腰椎間盤突出組織自發性吸收1例報告

林士明 陳亦鵬 潘浩 胡慶豐

●病例報告

腰椎間盤突出組織自發性吸收1例報告

林士明 陳亦鵬 潘浩 胡慶豐

患者男，59歲。因“腰腿部疼痛麻木，活動不適11個月”于2016年3月13日來本院門診就診。自訴無明顯外傷史，腰腿疼痛麻木劇烈，需扶拐行走，無排尿困難。查體：脊椎正直，腰椎生理曲度存在。L4~5椎旁壓痛（+），叩擊痛（+），伴有左下肢放射痛，直腿抬高試驗：左約 60°，加強（+），右約70°，加強（-），左側膝腱反射減弱，跟腱反射正常，左踇背肌肌力明顯減弱，左背外側皮膚及小腿外側針刺感覺較對側減弱。Babinski征陰性，踝陣攣，髕陣攣未引出，鞍區感覺正常。影像學檢查：腰椎MRI顯示L4~5椎間盤脫出（圖1a）；T2加權像顯示L4~5椎間盤向左后上方脫出，硬膜囊及馬尾神經受壓，同水平椎管明顯狹窄（圖1b）；MRI橫斷位示L4~5平面可見一大塊椎間盤髓核組織脫出，壓迫脊髓及左側神經根（圖1c）。因患者拒絕手術治療，門診予強筋壯骨祛風合劑保守治療，并囑其臥床休息1周。2周后復查患者腰腿疼痛麻木較前好轉，繼續予以強筋壯骨祛風合劑保守治療5周。5周后患者癥狀明顯緩解，查體：脊椎正直，腰椎生理曲度存在。L4~5椎旁壓痛（-），叩擊痛（±），直腿抬高試驗：左約 65°，加強（+），右約 75°，加強（-），繼續予以強筋壯骨祛風合劑保守治療。

2017年4月12日，患者又因“腰背部酸痛伴雙下肢酸脹不適半月余”來門診就診。查體：脊椎正直，腰椎生理曲度存在。L4~5椎旁壓痛（-），叩擊痛（-），直腿抬高試驗：左約 80°，加強（-），右約 85°，加強（-），膝腱、跟腱反射正常，左踇背肌肌力稍減弱，雙側下肢皮膚感覺正常，神經系統檢查陰性。影像學檢查：MRI示矢狀位T1W1 L4~5椎間盤突出（圖 2a）；矢狀位T2加權像顯示L4~5椎間盤向后突出，后方黃韌帶增厚，相應平面椎管狹窄（圖2b）。橫斷位示L4~5平面突出髓核組織基本被吸收（圖2c）。

圖1 腰椎MRI示（a：矢狀位T1W1 L4~5椎間盤脫出；b：矢狀位T2加權像顯示L4~5椎間盤向左后上方脫出。硬膜囊及馬尾神經受壓，同水平椎管明顯狹窄；c：橫斷位示L4~5平面可見一大塊椎間盤髓核組織脫出，壓迫脊髓及左側神經根）

圖2 腰椎MRI顯示（a：矢狀位T1W1 L4~5椎間盤突出；b：矢狀位T2加權像顯示L4~5椎間盤向后突出，后方黃韌帶增厚，相應平面椎管狹窄；c：橫斷位示L4~5平面突出髓核組織基本被吸收）

討論腰椎間盤突出組織自發性吸收是指腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者未經手術治療、髓核化學溶解法、等離子射頻消融術[1]、激光椎間盤汽化等治療而發生的髓核突出組織自發縮小甚至消失的現象。對于腰椎間盤的大塊突出，尤其是突出物對硬膜囊的壓迫超過1/3、神經根有明顯擠壓、移位的患者，臨床上多采用手術治療[2]，使得醫師對LDH病程的自然轉歸缺乏了解機會。本文報告1例腰椎間盤突出組織自發性吸收患者，可以認為是LDH的一種自然轉歸，可為LDH自然史的研究和臨床治療策略的制定提供依據。

腰椎間盤突出組織自發性吸收有其一定的臨床特點：（1）與突出類型的關系，根據LDH的分型，游離型的發生自發性吸收的概率最大，脫出型次之[3]；（2）與時間的關系，突出組織通常可以在半年內發生自發性吸收[4]，但其時間跨度可以為2~12個月甚至更長[5]。

腰椎間盤突出組織自發性吸收的機制尚不明確，目前比較認同的機制有：（1）突出組織脫水與血腫消退[6]；（2）細胞自噬及凋亡[7-8]；（3）突出組織血管化[9]；（4）機體免疫作用[10]；（5）炎性細胞吞噬作用[11]；（6）基質金屬蛋白酶作用[12]；LDH屬祖國醫學“腰痛”范疇。祖國醫學認為LDH的主要病機為先天不足、肝腎虧虛、腎之精氣陰陽不足、風寒濕邪痹阻筋脈。LDH以肝腎虧虛、正氣不足為本，風寒濕邪痹阻和氣血凝滯為標。該病與“痰”“瘀”“濕”關系密切，臨床上多采用補氣固衛、活血化瘀、通絡化痰、利水消腫之法來促進突出椎間盤組織自發性吸收[13]。強筋壯骨祛風合劑是本院專治腰腿痛合劑，以黃芪補氣固衛、益水消腫為君藥，輔之當歸、懷牛膝、巴戟天補腎益精為臣藥，此乃“善補陽者，必于陰中求陽”，同時配以穿山甲、防風、蜈蚣、全蝎，搜風活血通絡，共為佐藥，達到補中寓通，補而不滯的目的。具有補腎壯骨、補氣益衛、活血通絡之功效。現代藥理表明，黃芪可使腰椎間盤突出組織中的B、T淋巴細胞活性上調并趨附在突出的髓核組織上[14]、益水消腫藥有類似甘露醇等效果而減少組織水腫[15]、活血化瘀藥能促進新生微血管長入[16]而促進突出組織自發性吸收。本例患者經強筋壯骨祛風合劑治療后發生突出組織自發性吸收也進一步證實上述觀點。

