證主要包括：多發(fā)胰腺癌、彌漫性IPMN、多灶性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、家族性胰腺癌癌前病變，慢性胰腺炎內(nèi)、外科（內(nèi)引流）治療手段無(wú)效[26-28]。近幾年，為提高患者的生存質(zhì)量，在確保腫瘤根治的基礎(chǔ)上，對(duì)胰腺良性、交界性或低度惡性的胰腺病變?cè)絹?lái)越強(qiáng)調(diào)保留十二指腸和脾臟的全胰切除術(shù)。LTP文獻(xiàn)罕見(jiàn)報(bào)道，筆者近2年完成了LTP 6例，其中4例為保留十二指腸的LTP。術(shù)后病理：2例為IPMN伴癌變，2例為IPMN，2例為多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

圖10 腹腔鏡十二指腸全胰切除術(shù)（P：提起的胰腺頸部）

圖11 腹腔鏡十二指腸全胰切除術(shù)（P：胰腺；RRHA：起源于SMA的異位右肝動(dòng)脈）

LTP操作步驟：參照LPD和LDP。有時(shí)為便于操作，胰腺頸部可應(yīng)用切割閉合器離斷，分別切除胰十二指腸和胰體尾（圖10、11，見(jiàn)插頁(yè)）。保留十二指腸的LTP：自鉤突下緣、胰腺上緣、胰頸后方與十二指腸系膜有明顯界限處開(kāi)始游離切除，注意保護(hù)十二指腸系膜及前、后動(dòng)脈弓。切除膽總管腹側(cè)的胰腺組織，后方可保留0.5～1.0cm厚的胰腺組織，以避免損傷十二指腸、壺腹及乳頭血供。胰管近端雙重血管夾夾閉后切除標(biāo)本[9]。

LTP術(shù)中應(yīng)預(yù)防膽管損傷、十二指腸缺血壞死。術(shù)后因胰腺組織殘余可引起生化瘺，長(zhǎng)期處理好胰腺內(nèi)、外分泌功能的替代治療。長(zhǎng)效胰島素、持續(xù)胰島素皮下注射、自體胰島移植有助于控制血糖；低脂飲食、大劑量胰酶補(bǔ)充有助于預(yù)防因胰酶的缺失并發(fā)腹瀉、脂肪泄繼而營(yíng)養(yǎng)缺乏。TP術(shù)后2.4~29.3年肝脂肪變性發(fā)生率37.2%（16/43），與剩余胰腺功能、女性、術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)、高劑量胰酶補(bǔ)充等有關(guān)[26-27]。

總之，LDP已是常規(guī)術(shù)式，LPD雖然操作復(fù)雜，技術(shù)難度要求高，但由于臨床病例數(shù)多，堅(jiān)信更多的胰腺外科中心逐步將其發(fā)展為常規(guī)術(shù)式。隨著LPD和LDP的普及，以及對(duì)保留臟器的胰腺微創(chuàng)外科手術(shù)理念的重視，LCP、LDPPHR、保留十二指腸的LTP也將逐步得到臨床推廣，從而提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

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洪德飛，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，浙江省普通外科學(xué)重點(diǎn)支撐學(xué)科帶頭人，上海吳孟超腫瘤醫(yī)學(xué)中心胰腺首席專(zhuān)家，美國(guó)外科學(xué)院院士（FACS）。中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)數(shù)字臨床外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員和普通外科專(zhuān)業(yè)常務(wù)委員、胰腺疾病專(zhuān)委會(huì)委員、胰腺微創(chuàng)學(xué)組組長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)學(xué)促進(jìn)會(huì)胰腺疾病分會(huì)副主任委員。出版專(zhuān)著2部，參編專(zhuān)著2部。以第一作者或通信作者發(fā)表論文100余篇，承擔(dān)國(guó)家級(jí)、省部級(jí)科研項(xiàng)目8項(xiàng)。

國(guó)際上首創(chuàng)了PALPP技術(shù)治療代替ALPPS余肝體積不足的巨大或多發(fā)肝癌，研究成果發(fā)表在被譽(yù)為外科圣經(jīng)的《Ann Surg》以及國(guó)內(nèi)著名期刊，國(guó)際上首創(chuàng)了洪氏一針?lè)ㄒ裙芸漳c吻合術(shù)，破解了LPD胰消化道重建難題，目前已應(yīng)用350余例，胰瘺率5%；創(chuàng)建了洪氏四步法腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。已完成腹腔鏡肝切除術(shù)250余例，完成腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）200余例、達(dá)芬奇機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)（RPD）43例和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)150余例，腹腔鏡巨脾切除賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)600余例，開(kāi)展病例數(shù)和臨床療效居國(guó)際先進(jìn)水平。

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2017-2369

310016 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普外科

洪德飛，E-mail：hongdefi@163.com

2017-10-09）

馬雯娜）