從目前的臨床報道與研究結果看，腰椎間盤突出組織自發性吸收現象是的確存在的。提示針對LDH的患者，即使影像學上顯示有大塊髓核組織突出，甚或伴有硬脊膜及神經根受壓，在LDH患者臨床癥狀不明顯或由于身體內科情況不佳難以耐受手術，進行至少3~4個月的保守治療也是一種治療的選擇。從本例患者的就診過程來看，患者年事已高，腰椎存在退行性病變，椎間不穩、椎間隙高度降低、后縱韌帶松弛，脫出的髓核組織突破后縱韌帶進入椎管，這也符合了上文講到的易發生自發性吸收的條件。中醫藥擁有著全身調節的獨特優勢，運用補氣固衛、活血化瘀、通絡化痰、利水消腫等方法對自發性吸收相關機制及因子進行調節，可促進其自發性吸收，從而可制定對LDH更具針對性、靶向性的中醫藥臨床保守治療方案。

[1]王飛,王丹,王秋彬.低溫等離子髓核消融術治療腰椎間盤突出癥的臨床效果[J].浙江醫學,2017,39(12):1011-1013.

[2]Lurie J D,Moses R A,Tosteson A N,et al.Magnetic resonance imaging predictors of surgical outcome in patients with lumbar intervertebral disc herniation[J].Spine(Phila Pa 1976),2013,38(14):1216-1225.doi:10.1097/BRS.0b013e31828ce 66d.

[3]Takada E,Takahashi M,Shimada K.Naturalhistory of lumbar disc hernia with radicular leg pain:SpontaneousMRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2001,9(1):1-7.doi:10.5505/tjtes.2015.06013.

[4]Haro H.Translational research of herniated discs:current status of diagnosis and treatment[J].J Orthop Sci,2014,19(4):515-520.doi:10.1007/s00776-014-0571-x.

[5]Macki M,Hernandez-Hermann M,Bydon M,et al.Spontaneous regression of sequestrated lumbar disc herniations:Literature review[J].Clin Neurol Neurosurg,2014,120:136-141.doi:10.1016/j.clineuro.2014.02.013.

[6]冉博,張永剛.腰椎間盤突出后重吸收的研究現狀及進展[J].檢驗醫學與臨床,2016,13(5):706-708.doi:10.3969/j.issn.1672-9455.2016.05.054.

[7]Wang XH,Lei Z,Hong X,et al.Resveratrolattenuated TNF-alpha-induced MMP-3 expression in human nucleus pulposus cells by activating autophagy via AMPK/SIRT1 signaling pathway[J].Exp Biol Med(Maywood),2016,241(8):848-853.doi:10.1177/1535370216637 940.

[8]陳江偉.自噬在椎間盤退變中的作用及機制研究[D].上海:上海交通大學,2014.

[9]李曉春,姜宏,劉錦濤,等.血管內皮生長因子在突出椎間盤重吸收中的表達及其意義[J].頸腰痛雜志,2011,32(2):88-91.doi:10.3969/j.issn.1005-7234.2011.02.002.

[10]張建偉,唐振宇.腰椎間盤突出癥中自身免疫異常的實驗研究[J].臨床骨科雜志,2011,14(6):709-711.doi:10.3969/j.issn.1008-0287.2011.06.049.

[11]Tsuru M,Nagata K,Ueno T,et al.Electron microscopic observation of established chondrocytes derived from human intervertebral disc hernia(KTN-1)and role of macrophages in spontaneous regression of degenerated tissues[J].Spine J,2001,1(6):422-431.

[12]覃金定,蔣堯傳,肖榮馳.基質金屬蛋白酶參與椎間盤突出組織再吸收的研究進展[J].動物醫學進展,2015,36(1):87-91.

[13]裴冬陽,饒耀劍.腰椎間盤突出后重吸收現象的中醫藥治療[J].風濕病與關節炎,2016,5(1):75-77.doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.021.

[14]姜宏,劉錦濤,惠礽華,等.黃芪對破裂型椎間盤突出重吸收動物模型的影響[J].中國骨傷,2009,22(3):205-207.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2009.03.017.

[15]林士明,唐成坤,潘浩.腰椎間盤突出組織再吸收機制的研究進展[J].中醫正骨,2017,29(4):34-38.doi:10.3969/j.issn.1001-6015.2017.04.007.

[16]錢永剛,侯萍.自擬通絡活血湯治療急性腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].風濕病與關節炎,2013,2(6):28-30.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2017-1280

浙江省中醫藥管理局（2015ZA157）；浙江省杭州市科技局計劃項目（20150733Q60）

310007 杭州，浙江中醫藥大學附屬廣興醫院骨科

胡慶豐，E-mail：huqingfeng 258@163.com

2017-06-03）

陳麗）